谷峰，龐朝福，龐玉影，方應(yīng)啟

低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎

谷峰，龐朝福，龐玉影，方應(yīng)啟

［作者單位］464000河南信陽(yáng)，解放軍154醫(yī)院耳鼻咽喉科（谷峰，龐朝福，龐玉影，方應(yīng)啟）

低溫等離子；腺樣體消融術(shù)；鼓膜置管術(shù)；兒童；分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻喉科常見(jiàn)病之一，是以不伴有急性中耳炎癥狀與體征的中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾?。?］，在兒童中有較高的發(fā)病率，若治療不當(dāng)將導(dǎo)致兒童聽(tīng)力障礙及言語(yǔ)發(fā)育不良［2］。腺樣體肥大被廣泛認(rèn)為與兒童分泌性中耳炎的發(fā)生有關(guān)［3］，而低溫等離子腺樣體消融術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的腺樣體刮出及動(dòng)力系統(tǒng)切除［4］。本研究通過(guò)對(duì)2010年1月—2012年3月筆者所在醫(yī)院就診的75例127耳分泌性中耳炎兒童進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月—2012年3月筆者所在醫(yī)院就診的經(jīng)3個(gè)月保守治療效果不佳的分泌性中耳炎兒童75例，隨機(jī)分為低溫等離子組、動(dòng)力系統(tǒng)組、單純鼓膜置管組，其中低溫等離子組予以腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療，動(dòng)力系統(tǒng)組予以動(dòng)力系統(tǒng)下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療，單純鼓膜置管組僅予以鼓膜置管術(shù)。低溫等離子組：男16例（29耳），女9例（14耳）；平均年齡5.8歲；腺樣體中度肥大12例，重度肥大13例，合并鼻竇炎者18例。動(dòng)力系統(tǒng)組：男17例（31耳），女8例（11耳）；平均年齡5.9歲；腺樣體中度肥大13例，重度肥大12例，合并鼻竇炎者17例。單純鼓膜置管組：男17例（30耳），女8例（12耳）；平均年齡6歲；腺樣體中度肥大14例，重度肥大11例，合并鼻竇炎18例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）分泌性中耳炎：①有耳悶、聽(tīng)力下降或伴耳鳴等癥狀；②鼓氣耳鏡檢查見(jiàn)中耳積液征；③聲導(dǎo)抗測(cè)試呈“B”或“C”型曲線；④純音聽(tīng)閾測(cè)試多提示為傳導(dǎo)性聾。（2）腺樣體肥大：①X線鼻咽側(cè)位片顯示鼻咽部頂后壁軟組織影突起致不同程度的鼻咽部狹窄；②鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻咽頂后部有橘瓣樣隆起，不同程度堵塞雙側(cè)后鼻孔，不同程度的擠壓咽鼓管圓枕或遮蓋咽鼓管咽口，或伴有咽鼓管扁桃體增生或咽鼓管圓枕肥厚。

1.2治療方法75例（127耳）患者均采用氣管插管全麻下手術(shù)，于耳顯微鏡下鼓膜前下方切開(kāi)鼓膜，吸出鼓室內(nèi)積液后予以地塞米松注射液沖洗中耳腔后置入“T”型管，單純鼓膜置管術(shù)結(jié)束手術(shù)，其他兩組均經(jīng)口70°鼻內(nèi)鏡下完成剩余手術(shù)，低溫等離子組采用低溫等離子刀頭消融肥大的腺樣體組織，如伴有咽鼓管扁桃體增生或咽鼓管圓枕肥厚可予以消融增生的咽鼓管扁桃體或?qū)⒀使墓軋A枕后側(cè)予以部分消融，而動(dòng)力系統(tǒng)組則在動(dòng)力系統(tǒng)下切除腺樣體。三組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染。術(shù)后予以標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊（兒童裝）服用1周。合并鼻竇炎者按鼻竇炎治療指南予以治療，術(shù)后定期門(mén)診隨訪1年，有2例置管術(shù)后6個(gè)月內(nèi)脫出，未脫出者6個(gè)月時(shí)予以取管，鼓膜穿孔愈合后評(píng)定療效。檢查仍有異常者給予咽鼓管吹張及繼續(xù)口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊（兒童裝）等相關(guān)治療。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)，對(duì)患者行鼓氣耳鏡檢查鼓膜，并行聽(tīng)力及聲導(dǎo)抗檢查。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：癥狀消失，鼓膜標(biāo)志正常，活動(dòng)度良好，聲導(dǎo)抗恢復(fù)為“A”型；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，鼓膜仍有混濁、內(nèi)陷，活動(dòng)度尚可，聲導(dǎo)抗由“B”型轉(zhuǎn)為“C”型或由“C”型轉(zhuǎn)為“As”型；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，鼓膜混濁、標(biāo)志不清、內(nèi)陷、不活動(dòng)，聲導(dǎo)抗曲線同術(shù)前。本研究統(tǒng)計(jì)的有效率包括治愈及好轉(zhuǎn)的患者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

三組患者在年齡、性別、患耳數(shù)、腺樣體肥大程度及合并鼻竇炎等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組術(shù)后合并鼻竇炎者均已治愈，三組患者術(shù)后無(wú)感染及穿孔不愈。三組患者中有2例患者（3耳）于術(shù)后4～5個(gè)月時(shí)置管脫出，且鼓膜穿孔已完全上皮化愈合，無(wú)明顯內(nèi)陷，鼓室未見(jiàn)積液，因脫管后復(fù)查符合治愈標(biāo)準(zhǔn)未做特殊處理。三組在術(shù)后6月通氣管拔除鼓膜穿孔愈合后復(fù)查比較中，P＞0.05，在術(shù)后1年拔管后復(fù)查比較中，低溫等離子組及動(dòng)力系統(tǒng)組均優(yōu)于單純鼓膜置管組（P＜0.05），雖然低溫等離子組與動(dòng)力系統(tǒng)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但低溫等離子組有效率高于動(dòng)力系統(tǒng)組。見(jiàn)表1。

表1　三組SOM治療有效率

3　討論

SOM的形成與咽鼓管的通氣功能障礙密切相關(guān)，有大量研究顯示腺樣體肥大是引起兒童SOM的重要原因［5，6］，腺樣體肥大引起SOM的機(jī)制可能有以下幾種：①咽鼓管的機(jī)械性阻塞或功能障礙。長(zhǎng)期的咽鼓管功能障礙和鼓室炎性滲出液的產(chǎn)生是反復(fù)鼓室積液的重要原因。②腺樣體是致病微生物的“儲(chǔ)蓄池”，有研究發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎患者的鼻咽部和腺樣體組織中可培養(yǎng)出與中耳積液相似的病原菌。③咽鼓管反流。④腺樣體免疫異常。鼓室置管術(shù)因其能夠較快速的解決鼓室積液，成為保守治療無(wú)效最常采用的治療方法。

本研究顯示單純鼓膜置管組在6個(gè)月置管剛拔除后治愈率雖與聯(lián)合腺樣體切除的低溫等離子組及動(dòng)力系統(tǒng)組相比無(wú)明顯差異，但是在術(shù)后1年拔管后低溫等離子組及動(dòng)力系統(tǒng)組均優(yōu)于單純鼓膜置管組，可見(jiàn)腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管在治療SOM中效果最優(yōu)，說(shuō)明腺樣體肥大在SOM的發(fā)病過(guò)程和復(fù)發(fā)中起了重要的作用，因此本研究認(rèn)為兒童SOM患者切除肥大的腺樣體是非常必要的。

鼻內(nèi)鏡動(dòng)力系統(tǒng)下腺樣體切除術(shù)由于術(shù)野清晰、切除徹底、不易殘留、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在腺樣體切除中被廣泛推廣使用，大量研究表明動(dòng)力系統(tǒng)下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管療效確切［7］，同時(shí)低溫等離子憑借其消融的同時(shí)可以止血、對(duì)周?chē)M織損傷輕、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后正常飲食恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)有取代動(dòng)力系統(tǒng)的趨勢(shì)［8］。筆者認(rèn)為在應(yīng)用低溫等離子消融腺樣體時(shí)，能夠在幾乎無(wú)出血的條件下對(duì)腺樣體組織進(jìn)行徹底消融，因低溫等離子工作溫度為40～70℃，消融時(shí)僅損傷刀頭周?chē)M織，不累及深層組織，低溫等離子不僅能對(duì)緊鄰咽鼓管圓枕的腺樣體組織進(jìn)行徹底的消融，并且能夠?qū)υ錾屎竦难使墓軋A枕及咽鼓管扁桃體組織在不損傷咽鼓管咽口的情況下予以有效的消融，更有利于術(shù)后咽鼓管功能的恢復(fù)。本研究也顯示低溫等離子組在1年拔管后的治愈率雖優(yōu)于動(dòng)力系統(tǒng)組，但與動(dòng)力系統(tǒng)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明低溫等離子腺樣體消融聯(lián)合鼓膜置管療效與相當(dāng)或稍?xún)?yōu)于動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎，增加了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，損傷小，效果明顯，并發(fā)癥少，不易復(fù)發(fā)，術(shù)后疼痛輕、術(shù)后正常飲食恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：848-855.

［2］Handzic J，Radic B，Bagatin T，et al.Hearing in children with otitis media with effusion-clinical retrospective study［J］.Coll Antropol，2012，36（4）：1273-1277.

［3］Eftekharian A，Sabeti S，Khajavi M，et al.Light microscopic histopathology of adenoid tissue in otitis media with effusion：is there any relation？［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2012，76 （11）：1598-1600.

［4］祝小莉，楊華，陳曉巍，等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（12）：551-553.

［5］Ni K，Li X.Correlation analysis between the otitis media with effusion and allergic rhinitis in children with adenoidal hypertrophy［J］.Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2012，26（19）：884-886.

［6］Zelazowska-Rutkowska B，Wysocka J，Ratomski K，et al.Increased percentage of T cells with the expression of CD127 and CD132 in hypertrophic adenoid in children with otitis media with effusion［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（7）：1821-1825.

［7］費(fèi)永華.腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11（3）：180.

［8］江濤，張建耀，胡建道，等.經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療兒童腺樣體肥大73例［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11 （3）：164-165. ［2015-04-14收稿，2015-05-12修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R764.21

B