孫寶賓，郭宗科，顧建森，馮立人，陶　鋒，王孟冬，朱　新

鼻內鏡下闊筋膜修補鼻中隔大穿孔及失敗原因分析

孫寶賓1，郭宗科2，顧建森1，馮立人1，陶鋒1，王孟冬1，朱新1

（東南大學附屬中大醫(yī)院1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.整形外科，江蘇南京210009）

目的總結鼻內鏡下運用闊筋膜修補鼻中隔大穿孔的經(jīng)驗，分析修補失敗的原因。方法回顧性地分析了21例在鼻內鏡下用闊筋膜修補鼻中隔大穿孔患者的臨床資料。鼻內鏡下經(jīng)鼻中隔進路，分離雙側鼻中隔、鼻腔底黏軟骨膜和骨膜，然后植入闊筋膜，并制作一個蒂在一側鼻中隔后上方的黏膜瓣（黏軟骨膜和黏骨膜瓣），將該瓣向前上方轉位覆蓋穿孔區(qū)域的闊筋膜。術后鼻腔充分保濕，觀察臨床療效，并分析手術失敗的可能原因。結果隨訪6個月～8年，15例鼻中隔穿孔修復成功，6例失敗。失敗者中1例為穿孔部分封閉，3例為筋膜未成活，2例為6個月后再次穿孔。結論鼻內鏡下運用闊筋膜修補鼻中隔大穿孔是一種較好的方法，具有移植物成活能力強、操作術野清晰的優(yōu)點，但操作空間小，技巧相對復雜，需要慎重地選擇患者，術中注意操作細節(jié)，術后鼻腔需要良好的護理，才能提高成功率。

鼻中隔穿孔；闊筋膜；鼻內鏡；修補術

收稿日期：2015-05-27

鼻中隔穿孔修補的目的是通過恢復正常的鼻腔結構和功能來消除患者的癥狀，可通過鼻內進路和鼻外進路進行［1-5］。用于鼻中隔穿孔修補的材料有多種，自體材料如鼻腔內各種形式的黏膜瓣、游離的筋膜、自體骨膜、骨或軟骨等，異體材料如異體骨或皮膚、覆膜鈦網(wǎng)等［1-3，5-9］。

盡管修補穿孔的方法眾多，但沒有一個被公認的方法，鼻中隔大穿孔修補手術的失敗率仍然較高，是臨床上的一個難點，令耳鼻咽喉科醫(yī)生感到棘手［3，10］。1998年1月-2012年10月本研究在鼻內鏡下用闊筋膜修補鼻中隔大穿孔21例，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

21例中，男14例，女7例，年齡16～65歲，平均40.2歲。病程0.5～25.0年。因鼻中隔黏膜下切除術后穿孔11例，液氮冷凍、燒灼和微波治療鼻出血穿孔5例，不明原因的穿孔5例。穿孔部位：鼻中隔前部10例，中部8例，中后部3例。主要癥狀為：經(jīng)常性頭痛13例，鼻塞13例，反復鼻出血9例，鼻內干燥不適感10例，嗅覺減退9例，鼻內經(jīng)常有干痂者7例，自覺乏力、萎靡者5例，自覺呼吸時有哨音1例。穿孔1.1 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.5 cm大小。住院后完善常規(guī)檢查，鼻梁有輕微下榻者4例，有貧血者5例，其中嚴重貧血者2例，血紅蛋白值從7.6～11.2 g/L不等。鼻內鏡和CT檢查發(fā)現(xiàn)除因鼻中隔手術造成的穿孔患者外，其他患者的穿孔緣處都有骨和軟骨性結構。所有患者均排除結核、梅毒、萎縮性鼻炎和鼻部腫瘤所致穿孔。

1.2術前準備

術前每天用溫生理鹽水沖洗鼻腔1～2次，1.0%鏈霉素液或0.5%氧氟沙星滴眼液鼻腔內滴入3次，待鼻腔黏膜紅潤、清潔后手術。入院后即行鼻內鏡檢查，了解鼻腔結構和黏膜狀況，測量穿孔大小。術前常規(guī)CT軸位或/和冠狀位檢查，了解鼻竇情況、骨與軟骨支架殘留的情況以及與穿孔緣的關系。手術前1 d，剪雙側鼻毛。

1.3準備手術

患者仰臥位，經(jīng)口腔氣管插管全麻完成后常規(guī)置Foley尿管導尿。頭抬高0～15°，碘伏面部常規(guī)消毒3次，包頭、鋪巾。雙側鼻腔碘伏灌洗消毒2次，0.5%丁卡因腎上腺素棉片雙側鼻腔表麻收斂2～3次。然后用鼻內鏡檢查雙側鼻腔結構，評估黏膜狀況，再次測量鼻中隔穿孔的大小。鼻腔內的所有操作均在0°鼻內鏡下完成。

1.4構建移植床

在穿孔緣的鼻中隔黏膜下注射含0.1%腎上腺素的1.0%利多卡因，如穿孔前方接近皮膚，則注射于皮下。用15號小圓刀片切除穿孔邊緣疤痕。切口一般選擇在鼻中隔左側面，少數(shù)選擇在右側面；鼻中隔皮膚和黏膜交界處切口，從頂部達鼻腔底；如穿孔前緣接近鼻中隔前部皮膚，則在皮膚作切口。從前向后游離黏軟骨膜和黏骨膜，在沒有軟骨和篩骨垂直板的部位需要特別小心，用剝離子和15號小圓刀片細心分離，以免造成黏膜的廣泛損傷，增加穿孔的面積。先小心分離穿孔緣的上方和下方，待上下方的通道達到或超出穿孔后緣以后，切開穿孔的前緣、上緣和下緣，再通過鼻腔通路，切開穿孔的后緣，繼續(xù)向后方分離約1.0 cm以上，做好移植床。此時，如鼻中隔殘留軟骨和骨超出穿孔緣黏膜，需要加以修整，使其能被黏膜完全覆蓋。只要在內鏡直視下評估殘余的軟骨和骨性支架不影響鼻腔的通氣功能和移植物的鋪放，就盡量保留，不再行鼻中隔矯正術。

1.5切取和置放闊筋膜

移植床完成后切取闊筋膜，此項工作也可由另一組醫(yī)生在術者構造移植床的同時完成，通常選擇后者，以節(jié)省手術時間?；颊咭煌壬熘?，另一腿彎曲，呈“4”字型，于骼前上棘下10.0 cm處大腿外側縱形切開皮膚約5.0～6.0 cm，取闊筋膜，長和寬較穿孔徑大2.0 cm左右。縫合并包扎切口。

黏膜瓣制作完成后，將闊筋膜置入切口對側的側黏軟骨膜和黏骨膜下并鋪平，上部與穿孔緣重疊0.5～1.0 cm，前方和后方與穿孔緣重疊約1.0 cm，前方如為皮膚切口者則接近切口，多余部分鋪在下部及鼻腔底。用0號絲線或3-0薇喬線從左鼻腔貫穿鼻中隔，至少在穿孔前上部、上部和后上部褥式縫合3針，以固定筋膜，防至筋膜滑脫或移位。

1.6制作和處理黏膜瓣

黏膜瓣選擇在切口側。在術側鼻腔，用15號刀片和鼻內鏡手術剪自穿孔緣前下方開始，向下外經(jīng)鼻腔底前部、鼻腔底外側下鼻道區(qū)域轉向后方，至鼻腔后部相當于距離穿孔后緣約2.0 cm處、再將切口向后上方斜行轉向鼻中隔中后部，切開鼻中隔、鼻腔底和下鼻道黏軟骨膜或黏骨膜，形成一蒂在鼻中隔后上方，蒂寬不少于2.0 cm的鼻中隔鼻腔底黏（軟）骨膜瓣。穿孔直徑超過2.0 cm者，黏膜瓣制作通常較困難，可根據(jù)實際情況減少黏膜瓣寬度和蒂寬。部分患者由于穿孔造成的鼻黏膜炎癥狀態(tài)的存在，在黏膜瓣切取時出血較劇，腎上腺素棉片收斂和控制性降壓有減少出血的效果。筋膜鋪放完成后，將黏膜瓣上提與穿孔上緣、前緣間斷縫合，覆蓋同側相當于穿孔區(qū)域的筋膜。如黏膜瓣張力大，不能完全對位縫合，可僅部分覆蓋，不可過度牽拉，造成黏膜瓣遠端缺血，吻合處斷裂。再將穿孔緣的前方和后方行褥式縫合各1針，以固定筋膜，防至其滑脫或移位。

1.7鼻腔處理

縫合鼻中隔切口，清理雙側鼻腔，凡士林或碘仿紗條小心填塞鼻腔。

2　結果

術中因鼻中隔偏曲明顯或有嵴、棘突，可能妨礙鼻腔通氣或筋膜鋪放而行鼻中隔矯正術的有4例，術中輸血者3例。8例黏膜瓣上提后不能完全對合縫合，僅部分覆蓋穿孔處筋膜。

術后當天或次日晨拔除導尿管，靜脈應用抗生素1周～10 d，維生素類藥物口服或靜滴，并加強營養(yǎng)。每天用消毒的液體石蠟滴鼻，4～7 d抽除紗條，能對合縫合的黏膜瓣多已愈合。部分覆蓋者，和對側一樣，用蘸蜂乳的棉片或明膠海綿貼敷中隔面，每日或隔日更換1次，1周后患者可以出院，門診換藥。術后2周左右，非黏膜瓣側的穿孔緣黏膜可見有上皮向筋膜中心生長的趨勢，4～5周左右可覆蓋全部筋膜。期間若筋膜有肉芽增生可用剪刀修平。

滴復方薄荷油3個月維持鼻腔的濕潤度。術后隨訪6個月～8年，15例患者鼻中隔光滑完整，未見穿孔（見附圖）；1例因穿孔位置較高，上方固定較困難，原穿孔后上方處筋膜在術后13 d出現(xiàn)下塌，遺留部分穿孔；3例術后1個月左右穿孔處筋膜未見上皮覆蓋，50 d左右筋膜脫落；2例6個月后因鼻腔干燥再次出現(xiàn)鼻中隔穿孔，穿孔面積約為原穿孔的二分之一。后5例穿孔的患者均為術中黏膜瓣不能完全覆蓋穿孔處筋膜者。所有患者癥狀明顯改善，闊筋膜取材切口均Ⅰ期愈合。

附圖手術情況

3　討論

造成鼻中隔穿孔的原因很多，創(chuàng)傷尤其是手術損傷是重要的原因之一。常見的造成穿孔的原因還有化學物質刺激、粉塵的長期刺激、反復挖鼻等，鼻用激素、惡性腫瘤和一些鼻腔特殊感染疾病如梅毒、結核、尋常狼瘡和麻風等也可造成穿孔。隨著鼻部疾病治療手段的改進、鼻科手術和經(jīng)鼻顱底手術的廣泛開展，醫(yī)源性穿孔較以前多見。本組疾病的主要原因是鼻中隔手術和對鼻腔疾病進行燒灼、冷凍與微波治療造成的。穿孔部位大部分位于軟骨部，小的穿孔如無癥狀可以保守治療，有癥狀者可以通過局部減張縫合、黏膜瓣移位縫合、下鼻甲黏膜瓣修復等修補方法，成功率較高［4，9，11］。

穿孔直徑大于1.0 cm可認為屬于大穿孔［4］。大穿孔的患者，由于鼻腔結構和生理狀況的改變，常有鼻腔干燥、反復鼻出血和頭疼等癥狀，甚至精神上的改變，如抑郁、煩躁等。有些患者反復出血，出血量甚大，可致嚴重貧血［10］。本組有2例患者，反復鼻腔大量出血為就診時主訴，因而尋求治療。而大穿孔的修補雖有很多嘗試，如通過鼻腔內進路或外鼻進路筋膜植入、黏膜瓣轉位修復、硅膠或鈦網(wǎng)的植入等方法修復［2-3，5，9-10］，但沒有一種肯定有效、被廣泛接受的方法。

鼻中隔大穿孔修補困難的主要原因是在鼻腔內經(jīng)常缺少足夠的鄰近組織可以直接利用來修補穿孔、自身的移植物常常缺乏較持久的支撐力和抗感染能力、非機體自身材料上皮覆蓋困難；同時由于鼻腔內空間的狹小，術野暴露困難，局部縫合難度較大、移植物的固定不易；并且由于穿孔后吸入氣流方向改變的長期刺激，鼻黏膜多有炎癥狀態(tài)的存在，術中較脆易出血，造成黏膜瓣制作的困難。

大穿孔的患者，尤其是鼻中隔黏膜下切除術或矯正術后的患者，通常沒有足夠大的軟骨殘留，部分患者亦沒有足夠大的篩骨垂直板殘留。因此，不可能使用殘留的自體鼻中隔軟骨或篩骨垂直板作為支架。即使有足夠大的軟骨和篩骨垂直板殘留，由于取瓣的需要，通常并不適合取材，以免影響筋膜的固定和黏膜瓣的支撐與血供。另外，由于穿孔較大，不合適雙側鼻腔內取瓣，以免影響移植物的支撐，或者手術失敗造成更大的穿孔。鼻外進路和鄰近組織取瓣由于創(chuàng)傷較大的關系，部分患者難以接受。而闊筋膜取材方便，并且有良好的韌度和較強的抗感染能力。因此，用闊筋膜封閉穿孔和單側黏膜瓣轉位修復是良好的選擇。

采用闊筋膜修補首先保證了穿孔的完全封閉。再用黏膜瓣來覆蓋一側穿孔區(qū)域的闊筋膜，消除或減少闊筋膜同一部位在雙側鼻腔的同時裸露，有利于其血液供應，促進其成活。在鼻內鏡下手術，內鏡給鼻腔提供了良好的照明，使手術的每個環(huán)節(jié)都能在良好的直視下完成，減少了操作過程中的盲目性，有助于在構建移植床時盡量減少黏膜的創(chuàng)傷以及闊筋膜的良好置放和固定；同時在手術過程中注意選擇合適的切口、切取足夠大的黏膜瓣和術后鼻腔充分的保濕，這些措施均有利于筋膜的成活，增加上皮修復的進度，從而有利于縮短穿孔愈合的時間。

穿孔的大小決定了手術的方式、難易程度和成功率。文獻報道的成功率有很大的差異，與患者的選擇和手術方法有很大的關系［1-2，9］。本組手術的成功率只有15/21，修補失敗者除1例是由于筋膜固定不牢的原因外，其余5例均是穿孔范圍大。黏膜瓣縫合時張力大，一側闊筋膜不能被黏膜瓣完全覆蓋的病例，與術前的全身狀況和穿孔的原因無關，而與穿孔的大小有關。其中，3例在1個月左右出現(xiàn)軟化，其后塌陷或脫落；另外2例由于鼻腔干燥的關系，再次出現(xiàn)穿孔。直徑2.0 cm以上的鼻中隔穿孔患者，鼻腔內黏膜瓣的取材相對困難，尤其是鼻腔寬度和高度相對較小者，制作的黏膜瓣對合縫合困難，難以完全覆蓋一側穿孔區(qū)域的闊筋膜，不利于移植物血管床的形成。即使穿孔區(qū)域能完全被黏膜瓣覆蓋，但由于至少另一側是單層上皮修復，缺乏黏膜下組織和腺體，保持鼻腔內的濕潤非常重要。濕潤的鼻腔環(huán)境有利于移植物的成活和上皮的生長。長期的干燥仍有再發(fā)穿孔的可能，尤其是黏膜瓣不能覆蓋一側穿孔區(qū)域全部闊筋膜致其兩側均為單層上皮修復處。有文獻報道雙側鼻腔放置硅膠片進行保濕，黏膜愈合后取出，通常需要放置4～16周，有利于提高手術的成功率［9］。對鼻黏膜萎縮狀況明顯的鼻中隔大穿孔患者，由于取瓣困難，術前鼻腔需積極處理，可在滴用復方薄荷油一段時間后再慎重考慮手術。1例部分穿孔的患者，是由于穿孔位置較高，對筋膜后上方的固定不牢造成的；筋膜移植物由于自身重力的關系有下垂作用，對筋膜上方良好的縫合固定有助于筋膜位置的穩(wěn)定，能減少此種情況的形成。穿孔位置較高的患者，穿孔緣上方殘余鼻中隔寬度窄，筋膜上方固定困難，黏膜瓣在上方的縫合亦困難。因此，對此類患者是否選用此種方法需要根據(jù)術者的手術技巧慎重選擇，鼻外進路可能更方便可行［2］，但筆者的經(jīng)驗還不足。

綜上所述，由于鼻內鏡下是單手操作，鼻腔空間狹小，操作技巧要求較高，對鼻中隔大穿孔修補需要根據(jù)患者的鼻腔狀況、術者的手術技巧與經(jīng)驗和患者的依從性慎重施行，才能提高手術的成功率。

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（吳靜編輯）

Clinical analysis of the causes of defecting repair in repairing of large nasal septal perforation with fascia lata via nasal endoscopic surgery

Bao-bin SUN1，Zong-ke GUO2，Jian-seng GU1，Li-ren FENG1，F(xiàn)eng TAO1，Meng-dong WANG1，Xin ZHU1
（1.Department of Otorhinolarngology-Head and Neck surgery；2.Department of Plastic Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing，Jiangsu 210009，P.R.China）

【Objectives】To explore the operational methods of repairing large nasal septal perforation via nasal endoscopic surgery with Fascia Lata，and analyze the causes of defecting repair.【Methods】Clinical data of 21 patients with large nasal septal perforation receiving the nasal endoscopic repair was analyzed retrospectively.Intraoperative transnasal septem approach under nasal endoscopy，dissecting mucoperichondrium and mucoperioseptum around the perforation and taking down and out to the floor of nasal cavity to make an inferior extremity pedicle flap. Then，the flap was rotated and sutured onto raw surface of anterior and superior edge of the perforation.After surgery，remaining moisture content of nasal cavities sufficiently，observing the clinical outcomes，and analysis the results of defecting repair.【Result】All the patients were followed-up for 6 months～8 years，15 cases had their perforation permanently closed，6 cases were defected，among them 1 case was partly closed，3 cases which Fascia Lata were not survival，and 2 cases were reperforation again.【Conclusion】Repair of large nasal septal perforation with fascia lata via nasal endoscopic surgery is a good method.While transplants survive easily，and operational scope clearly，the small manipulate space needs more complicated operational skills.So the key for success concludes choosing suitable patients，paying attention to the details of operation，and nursing nasal cavities well.

nasoseptal perforation；fascia lata；nasal endoscopy；surgery

R765.34

B

1007-1989（2015）11-1210-05