吳詠德，許維亞，梁　杰，李　寧，李玉鵬，伍偉飛，姚紫洲

改良縫合法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療半月板周圍型囊腫的療效分析

吳詠德，許維亞，梁杰，李寧，李玉鵬，伍偉飛，姚紫洲

［三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）骨科，湖北宜昌443000］

目的探討關(guān)節(jié)外改良縫合法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療半月板周圍型囊腫的療效。方法2010年1月-2014年12月，對18例半月板周圍型囊腫患者治療采用關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下部分切除或縫合破裂半月板，關(guān)節(jié)開放外手術(shù)切除囊壁，并采用改良縫合法修復(fù)。術(shù)前術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)度（ROM）比較及Lysholm功能評分。結(jié)果術(shù)后切口均I期愈合，無傷口感染、神經(jīng)、血管損傷等早期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后18例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。隨訪期間囊腫均無復(fù)發(fā)，患者術(shù)前癥狀消失或明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。術(shù)前膝關(guān)節(jié)ROM（113.7±17.6）°，術(shù)后增加至（139.1±9.6）°，術(shù)前Lysholm評分為（68.3±23.2）分，術(shù)后提高至（97.3±22.1）分。經(jīng)t檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論開放手術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療半月板周圍型囊腫操作簡便、癥狀緩解明顯及無復(fù)發(fā)，可獲得確切的臨床療效。

半月板周圍囊腫；半月板損傷；關(guān)節(jié)鏡

在臨床對膝關(guān)節(jié)半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡診治過程中，發(fā)現(xiàn)半月板損傷并發(fā)周圍型囊腫發(fā)生率并非很低。關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛和局部腫物是最常見的臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為是囊腫的發(fā)生與創(chuàng)傷、退變［1-3］及半月板手術(shù)相關(guān)［1］。傳統(tǒng)治療方法是半月板合并囊腫全部切除［4］，或關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)，囊腫引流［5］。手術(shù)的代價(jià)是犧牲正常的半月板［6］，由于半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)的重要作用，提倡應(yīng)最大限度保留有功能的半月板組織［4，7］，但單純半月板囊腫切除后在半月板滑膜緣與半月板脛骨韌帶之間出現(xiàn)較大的缺損，如不修復(fù)，會(huì)導(dǎo)致半月板不穩(wěn)，并出現(xiàn)繼發(fā)的半月板撕裂或囊腫復(fù)發(fā)［1］。因此，在切除囊腫的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良縫合并保留正常半月板成為臨床醫(yī)生積極采用的治療措施。本文回顧性分析本院從2010年1月-2014年12月采用關(guān)節(jié)外改良縫合法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療半月板周圍型囊腫18例，取得了滿意臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

收稿日期：2015-04-01

［通信作者］許維亞，E-mail：2207402668@qq.com；Tel：13487211059

1　資料與方法

1.1一般資料

本組男14例，女4例；年齡20～51歲，平均31歲。左膝14例，右膝4例。其中，13例追問病史有過明顯外傷史，病程3個(gè)月～6年。入院檢查：16例膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙可捫及包塊，余2例MRI提示；膝內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)包塊5例，外側(cè)13例；麥?zhǔn)险骶鶠殛栃?。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯5例，浮髕試驗(yàn)陽性。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及MRI檢查，18例MRI均提示半月板囊腫，12例位于外側(cè)半月板前角-體部，3例位于內(nèi)側(cè)半月板前角-體部，3例位于內(nèi)側(cè)半月后角-體部。相應(yīng)側(cè)半月板均Ⅱ或Ⅲ度損傷，無前交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷。

1.2手術(shù)方法

患者取仰臥位，腰麻或者硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶，設(shè)定壓力45～75 kPa。鏡下見關(guān)節(jié)腔內(nèi)均有滑膜增生，術(shù)中以刨削器行滑膜切除，無盤狀半月板及交叉韌帶損傷。半月板損傷類型：放射裂8例、層裂5例和放射裂并層裂5例；后角損傷均距離關(guān)節(jié)囊邊緣超過5 mm為白區(qū)損傷，前角白區(qū)損傷10例，紅區(qū)及紅白區(qū)損傷5例。白區(qū)損傷以刨削器及籃鉗行部分切除至正常半月板組織，再以電凝氣化刀修整半月板斜度成形。紅區(qū)及紅白區(qū)由關(guān)節(jié)內(nèi)到關(guān)節(jié)外的縫合方式（inside-out）半月板縫合器縫合。術(shù)中3例在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)破裂半月板后鏡下見囊腫竇口，電凝刀標(biāo)記，囊腫開放切除時(shí)縫合。再取以囊腫為中心，縱行小切口，鈍性剝離，保護(hù)好內(nèi)外側(cè)支持帶及血管神經(jīng)，鈍性完整剝除囊腫，保護(hù)好冠狀韌帶，18例囊腫切除后，蒂部不同程度出現(xiàn)半月板-關(guān)節(jié)囊缺損區(qū)，囊腫基底部之關(guān)節(jié)囊作V形或梭形切開，半月板缺損處采用旋轉(zhuǎn)或推移的滑膜瓣、關(guān)節(jié)囊瓣充填缺損修復(fù)，縫線縫合加固。其中，內(nèi)外側(cè)半月板前角及偏體部區(qū)僅修復(fù)關(guān)節(jié)囊，體部及偏后角將關(guān)節(jié)囊于半月板邊緣加固縫合。囊腫送病檢。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后以軟支具固定，給予冷療及活血、消腫等對癥治療。術(shù)后2周內(nèi)開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓(xùn)練；2～3周行CPM關(guān)節(jié)恢復(fù)器活動(dòng)，屈曲及伸直均達(dá)到正常。僅行半月修整者3周后正常生活，2月內(nèi)平地活動(dòng)為主；行半月板縫合患者，延遲下地時(shí)間，一般6～8周后開始完全負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)平地活動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料均采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前MRI結(jié)果

術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及MRI檢查，18 例MRI均提示半月板囊腫，12例位于外側(cè)半月板前角-體部，見圖1。3例位于內(nèi)側(cè)半月板前角-體部，見圖2。3例位于內(nèi)側(cè)半月后角-體部。

圖1　外側(cè)半月板前角-體部

圖2　內(nèi)側(cè)半月板后角-體部

2.2囊腫術(shù)中所見

術(shù)中3例在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)破裂半月板后鏡下見囊腫竇口，見圖3，電凝刀標(biāo)記，囊腫開放切除時(shí)縫合。再取以囊腫為中心，縱行小切口，鈍性剝離。見圖4。

2.3隨訪結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)或傷口感染及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。18例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)、無力等癥狀，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙壓痛均消失，半月板囊腫無復(fù)發(fā)?；颊呦リP(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能明顯改善：術(shù)前膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)度（range of motion，ROM）是（113.7±17.6）°，術(shù)后增加至（139.1±9.6）°，經(jīng)t檢驗(yàn)分析，t=5.35，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前Lysholm評分為（68.3±23.2）分，術(shù)后提高至（97.3±22.1）分，經(jīng)t檢驗(yàn)分析，t= 16.72，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3　鏡下見囊腫竇口

圖4　開放小切口鈍性剝離囊腫

3　討論

近年來隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，為半月板囊腫臨床治療的研究帶來很大幫助。半月板囊腫歸屬于腱鞘囊腫，一般主要分為3型：半月板內(nèi)、半月板旁和滑膜囊腫［1］，常發(fā)生于20～40歲青年人，多數(shù)發(fā)生在外側(cè)半月板。一般認(rèn)為周圍型囊腫即半月板旁和滑膜囊腫的發(fā)生與創(chuàng)傷、退變及半月板手術(shù)相關(guān)，內(nèi)側(cè)半月板囊腫的形成原因以半月板的黏液樣退變?yōu)橹?，而外?cè)半月板囊腫的形成多與半月板損傷有關(guān)［2］。半月板周圍型囊腫僅通過臨床檢查很難確定，多需要通過B超和MRI等檢查來明確診斷。MRI在診斷半月板損傷時(shí)雖有一定的誤診率，但診斷半月板囊腫確是最佳手段，在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，T2加權(quán)像上為均勻的高信號(hào)。并且MRI能從多個(gè)層面清楚顯示半月板囊腫的邊界、分隔及與半月板的關(guān)系，同時(shí)能提示半月板損傷的部位及類型。

對于有癥狀的周圍型半月板囊腫目前主要是手術(shù)治療［2，4，6-7］，手術(shù)治療有開放手術(shù)和（或）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。傳統(tǒng)治療方法為開放手術(shù)切除囊腫、半月板部分或全部切除［3-4］，或關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)，囊腫采用內(nèi)減壓術(shù)［4-6，8］，內(nèi)減壓引流術(shù)將囊腫與關(guān)節(jié)腔的交通口擴(kuò)大，消除活瓣機(jī)制。然而單純囊腫切除無法達(dá)到病因治療，并不能有效緩解患者癥狀，復(fù)發(fā)率高［2，6］；行半月板部分或全部切除則對半月板的損傷較大，影響關(guān)節(jié)功能，有研究發(fā)現(xiàn)切除半月板后膝關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生率高，隨訪膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達(dá)81.3%［4］；內(nèi)減壓引流術(shù)雖然降低了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［9］，但術(shù)中需經(jīng)過殘留半月板上或下緣面引流，仍會(huì)破壞半月板血供，影響半月板修復(fù)［6］。另外，未消除囊腫內(nèi)壁，如果引流口閉合將再次形成囊腫，王飛等［1］亦認(rèn)為這種以損傷部分半月板血供以盡量保留半月板和減少骨性關(guān)節(jié)炎的觀點(diǎn)是欠妥的。部分學(xué)者建議在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊內(nèi)切除半月板囊腫［1，10］。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，鏡下切除囊壁的操作相對困難，囊壁亦無法徹底切除；早期采用關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)壁切除加引流治療9例，隨訪15個(gè)月中，發(fā)現(xiàn)3例囊腫復(fù)發(fā)，有1例癥狀重，再次手術(shù)后緩解。

近年來在切除囊腫的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良縫合，減少復(fù)發(fā)，并盡可能地保留正常半月板成為臨床醫(yī)生積極采用的治療措施。傳統(tǒng)的Outside—in縫合手術(shù)是比較安全和有效的治療方法［1］，關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)切除半月板囊腫，通過關(guān)節(jié)鏡放大，刨刀切除囊壁，囊腫切除后徒手由外到內(nèi)進(jìn)針將殘留切口縫合1針關(guān)閉。由于外側(cè)半月板在腘肌腱裂孔以外與關(guān)節(jié)囊邊緣相連，其脛骨附麗部分為冠狀韌帶，在半月板前角處冠狀韌帶與關(guān)節(jié)囊是存在間隙的，研究顯示正常內(nèi)外側(cè)半月板前角在膝關(guān)節(jié)0～120°伸屈活動(dòng)時(shí)，可分別出現(xiàn)約7.5和8.9 mm的移動(dòng)［11］。Outside-in縫合后限制了半月板的正常活動(dòng)，直接影響是導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和滑膜的牽拉刺激，最終影響半月板的動(dòng)力性功能［1，12］。All-inside方法企圖在鏡下切除囊腫內(nèi)壁后，采用關(guān)節(jié)內(nèi)采用縫合器垂直縫合囊腫-關(guān)節(jié)囊（冠狀韌帶）-半月板邊緣之間的缺損區(qū)縫合，確定穩(wěn)定的療效［1］。但鏡下縫合縫隙小，操作相對困難，有損傷副韌帶、血管及神經(jīng)的損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

孫傳友等［13］在單純開放徹底切除囊腫后，采用囊腫基底部之半月板作V形或梭形切開，半月板缺損處采用直接修復(fù)或用帶血管的滑膜瓣、關(guān)節(jié)囊瓣充填缺損修復(fù)。受此啟發(fā)，本研究采用關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡探查修復(fù)破裂半月板，盡可能保留正常半月板，紅白區(qū)或紅區(qū)破裂盡量縫合；關(guān)節(jié)外開放切除囊腫，缺損區(qū)采用改良縫合法修復(fù)，盡量保護(hù)好冠狀韌帶，將含有血管的滑膜瓣或關(guān)節(jié)囊瓣覆蓋半月板吻合口，從而增加了半月板的血運(yùn)，加速了半月板的修復(fù)，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，延緩后期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生時(shí)間。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)切除囊腫，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療半月板周圍型囊腫，操作簡便，癥狀緩解明顯且無復(fù)發(fā)。開放手術(shù)雖然有悖目前微創(chuàng)趨勢，影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，但小切口及術(shù)后早期功能鍛煉能克服上述不利，并具有以下優(yōu)點(diǎn)：①關(guān)節(jié)鏡探查修復(fù)縫合破裂的半月板，最大限度地保留了正常的半月板組織，降低了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，避免了單純切除囊腫而忽略的病因治療；②手術(shù)切斷囊壁，切除徹底，降低復(fù)發(fā)；③開放手術(shù)，簡單安全，直視下確保血管神經(jīng)及內(nèi)外側(cè)副韌帶的完整；④開放切除囊腫盡量不損傷囊腫周圍的正常組織，保護(hù)了半月板血供；⑤通過翻瓣或V-Y推移縫合缺損區(qū)，增強(qiáng)半月板血管的同時(shí)加強(qiáng)了關(guān)節(jié)囊壁的修復(fù)，避免復(fù)發(fā)。

［1］王飛，陳百成，張建兵，等.囊腫切除聯(lián)合撕裂半月板縫合術(shù)治療半月板囊腫的臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（23）：1175-1177.

［2］王成，胡躍林.膝關(guān)節(jié)半月板囊腫104例臨床特點(diǎn)分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（11）：1032-1034.

［3］劉曦明，唐三元，譚宗奎，等.外側(cè)半月板囊腫16例報(bào)告［J］.中國矯形外科雜志，1999，6（7）：538.

［4］楊林，趙新建，廖緒強(qiáng)，等.關(guān)節(jié)鏡下治療半月板囊腫［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：612-613.

［5］趙波，冉霞，張銘華，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)減壓術(shù)治療半月板周圍型囊腫［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39（8）：1156-1159.

［6］張新濤，張文濤，黃偉，等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)膝半月板滑膜緣入路治療半月板囊腫24例［J］.臨床骨科雜志，2011，14（5）：558-560.

［7］陳志偉，伍俊星，梁先勇，等.關(guān)節(jié)鏡下治療內(nèi)側(cè)半月板后角聯(lián)合外側(cè)半月板前角損傷療效［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（4）：438-441.

［8］孫英飛，王衛(wèi)國，岳德波，等.關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)減壓術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板囊腫［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（5）：501-503.

［9］HLET C，SOUQUET D，ALEXANDRE P，et al.Arthroscopic treatment of 105 lateral meniscal cysts with 5-year average follow-up［J］.Arthroscopy，2004，20（3）：831-836.

［10］謝學(xué)然，朱培麗.在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊內(nèi)切除半月板囊腫［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（8）：133-134.

［11］EPLER M，SITLER M，MOYER R.Kinematicsof healthy and meniscal repaired knees［J］.Res Sports Med，2005，13（2）：91-109.

［12］LEE CK，SUH JT，YOO CI，et al.Arthroscopicall-insiderepair techniquesof lateral meniscusanteriorhorn tear：a technicalnote［J］. Knee Sur Sports Traimatol Arthrosc，2007 15（11）：1335-1339.

［13］孫傳友，魯勝武，韓立榮，等.改良膝關(guān)節(jié)半月板囊腫切除術(shù)18例報(bào)告［J］.中國矯形外科雜志，1994，1（4）：212.

（吳靜編輯）

Analysis of curative effect to meniscal peripheral cyst treated by the modified suture method combined with arthroscopic

Yong-de WU，Wei-ya XU，Jie LIANG，Ning LI，Yu-peng LI，Wei-fei WU，Zi-zhou YAO
（Department of Orthopedics，the First People's Hospital，Yichang，Hubei 443000，P.R.China）

【Objective】To analyze the curative effect to meniscal peripheral cyst treated by the modified suture method combined with arthroscopic.【Methods】18 cases of meniscus peripheral cyst were treated by partial resection or suture meniscus rupture in the joint through arthroscopy.The cyst wall was removed outside of joint，and using modified suture to repairing margin.The function scores of preoperative and the ones of after operation were compared by the range of motion（ROM）of knee and Lysholm score.【Results】All the incision were primary healing after surgery，no early complications of wound infection，no injury of nerve or blood vessel.After operation，18 cases were followed up，followed up for 12～24 months，average 12.5 months.The cysts were no recurrence during followup，patients with preoperative symptoms disappeared or reduced significantly，the activity of joint were

to normal.The sum of ROM of knee was（113.7±17.6）°preoperatively，being increased to（139.1±9.6）°postoperatively.Preoperative Lysholm score was（68.3±23.2），being increased to（97.3±22.1）postoperatively.The differences were significant by the analysis ofttest（P＜0.01）.【Conclusions】The course of treatment of meniscal peripheral cyst by the modified suture method combined with arthroscopic is simple and convenient.Symptoms is alleviated obviously and no recurrence.All in all we can obtain the exact clinical efficacy through this method.

meniscal cysts around；meniscus injury；arthroscopy

R684

A

1007-1989（2015）11-1157-04