黃志華　凌飛?！〈奘蓝鳌●R士輝　鄭書楷　李曉薇

保乳綜合治療并前哨淋巴結(jié)活檢治療早期乳腺癌

黃志華①凌飛海①崔世恩①馬士輝①鄭書楷①李曉薇①

目的：探討保乳綜合治療并前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy， SLNB）在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：臨床納入早期乳腺癌患者70例，患者均有保乳意愿，患者需在自愿的基礎(chǔ)上簽署SLNB手術(shù)治療同意書。患者在保乳手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行SLNB，根據(jù)術(shù)中前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymph node， SLN）快速冰凍病理切片檢查的結(jié)果，對(duì)于SLN陽性者（設(shè)定為對(duì)照組）進(jìn)行規(guī)范的腋窩淋巴結(jié)清掃（Axillary lymph node dissection， ALND），對(duì)于SLN陰性者（設(shè)定為試驗(yàn)組）不進(jìn)行進(jìn)一步腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果：試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腋窩引流時(shí)間分別為（75.51±6.65）min、（11.76±1.49）d、（3.92±0.61）d，對(duì)照組患者分別為（117.60±5.46）min、（15.69±1.33）d、（7.65±0.53）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SLN活檢成功率為100%，其中，SLN陽性25例，SLN陰性45例，檢測(cè)準(zhǔn)確率為100%，假陽性率為0。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行20～55個(gè)月的臨床隨訪，平均隨訪42個(gè)月。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3年生存率均為100%，無瘤生存率均為100%。結(jié)論：SLND為早期乳腺癌保乳手術(shù)方式的選擇提供了重要的臨床參考依據(jù)，前哨淋巴結(jié)活檢并保乳綜合治療是早期乳腺癌一種很好的治療手段，有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。

保乳； 前哨淋巴結(jié)活檢； 早期乳腺癌

First-author's address：The People's Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528403， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.011

目前，各類癌癥的發(fā)病率居高不下，乳腺癌是女性排行第一的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，特別是40歲到絕經(jīng)期前是乳腺癌的高發(fā)年齡［1］。對(duì)于早期乳腺癌患者，均建議進(jìn)行手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)包括患側(cè)乳房切除及腋窩淋巴結(jié)清掃（Axillary lymph node dissection， ALND）［3］，造成患者生理上的缺陷，同時(shí)給患者的心理造成嚴(yán)重的不良影響；而且ALND對(duì)患者的創(chuàng)傷加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量［4］。目前，乳腺癌保留乳房治療（Breast Conserving Treatment，BCT）已成為歐美國家及我國部分地區(qū)臨床早期乳腺癌的規(guī)范治療，多項(xiàng)研究認(rèn)為保留乳房治療與改良根治術(shù)具有相同的療效。前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymph node， SLN）屬于原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第1站區(qū)域淋巴結(jié)［5-6］。隨著臨床研究的深入，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）的安全性，SLNB可以提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性患者行SLNB替代腋窩淋巴清掃術(shù)局部復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率很低。為進(jìn)一步探討保乳綜合治療并前哨淋巴結(jié)活檢治療早期乳腺癌的臨床價(jià)值，筆者對(duì)本院70例早期乳腺癌患者進(jìn)行了臨床資料的回顧性分析，先報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入早期乳腺癌患者70例，均為本院2009年1月-2012年10月收住入院的乳腺癌病例?；颊呔鶠榕?，年齡36～71歲，平均年齡（47.3±10.3）歲；腫瘤大?。耗[瘤直徑＜2 cm 50例，腫瘤直徑＜3.5 cm 20例；術(shù)前行相關(guān)檢查確定為單病灶患者；腫瘤位置：左側(cè)乳房33例，右側(cè)乳房37例；外上象限50例，外下象限12例，內(nèi)上象限7例，內(nèi)下象限1例?；颊呷虢M前進(jìn)行體檢與超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大?；颊呔斜Ｈ橐庠?，患者需在自愿的基礎(chǔ)上簽署SLND手術(shù)治療同意書?；颊咝g(shù)前均未進(jìn)行放化療，未進(jìn)行任何腋窩手術(shù)。

1.2前哨淋巴結(jié)定位切除方法 患者取仰臥位，在成功進(jìn)行麻醉后，對(duì)術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，使用1%美藍(lán)分4點(diǎn)注射到乳暈以及腫瘤邊緣皮下層，然后輕輕按摩注射點(diǎn)10 min左右。于患者的胸大肌后緣腋窩下約三橫指沿皮紋進(jìn)行一小切口，然后使用電刀仔細(xì)進(jìn)行逐層切開，并尋找距離乳腺最近的藍(lán)染淋巴結(jié)，即SLN，完整對(duì)其進(jìn)行切除后送快速冰凍病理檢查。

1.3手術(shù)方式及分組 所有患者均進(jìn)行保乳治療，同時(shí)成功進(jìn)行SLNB。其中，SLN陽性25例，進(jìn)行規(guī)范ALND（對(duì)照組），SLN陰性45例。

1.4術(shù)后綜合治療 所有患者術(shù)后均給予放射治療，采用全乳和追加瘤床野照射方法，淋巴結(jié)清掃陽性患者加用腋窩部照射。56例雌激素受體（estrogen receptor， ER）陽性者給予內(nèi)分泌治療，高危險(xiǎn)患者按治療指南接受化療，F(xiàn)ISH基因擴(kuò)增患者均接受赫賽汀靶向治療。

1.5觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腋窩引流時(shí)間，患肢水腫與功能恢復(fù)等情況。術(shù)后囑咐患者每3個(gè)月來院進(jìn)行復(fù)診，進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查（彩超、CT、MR等）等觀察患者有無出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及放化療等不良反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的處理以及分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較 70例患者均成功進(jìn)行SLN活檢，成功率為100%。術(shù)中共檢出SLN 103個(gè)，每例患者1～3個(gè)，平均（1.3±0.6）個(gè)。其中，SLN陽性患者25例，SLN陰性患者45例。25例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)ALND治療的患者共檢出腋窩淋巴結(jié)（ALN）389枚，平均15.56枚/例，有癌轉(zhuǎn)移10枚。患者術(shù)后前哨淋巴結(jié)石蠟病理報(bào)告與術(shù)中冰凍病理結(jié)果均相符合，準(zhǔn)確率達(dá)到100%，假陽性率為0，假陰性率為0。

2.2兩組患者術(shù)后一般情況比較 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腋窩引流時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后一般情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)后一般情況比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）腋窩引流時(shí)間（d）對(duì)照組（n=25）117.60±5.4615.69±1.337.65±0.53試驗(yàn)組（n=45）75.51±6.6511.76±1.493.92±0.61 t值26.9710.9725.65 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 試驗(yàn)組麻木、患肢水腫、感覺減退與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較　　　　例（%）

2.4兩組患者術(shù)后隨訪情況分析 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行20～55個(gè)月的臨床隨訪，平均隨訪42個(gè)月?；颊呔鶡o死亡，亦無腫瘤局部復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后3年生存率均為100%，無瘤生存率均為100%。

3　討論

隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性研究的不斷深入，乳腺癌手術(shù)亦經(jīng)過了Halsted根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)以及保留乳房等術(shù)式的多個(gè)發(fā)展［7］。以前無論哪種手術(shù)方案，均強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程中進(jìn)行ALN的廓清，認(rèn)為其能夠有助于臨床對(duì)患者疾病預(yù)后的判斷以及術(shù)后輔助治療的選擇［8］。但是，隨著臨床實(shí)踐的深入，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行ALND后，患者術(shù)后會(huì)發(fā)生較多的并發(fā)癥。常見的術(shù)后并發(fā)癥包括上肢水腫、麻木、疼痛、感覺減退以及活動(dòng)受限等［9］。此外，對(duì)于ALND是否能夠有效延長乳腺癌患者的生存期，仍存在較大的爭議。研究顯示，早期乳腺癌患者多無ALN的轉(zhuǎn)移，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者ALN轉(zhuǎn)移率約30%。早期無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者進(jìn)行ALND手術(shù)對(duì)于患者的生存獲益意義不大［10］。前哨淋巴結(jié)切除術(shù)在技術(shù)上為早期乳腺癌患者保留腋窩組織，提高生存質(zhì)量，同時(shí)保證生存率提供了可能，本研究結(jié)果也表明前哨淋巴結(jié)切除術(shù)各種并發(fā)癥發(fā)生率均少于ALND，安全性較高，能夠提高患者的生存質(zhì)量，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，有良好的發(fā)展前景。以前很多早期乳腺癌患者存在過度進(jìn)行ALND，從而使得患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量。因此，對(duì)早期乳腺癌患者進(jìn)行科學(xué)、合理的治療，就顯得格外重要。

目前研究認(rèn)為，SLN屬于乳腺癌淋巴引流區(qū)域發(fā)生轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。SLNB可以較為準(zhǔn)確的反映出ALN的組織學(xué)狀態(tài)［11］。如果SLN沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則說明引流區(qū)域的其他淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移可能性極少。目前，臨床上很多學(xué)者主張SLN檢查陰性的患者可以進(jìn)行SLNB替代ALND。有研究顯示，100例SLN陰性患者進(jìn)行SLNB，術(shù)后2年僅有1例患者出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)［12］。還有研究顯示，47例SLN陰性患者進(jìn)行SLNB，術(shù)后8個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)ALN的復(fù)發(fā)［13-14］。目前，臨床上用于定位SLN的方法較多，常見的有藍(lán)染料法、放射性核素法、藍(lán)染料聯(lián)合放射性核素法。其中，藍(lán)染料聯(lián)合放射性核素法的檢查準(zhǔn)確率最高，被認(rèn)為屬于最佳的技術(shù)手段。但是，藍(lán)染料聯(lián)合放射性核素法亦存在一定的不足。主要在于其檢測(cè)方法較為復(fù)雜，且對(duì)設(shè)備的要求較高，因此不利于在基層醫(yī)院開展工作［15-16］。目前，藍(lán)染料法是臨床上使用最常用的檢測(cè)方法，其主要使用美藍(lán)作為示蹤劑，檢測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上。本研究中，筆者采用美藍(lán)作為示蹤劑對(duì)SLN進(jìn)行定位，對(duì)70例早期乳腺癌患者進(jìn)行了SLNB。結(jié)果顯示，檢出率為100%，假陽性率為0，假陰性率為0。試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及腋窩引流時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；此外，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況，兩組亦有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明試驗(yàn)組患者手術(shù)過程中受到的創(chuàng)傷較小，術(shù)后生活質(zhì)量高。經(jīng)過20～55個(gè)月的臨床隨訪，本組中均未發(fā)生死亡病例。此外，兩組患者術(shù)后3年生存率為100%，無瘤生存率均為100%。同時(shí)乳腺癌保乳術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯：（1）獲得與乳腺癌根治術(shù)相同的存活率；（2）保留的乳房具有一定美容效果，提高生存質(zhì)量；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)率與乳房切除手術(shù)相試近。乳腺癌保乳術(shù)與SLNB聯(lián)合應(yīng)用將進(jìn)一步改善腋窩的美容效果，提高患者的生存質(zhì)量。目前早期乳腺癌的臨床治療有望進(jìn)入個(gè)體化治療的時(shí)代。綜上所述，對(duì)早期乳腺癌患者進(jìn)行保乳手術(shù)同時(shí)進(jìn)行SLNB，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定是否行ALND，操作簡便，結(jié)果可靠。SLND為早期乳腺癌保乳手術(shù)方式的選擇提供了重要的臨床參考依據(jù)，前哨淋巴結(jié)活檢并保乳綜合治療是早期乳腺癌一種很好的治療手段，有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。但術(shù)前需向患者解析清楚術(shù)中冰凍病理存在一定的假陽性及假陰性，若出現(xiàn)假陰性，再次也可行ALND。

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Breast Conserving Therapy and Sentinel Lymph Node Biopsy in the Treatment of Early Breast Cancer

/HUANG Zhi-hua， LING Fei-hai， CUI Shi-en， etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：035-037

Objective： To investigate the value of breast conserving therapy and sentinel lymph node biopsy （Sentinel lymph node biopsy， SLNB） in the treatment of early breast cancer. Method： 70 patients with early breast cancer were selected in our hospital， all of them had SLNB during breast cancer surgery， according to intraoperative sentinel lymph node （Sentinel lymph node， SLN） rapid frozen section examination results， for SLN positive patients received breast conserving surgery modified radical mastectomy with standard axillary lymph node dissection （Axillary lymph node dissection， ALND）， for SLN negative， then breast conserving combined with simplified ALND （only resection of pectoralis minor lateral group， Level Ⅰ）. Result： The simplify operation time， the patients hospitalization time， axillary drainage time was （75.51±6.65）min， （11.76±1.49）d， （3.92±0.61）d， the standard group was （117.60±5.46）min， （15.69±1.33）d，（7.65±0.53）d，the index had significant difference （P＜0.05）. The success rate of SLN biopsy was 100%. Among them， 25 cases were SLN positive， 45 SLN negative patients， the detection accuracy rate was 100%， false positive rate was 0. Postoperative clinical follow-up was 20-55 months for the patients with a mean follow-up of 42 months. The overall survival rate of the two groups after 3 year was both 100%， disease free survival rate was 100%. Conclusion： SLNB provides an important choice for the surgical treatment choices for early breast cancer.

Breast conserving； Sentinel lymph node biopsy； Early breast cancer

①廣東省中山市人民醫(yī)院 廣東 中山 528403

黃志華

（2015-01-09）（本文編輯：王宇）