劉　麗

反饋系統(tǒng)在護(hù)生胸外心臟按壓質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果

劉麗①

目的：應(yīng)用反饋系統(tǒng)對(duì)護(hù)生胸外心臟按壓的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，為提高教學(xué)實(shí)訓(xùn)提供依據(jù)。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法選取護(hù)生80人并對(duì)其進(jìn)行CPR的理論及操作實(shí)訓(xùn)，依據(jù)《2010年心肺復(fù)蘇指南》，重點(diǎn)講授關(guān)于環(huán)節(jié)質(zhì)量的重點(diǎn)、難點(diǎn)，應(yīng)用高級(jí)心肺復(fù)蘇模擬人進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，考核胸外心臟按壓效果。結(jié)果：80名護(hù)生中按壓頻率≥100次/min的占65.00%，按壓深度＞5 cm的占21.84%，定位正確率為91.51%，按壓放松時(shí)胸壁充分回彈率為96.60%，各指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的按壓占30.88%。結(jié)論：重視環(huán)節(jié)質(zhì)量的培訓(xùn)，能有效提高護(hù)生的胸外心臟按壓質(zhì)量。

胸外心臟按壓； 反饋系統(tǒng)； 環(huán)節(jié)質(zhì)量

First author's address：Shanxi Workers Medical College，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.038

胸外心臟按壓是心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）的重要組成部分。有效的心肺復(fù)蘇，不但可以維持無(wú)心搏患者心臟及大腦的血供與氧供，而且還能夠延長(zhǎng)心室顫動(dòng)的時(shí)間，為成功除顫創(chuàng)造條件。因此，CPR不但是臨床各科室醫(yī)務(wù)人員的必修內(nèi)容，也是教學(xué)實(shí)踐中的重點(diǎn)實(shí)訓(xùn)考核項(xiàng)目之一。2010年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)頒布的《201O美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南》（簡(jiǎn)稱《2010年心肺復(fù)蘇指南》）著重強(qiáng)調(diào)了實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇的必要性與重要性，對(duì)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持的要求是完成高質(zhì)量CPR，應(yīng)該從技術(shù)環(huán)節(jié)、方法上更注重確保CPR的高質(zhì)量［1］。本實(shí)訓(xùn)利用高級(jí)心肺復(fù)蘇模擬人、計(jì)算機(jī)技能報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)護(hù)生CPR中的胸外心臟按壓環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，為規(guī)范實(shí)訓(xùn)提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法選取護(hù)生80人，其中男9人，平均年齡（20.50±0.50）歲，平均身高（174.00±1.00）cm，平均體重（63.50±1.50）kg；女71人，平均年齡（21.67±1.48）歲，平均身高（160.46±2.82）cm，平均體重（51.58±2.83）kg。

1.2方法 被選取的護(hù)生接受為期12學(xué)時(shí)的《2010心肺復(fù)蘇指南》科目實(shí)訓(xùn)。第1天4學(xué)時(shí)的多媒體理論講解并觀看視頻，包括講解CPR的起源、發(fā)展簡(jiǎn)史以及發(fā)生機(jī)制的心泵學(xué)說(shuō)、胸泵學(xué)說(shuō)、左室被動(dòng)管道學(xué)說(shuō)等，在觀看視頻時(shí)會(huì)將CPR中需要注意的重點(diǎn)、要點(diǎn)向護(hù)生強(qiáng)調(diào)；第2～4天每天2學(xué)時(shí)的操作實(shí)訓(xùn)練習(xí)，在操作練習(xí)中會(huì)重點(diǎn)查看護(hù)生對(duì)胸外心臟按壓的重點(diǎn)、要點(diǎn)的掌握程度；第5天應(yīng)用高級(jí)心肺復(fù)蘇模擬人進(jìn)行2學(xué)時(shí)的徒手心肺復(fù)蘇考核。在考核中每位護(hù)生均應(yīng)按照《2010心肺復(fù)蘇指南》行胸外心臟按壓2 min［2］。計(jì)算機(jī)技能報(bào)告系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)采集胸外心臟按壓相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) 在考核中觀察、記錄每位護(hù)生的胸外心臟按壓質(zhì)量指標(biāo)，包括符合標(biāo)準(zhǔn)的按壓頻率、沒(méi)有錯(cuò)誤的次數(shù)（按壓頻率≥100次/min、按壓深度≥5 cm、完全釋放）、足夠深度的次數(shù)、不正確手部位置次數(shù)、按壓胸壁完全回彈（完全釋放）等。

2　結(jié)果

2.1符合標(biāo)準(zhǔn)按壓頻率及按壓深度情況 80名護(hù)生胸外心臟按壓＜100次/min 28名，占35.00%；≥100次/min 52名，占65.00%。按壓按壓深度的正確率為21.84% （4239/19 408）。

2.2按壓定位情況 80名護(hù)生中42名按壓部位正確，占52.50%；10名完全錯(cuò)誤，占12.50%；其余28名按壓部位不準(zhǔn)確，占35.00%。不正確手部位置有l(wèi)648次，占8.49%（1648/19 408），其中以位置偏左、偏低為主，定位準(zhǔn)確率為91.51%，見(jiàn)表l。

表1　錯(cuò)誤胸外心臟按壓定位情況

2.3完全釋放及按壓沒(méi)有錯(cuò)誤情況 80名護(hù)生中按壓時(shí)完全釋放57人，占71.25%；不完全釋放23人，占28.75%；按壓時(shí)不完全釋放的次數(shù)為659次，占3.40%（659/19 408），即胸壁完全回彈占96.60%。按壓沒(méi)有錯(cuò)誤5991次，占30.88%（5991/19 408）。

3　討論

3.1反饋系統(tǒng)在胸外心臟按壓質(zhì)量評(píng)價(jià)中的重要性 心臟驟停是臨床常見(jiàn)的緊急、危險(xiǎn)情況，有研究顯示，目前心臟驟停的存活率仍然較低，旁觀者心肺復(fù)蘇的執(zhí)行率普遍偏低［3-7］。護(hù)士在觀察病情時(shí)，如果一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生心臟驟停，往往需要在第一時(shí)間內(nèi)獨(dú)立應(yīng)對(duì)，進(jìn)行搶救。傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式多采用理論講解、視頻及普通模型操作實(shí)訓(xùn)的方式。在講解過(guò)程中胸外心臟按壓的重點(diǎn)、要點(diǎn)都強(qiáng)調(diào)到了，但是護(hù)生在操作中各項(xiàng)指標(biāo)的有效率如何，缺乏有效的監(jiān)測(cè)手段，嚴(yán)重影響了心肺復(fù)蘇的成功率。比如張廣等［8］利用胸外按壓反饋監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)北京三甲醫(yī)院500名急診一線工作人員進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)95%的胸外按壓質(zhì)量不符合《2005心肺復(fù)蘇指南》的標(biāo)準(zhǔn)。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的核心思想，而有效的質(zhì)控信息反饋是保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和全面質(zhì)量提高的關(guān)鍵。本研究利用反饋監(jiān)測(cè)系統(tǒng)明顯提高了胸外心臟按壓的質(zhì)量。在反饋監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，應(yīng)用高級(jí)心肺復(fù)蘇模擬人對(duì)護(hù)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，并用計(jì)算機(jī)技能報(bào)告系統(tǒng)對(duì)胸外心臟按壓中符合標(biāo)準(zhǔn)的按壓頻率、足夠深度的次數(shù)（按壓深度）、正確手部位置次數(shù)（按壓定位）、完全釋放的次數(shù)（按壓胸壁完全回彈）、胸外心臟按壓沒(méi)有錯(cuò)誤情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠不斷反饋糾正錯(cuò)誤。通過(guò)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量，可以明顯提高護(hù)生胸外心臟按壓的質(zhì)量，考核結(jié)果顯示，按壓頻率≥100次/min人數(shù)占65.00%，按壓定位的準(zhǔn)確率91.51%，胸壁完全回彈96.60%，取得了較好的效果。

3.2反饋系統(tǒng)在胸外心臟按壓質(zhì)量評(píng)價(jià)中的效果分析

3.2.1按壓部位的準(zhǔn)確性 有研究發(fā)現(xiàn)，以前指南中關(guān)于胸外按壓的位置，強(qiáng)調(diào)的是胸骨柄中下1/3處（劍突上2 cm處）［9］。這種定位方式延長(zhǎng)了定位消耗時(shí)間，但不能提高定位的準(zhǔn)確率。本研究中，采用的是兩乳頭連線中點(diǎn)定位法，80名操作者，定位準(zhǔn)確率達(dá)到100%的只有42人（占52.50%），手部位置放置錯(cuò)誤的主要表現(xiàn)是放置位置偏低和偏左。據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，目前，有些人誤解了兩乳頭連線中點(diǎn)的定位法，常以左手手掌根中部的凹陷點(diǎn)蓋住右手示指后放下，指向遠(yuǎn)側(cè)乳頭的是中指。這種手法跟正確定位部位存在一橫指的差距，這就造成了按壓部位偏低。而按壓部位偏左可以通過(guò)將左手掌跟線稍靠近胸骨右緣，雙手重疊后雙肩移至胸骨正中的上方，掌跟重心會(huì)稍向胸骨左側(cè)回到胸骨中線；使用切跡上兩橫指定位時(shí)勿將左手大魚際重疊于右手食指上，這樣可以增加定位的準(zhǔn)確性。即從解剖學(xué)位置來(lái)說(shuō)，恰好是在平第3～5肋軟骨的胸骨體上［10］。

3.2.2按壓頻率、深度 在胸外心臟按壓操作的培訓(xùn)中，按壓深度不夠是本研究人群存在的最嚴(yán)重的問(wèn)題，是在培訓(xùn)中需要重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)。研究結(jié)果表明，按壓頻率會(huì)影響按壓整體質(zhì)量，按壓速度過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致過(guò)早疲勞，而疲勞容易導(dǎo)致按壓深度不夠、按壓定位準(zhǔn)確率降低、按壓頻率減慢及胸壁回彈不夠［11-12］。這就需要操作者在按壓過(guò)程中把握好其他的指標(biāo)與按壓深度之間的平衡。在操作過(guò)程中，需正確的操作方法，比如操作持雙臂伸直且與胸壁垂直，使用上半身及腰部力量盡力垂直下壓，集中按壓力量，加大按壓深度［13］。使用可視化按壓深度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，也有助于操作者對(duì)按壓力度與深度的把握［14］。在反饋系統(tǒng)的應(yīng)用過(guò)程中，當(dāng)連續(xù)按壓的深度不足時(shí)，要給予及時(shí)提醒，并在按壓姿勢(shì)、用力技巧等方面給予指導(dǎo)，如使用掌跟定位、雙臂伸直、雙肩在患者胸骨正上方、使用髖關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)等。同時(shí)依據(jù)計(jì)算機(jī)的反饋系統(tǒng)指導(dǎo)護(hù)生保持均勻的按壓速度，提高胸外心臟按壓質(zhì)量。

按壓頻率一直是心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓最受關(guān)注的指標(biāo)之一，經(jīng)過(guò)多年循證與實(shí)踐研究，較低按壓頻率和較長(zhǎng)按壓中斷明顯降低了患者自主循環(huán)恢復(fù)的概率［15］。胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果，本研究中按壓頻率至少100次/min、按壓深度至少5 cm、按壓后保證胸骨完全回彈，80名護(hù)生中沒(méi)有錯(cuò)誤的5991次，占30.88%（5991/19 408）。操作者按壓頻率過(guò)快，可能會(huì)導(dǎo)致按壓深度不足，降低了心肺復(fù)蘇的有效性。在進(jìn)行按壓訓(xùn)練前，通過(guò)感受節(jié)拍器頻率來(lái)加強(qiáng)操作者對(duì)頻率的把握度，將頻率控制在一個(gè)適當(dāng)范圍有利于保證足夠按壓深度［16］。

3.2.3按壓胸壁完全回彈 本研究顯示，80名護(hù)生中按壓后胸壁完全回彈57人，占71.25%；不完全釋放23人，占28.75%；按壓時(shí)不完全釋放659次，占3.40%（659/19 408），即胸壁完全回彈占96.60%。胸壁回彈不充分會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，血流急劇減少，從而降低冠狀動(dòng)脈的灌注、心臟指數(shù)、心肌血流及大腦的供血［17］。胸外心臟按壓質(zhì)量會(huì)隨著時(shí)間發(fā)展、操作者疲勞產(chǎn)生而逐漸下降［18］。大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，疲勞時(shí)間在2 min左右［19-20］。有關(guān)資料指出，2 min后操作者的疲勞程度會(huì)導(dǎo)致按壓質(zhì)量降低，要保證高品質(zhì)的胸外心臟按壓，需要多人參與，最多2 min必須換人［21］。

4　小結(jié)

使用反饋裝置可以提高CPR的培訓(xùn)質(zhì)量［22］。近幾年，國(guó)外一些科研機(jī)構(gòu)和醫(yī)療儀器公司已經(jīng)開展了心肺復(fù)蘇監(jiān)測(cè)反饋方面的研究，并進(jìn)行了相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā)，如心肺復(fù)蘇手套（CPRGlove）、心肺復(fù)蘇反饋工具（Q.CPR）、心肺復(fù)蘇計(jì)（CPRMeter）、自動(dòng)體外除顫儀（AED Plus）［23］。希望能將這些產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于教學(xué)，實(shí)現(xiàn)對(duì)按壓深度、按壓頻率、按壓胸壁回彈的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)反饋，形成一個(gè)循環(huán)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程，提高護(hù)生的CPR技能質(zhì)量，從而達(dá)到有效挽救生命的目的。

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Application Effect of Feedback System in the Quality Evaluation of Chest External Cardiac Compression by Nursing Students

/LIU Li.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：112-114

Objective：To evaluate the quality of chest external cardiac compression by nursing students through the feedback system and to provide basis for improving the teaching and training.Method：80 nursing students were randomly selected and assigned to take part in the CPR theory and operation training.According to the ‘Heart and Lung Recovery Guide of 2010'，the key and difficult points of the link quality were taught.Practical training was conducted by using advanced CPR simulation.The effect of chest external cardiac compression was assessed.Result：65.00% of the nursing students' pressing rates were equal to or more than 100 times per minute and 21.84% of the nursing students' compression depths were more than 5 cm.The accuracy rate of positioning was 91.51%，the fully rebound rate of the chest wall was 96.60%， the proportion of standard press was 30.88%.Conclusion：Paying attention to the training of the link quality can effectively improve the quality of the chest external cardiac compression by nursing students.

Chest external cardiac compression； Feedback system； Link quality

①山西職工醫(yī)學(xué)院 山西 太原 030001

劉麗

（2015-06-19） （本文編輯：王利）