田　華　康鳳英　葛珊珊

自我管理指導(dǎo)手冊在COPD患者無創(chuàng)呼吸機居家治療中的應(yīng)用研究*

田華①康鳳英②葛珊珊②

目的：建立自我管理指導(dǎo)手冊，規(guī)范COPD患者使用無創(chuàng)呼吸機居家治療的護理方案，提高自我管理能力及生活質(zhì)量。方法：收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機分為兩組，對照組僅給予常規(guī)健康宣教模式，試驗組在出院前給予相關(guān)知識、操作技能的培訓(xùn)，出院后應(yīng)用自我管理指導(dǎo)手冊的標(biāo)準(zhǔn)化宣教模式。兩組患者在試驗前后通過《呼吸機自我管理能力問卷》和《SGRQ生活質(zhì)量問卷》調(diào)查患者使用無創(chuàng)呼吸機的自我管理能力及生活質(zhì)量。結(jié)果：對照組及試驗組干預(yù)前自我管理行為問卷評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后6個月，兩組間自我管理行為問卷評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：無創(chuàng)呼吸機自我管理指導(dǎo)手冊及規(guī)范化居家治療護理方案的應(yīng)用，加強了患者的自我管理能力，提高了生活質(zhì)量。

COPD； 無創(chuàng)呼吸機； 居家治療； 自我管理

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.035

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其隨疾病發(fā)展而逐漸加重，最終進入失代償期。目前，臨床上常采用無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者，期待通過改善患者的通氣功能，達到糾正機體缺氧、二氧化碳潴留的狀況［1］。近年來，隨著家庭型無創(chuàng)呼吸機的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，許多患者選擇在家庭護理COPD患者，無創(chuàng)呼吸機使用的很多護理工作從醫(yī)院走向了家庭，正確自我管理可以有效地提高居家治療的安全性，減少急性加重住院的次數(shù)，對家庭及社會有很重要的意義?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月-2015年1月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科和老年病科收治的COPD患者共60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會制定的中、重度COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；COPD緩解期，病情相對穩(wěn)定，已在醫(yī)院接受過一段無創(chuàng)呼吸機治療，感覺舒適，無人機對抗，患者及家屬均要求出院繼續(xù)接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙、老年癡呆、認(rèn)知障礙者以及嚴(yán)重的急慢性疾病患者。隨機將患者分為對照組與試驗組各30例，在進行試驗前均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、文化狀況、職業(yè)、居住環(huán)境、醫(yī)療費用報銷方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

1.2方法 對照組僅給予常規(guī)健康宣教模式，試驗組給予標(biāo)準(zhǔn)化宣教模式。兩組患者在試驗前后通過《呼吸機自我管理能力問卷》和《SGRQ生活質(zhì)量問卷》調(diào)查患者使用無創(chuàng)呼吸機的自我管理能力及生活質(zhì)量的改善情況。

1.2.1設(shè)計COPD患者出院后的規(guī)范化護理方案 依據(jù)5W1H分析法及調(diào)查分析法建立方案，見圖1。

表1　兩組一般資料比較

續(xù)表1

圖1　規(guī)范化護理方案

1.2.2 對照組采取普通常規(guī)健康宣教 給予患者口頭告知儀器的使用及注意事項以及相關(guān)知識。

1.2.3試驗組患者及家屬由責(zé)任護士開出院前指導(dǎo) 對患者及家屬進行儀器操作和相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進行考核，使患者及家屬更了解無創(chuàng)呼吸機的性能以及常見問題的處理方法，從而提高居家使用的安全性。在患者出院時責(zé)任護士給予發(fā)放自行編寫的自我護理指導(dǎo)手冊，包括所使用呼吸機的使用說明書、操作流程表、并發(fā)癥的與預(yù)防及處理、相關(guān)注意事項等。

1.2.4患者出院后隨訪 呼吸機小組成員出院后利用每周一次的電話隨訪或每月一次的家庭隨訪與患者建立及時有效的護患溝通，了解患者的一般情況和病情變化，及時解決患者遇到的問題并進行相關(guān)的指導(dǎo)，出院后6個月通過家庭或電話進行數(shù)據(jù)的收集；偏遠(yuǎn)農(nóng)村的患者進行電話隨訪，收集SGRQ生活質(zhì)量問卷和自我管理能力問卷。

1.2.5自我指導(dǎo)手冊內(nèi)容 主要包括：（1）出院指導(dǎo)卡（包括無創(chuàng)呼吸機型號、必備配件物品清單、配件的數(shù)量種類、儀器的規(guī)范化使用及維護、指導(dǎo)小組及供應(yīng)商聯(lián)系方式）；（2）操作流程表（開機、上機、管路的連接、面罩的正確佩戴、濕滑液的傾倒等）；（3）帶機并發(fā)癥的預(yù)防及處理（包括胃腸道脹氣、壓迫性皮膚損傷、刺激性口角炎、口咽干燥、 排痰障礙等）；（4）使用無創(chuàng)呼吸機的注意事項（氣道濕滑、報警處理方法、管路、電源、氧氣、病情的觀察、面罩的選擇等）。

1.3調(diào)查問卷的形式 （1）基本資料調(diào)查表性別、年齡、文化狀況、職業(yè)、居住環(huán)境、醫(yī)療費用報銷方式。（2）對照組及試驗組分別在取得患者同意后填寫以下測量表：呼吸機自我管理問卷：根據(jù)潘歲月［2］設(shè)計的無創(chuàng)正壓通氣自我管理問卷的干預(yù)內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，外加5個條目， 14個條目中每項得分分為 4 個等級， 即：未做到=0分，有時做到=1分，大部分時間做到=2分，完全做到=3分。由于自我管理能力所包含的條目數(shù)不同，在評價時，為了項目之間存在可比性，采用 10 分制計分，在分析時進行換算，總自我管理行為為各項目的平均分。分?jǐn)?shù)越高提示患者的自我管理行為越好。問卷由患者完成，不能行動的患者由家屬詢問后完成，回答完后交給責(zé)任護士。（3）調(diào)查患者的生活質(zhì)量及康復(fù)狀態(tài)。SGRQ的計算方法采用加權(quán)平均方法，即每一個問題根據(jù)以往的調(diào)查研究、經(jīng)驗和統(tǒng)計學(xué)處理得出不同的權(quán)重（weights），對生活影響越嚴(yán)重，權(quán)重越高，分值越大，三個部分分別得出其分值，經(jīng)過處理得出最后分值，波動范圍是0～100。對生活完全沒有影響是0分。對生活極度影響是100分。根據(jù)研究認(rèn)為不論是單項還是總和得分分值波動4以上，均具有臨床意義。（4）觀察再住院率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，定性資料用率或構(gòu)成比表示，采用 χ2檢驗；兩組間干預(yù)前后的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組自我管理能力比較 試驗組自我管理能力干預(yù)前總分（20.87±6.19）分，干預(yù)后總分（30.80±8.74）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.169，P＜0.001），對照組自我管理能力干預(yù)前總分（18.93±6.89）分，干預(yù)后總分（23.70±6.33）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.221，P=0.003），兩組干預(yù)前總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.143，P=0.258），干預(yù)后總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.306，P=0.001），見表2。

表2　兩組自我管理能力比較（±s）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分

表2　兩組自我管理能力比較（±s）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分

組別時間面罩的正確佩戴管路的正確連接開機、關(guān)機的正確方法管路的消毒過濾網(wǎng)的更換氣道濕化試驗組（n=30）干預(yù)前1.50±0.781.87±0.681.67±0.661.47±0.681.53±0.681.27±0.64干預(yù)后2.17±1.05#2.23±0.86*#2.13±1.071.97±1.03#1.87±1.012.20±0.81*#對照組（n=30）干預(yù)前1.43±0.771.50±0.861.57±0.681.20±0.711.50±0.681.13±0.78干預(yù)后1.77±0.771.70±0.701.70±0.751.53±0.941.43±0.901.47±0.63#

2.2 兩組生活質(zhì)量和康復(fù)狀態(tài)及再住院率比較 兩組生活質(zhì)量問卷比較見表3。試驗組再住院率為6.7%（2/30），對照組為16.7% （5/30），兩組再住院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=0.647，P=0.421）。

表3　兩組SGRQ生活質(zhì)量問卷比較（±s）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分

表3　兩組SGRQ生活質(zhì)量問卷比較（±s）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分

*與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05；#與干預(yù)前比較，P＜0.05

組別時間癥狀活動影響總分試驗組（n=30）干預(yù)前86.83±5.9784.63±5.7686.57±6.8886.07±5.38干預(yù)后47.33±6.2*#44.63±5.13*#46.63±5.97*#46.07±4.11*#對照組（n=30）干預(yù)前83.77±6.3283.03±5.7485.47±7.9084.63±5.59干預(yù)后73.83±5.52#73.27±5.79#75.63±7.49#74.63±4.57#

3　討論

大量循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實，長期家庭機械通氣治療能明顯改善COPD患者肺功能的主觀癥狀，減少呼吸衰竭急性加重的次數(shù)，降低住院率和醫(yī)療費用［3-4］。而正確的自我管理可以有效提高居家治療的安全性，減少急性加重次數(shù)，對家庭和社會有著重要意義。

國際COPD教育和預(yù)防組織指出：通過教育與管理患者及家屬對COPD的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，可以更好的進行自我管理，加強預(yù)防措施，減少反復(fù)加重次數(shù)，維持病情穩(wěn)定，提高生命的質(zhì)量［5］。COPD患者在出院后能否得到連續(xù)、整體治療和護理，使患者的自我護理行為和生活質(zhì)量直接受到了影響［6］。

梁君等［7］的研究調(diào)查結(jié)果說明，長期家庭NPPV必須有相應(yīng)的延續(xù)護理或社區(qū)干預(yù)來支持，社區(qū)管理能夠彌補醫(yī)院教育的不足［8］，李瑩［9］認(rèn)為，開展家庭無創(chuàng)通氣，需要多方人士參與；而我國社區(qū)管理體系發(fā)展尚不成熟，所以對于在家中使用無創(chuàng)呼吸機家庭治療的COPD患者及家屬來說，需要一種系統(tǒng)的、規(guī)范的、整體的護理方案來對日常使用及維護進行指導(dǎo)。而通過有效的居家健康指導(dǎo)和針對性的護理干預(yù)，可提高患者的生存質(zhì)量［10］，加強了患者的自我管理能力，改善了患者整體的健康狀況。標(biāo)準(zhǔn)化的宣教方案不同于一般的健康宣教，它包括患者出院前相關(guān)知識及操作技術(shù)的培訓(xùn)、出院后自我管理指導(dǎo)手冊的應(yīng)用、以及電話及入戶隨訪。隨訪中與患者建立有效的溝通，可以及時幫助患者解決自我管理中遇到的問題，提高了患者使用呼吸機的依從性、遇到報警時的處理能力以及觀察病情的能力，從而提高呼吸機的實際使用效果及無創(chuàng)呼吸機的自我管理能了，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，COPD患者居家使用無創(chuàng)呼吸機的護理方案的規(guī)范和自我管理指導(dǎo)手冊的使用明顯提高了COPD患者居家自我管理能力，提高了家庭使用的安全性，將治療及護理從醫(yī)院延伸到家庭，幫助患者及家屬，掌握有效的自我管理的知識和技能，學(xué)會緊急情況的應(yīng)對方式，指導(dǎo)患者在社區(qū)和家庭中，制定科學(xué)、合理的自我康復(fù)的保健計劃，減少患者的自我護理障礙［11］。自我指導(dǎo)手冊的建立也可適用于臨床工作中，指導(dǎo)護士更規(guī)范的進行健康宣教，使COPD患者對無創(chuàng)呼吸機有早期的了解，更容易接受無創(chuàng)呼吸機，提高治療效果，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

本研究的自我管理指導(dǎo)手冊可能由于本人能力有限，內(nèi)容會有欠缺之處，希望在以后的工作和研究中更加完善手冊。

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The Application Study of Self-management Manual in Noninvasive Ventilator Therapy at Home for COPD Patients

/TIAN Hua，KANG Feng-ying，GE Shan-shan.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：102-105

Objective：To establish self management guidelines and specification of home nursing therapy for patients in COPD when using the noninvasive ventilator ，to improve ability patients' self management and life quality. Method：Sixty cases of standard patients for study were collected， and then they were divided into two groups. The control group was given routine health education mode while the testing group was given related knowledge and operation skill training before hospital discharge.After discharge of hospital，the standardization of self management guidelines was applied as a manual mission.The patients of two groups were tested by questionnaire of breathing self management ability and questionnaire of SGRQ life quality to test the self management and life quality after using noninvasive ventilator.Result：The difference of self management of control group and test group before intervention had no statistical significance （P＞0.05）.While after six mouths' intervention，the different self management questionnaire scores were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The self management guidelines of noninvasive ventilator and specification of home nursing therapy strengths patients' ability of self management and improve the quality life of patients.

COPO； Noninvasive ventilator； Home treatment； Self management

2014年度山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護理基金項目（YH1402）

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

康鳳英

（2015-04-01） （本文編輯：陳丹云）