袁戈恒北大醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變的診斷

袁戈恒
北大醫(yī)院內(nèi)分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.007

袁戈恒 博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會青年委員、糖尿病神經(jīng)病變學(xué)組委員，北京糖尿病協(xié)會青年委員、學(xué)術(shù)秘書，北京醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷協(xié)會青年委員；中華糖尿病雜志通訊編委。

糖尿病神經(jīng)病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷；糖尿病周圍神經(jīng)病變更為常見（DPN），是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙（感覺和運(yùn)動）相關(guān)的癥狀和（或）體征。糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）是具有代表性的糖尿病神經(jīng)病變。無癥狀和體征的糖尿病神經(jīng)病變，主要依靠神經(jīng)電生理檢查方可診斷。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測方法，其患病率在10%～96%。ADA指南建議通常1型糖尿病5年后而新診斷2型糖尿病就需要進(jìn)行神經(jīng)病變篩查。

分型

DPN可根據(jù)受損的部位及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，常用的分型如下。

1.遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）

DPN最為常見類型。最初趾尖麻木，疼痛開始，范圍逐漸增大，發(fā)展至膝時，手部開始出現(xiàn)癥狀。典型“襪套”和“手套”征。

2.近端運(yùn)動神經(jīng)病變

一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛為多見，可與雙側(cè)遠(yuǎn)端運(yùn)動神經(jīng)同時受累，伴迅速進(jìn)展的肌無力和肌萎縮。肌肉最常受到累及的類型。

3.局灶性單神經(jīng)病變（或稱為單神經(jīng)病變）：

可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)，老年患者多見。顱神經(jīng)損傷以動眼神經(jīng)最常見，其次為面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽神經(jīng)。

4.非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對稱性多神經(jīng)病變）。

5.多發(fā)神經(jīng)根病變

最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀。

6.自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。

DSPN典型癥狀

1.正性癥狀

疼痛（痛覺過敏，深刺/針刺/燒灼痛）

2.負(fù)性癥狀

麻木乏力，感覺減退。

DSPN診斷

1.2013版CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷 明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變，臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常；臨床診斷為DPN。

（2）排除診斷 需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。

（3）臨床診斷 主要根據(jù)臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問時，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查等。

（4）診斷分層 確診：有糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常；臨床診斷：有糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽性；疑似：有糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性；亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。

2.2009多倫多DPN診斷共識

首先糖尿病患者+排除診斷（營養(yǎng)不良，骨科，神經(jīng)內(nèi)科和腎科疾患）

（1）可能診斷DPN 出現(xiàn)典型癥狀或體征（主要足踝膝下感覺減退，對稱或非對稱）。

（2）臨床診斷DPN 出現(xiàn)典型癥狀和體征，至少包括2項(xiàng)以上（典型癥狀，感覺減退體征和明確的踝反射減退或消失）。

（3）確診DPN 臨床診斷+神經(jīng)傳導(dǎo)速度減弱。

（4）亞臨床DPN 僅神經(jīng)傳導(dǎo)速度減弱。

糖尿病性自主神經(jīng)病變

1.心血管自主神經(jīng)病變

表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟?；蜮?。目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3min后測血壓）、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。

2.消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變

表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。檢查項(xiàng)目可選用胃電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）及直腸局部末梢神經(jīng)病變的電生理檢查。

3.泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變

臨床出現(xiàn)排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查可以確定糖尿病尿道神經(jīng)功能。

4.其他自主神經(jīng)病變

如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等。

綜上，提高對糖尿病神經(jīng)病變的認(rèn)識，特別是最常見的DSPN的早期診斷和積極治療，對于減少截肢風(fēng)險(xiǎn)和提高患者生活質(zhì)量十分重要。臨床診斷只需通過詢問和簡單查體即可獲得，無需進(jìn)行復(fù)雜電生理學(xué)檢查，特別適合基層醫(yī)生。診斷中注意除外其他造成神經(jīng)病變的可能。

Diagnosis of Diabetic Neuropathy