韓懷忠，劉文淵，趙曉峰，賈鳳玉，王惠，張彥，董磊

超聲檢測(cè)三尖瓣環(huán)位移評(píng)價(jià)比較不同透析方式對(duì)右心室整體收縮功能的改善效果

韓懷忠，劉文淵，趙曉峰，賈鳳玉，王惠，張彥，董磊＊

目的應(yīng)用超聲檢測(cè)三尖瓣環(huán)位移，探討連續(xù)性血液透析（CHD）與間歇性血液透析（IHD）改善急性腎功能衰竭（ARF）右心室整體收縮功能的價(jià)值。方法收集87例急性腎功能衰竭接受維持性血液凈化治療的患者為觀察對(duì)象，按照治療方法的不同分為兩組：間歇性血液透析組、連續(xù)性血液透析組。治療前后，兩組患者均檢測(cè)尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）及CO2-CP、K、Na、Cl、Ca等血生化指標(biāo)，應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STI）觀察三尖瓣環(huán)位移（TAPSE）。檢測(cè)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果治療后兩組患者的BUN、Scr下降幅度有明顯差異（P＜0.05），CO2-CP、K、Na、Cl、Ca的測(cè)值均在正常范圍，且無(wú)明顯差異（P＞0.05），TAPSE幅度也有明顯差異（P＜0.05），IHD組低于CHD組。結(jié)論CHD及IHD治療急性腎功能衰竭的過(guò)程中，CHD改善右心室收縮功能的作用明顯優(yōu)于IHD。

三尖瓣環(huán)位移；右心室整體收縮功能；急性腎功能衰竭；連續(xù)性血液透析；間歇性血液透析

血液透析救治急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）的常用治療模式有間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）及連續(xù)性血液透析（continuous hemodialysis，CHD），比較兩種治療方式在腎功能替代方面的研究報(bào)道較多，而二者改善ARF患者心功能，特別是右心室整體收縮功能的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本文以三尖瓣環(huán)位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）為指標(biāo)對(duì)IHD、CHD在救治ARF過(guò)程中改善患者右心室收縮功能的效果進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1一般資料收集155醫(yī)院和濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院2012年9月—2014年5月因ARF接受血液透析治療的87例患者作為觀察對(duì)象，按照治療方法的不同分為IHD組和CHD組。IHD組55例，男35例，女20例；年齡26～74歲，平均（48.1±13.9）歲。CHD 組32例，男17例，女15例；年齡28～70歲，平均（44.8±11.5）歲。

1.2方法

1.2.1IHD組治療方法隔日1次血液透析，費(fèi)森尤斯4008S型及日機(jī)裝DBB-27型血液透析機(jī)，聚砜膜透析器（F6，表面積1.30 m）。血流量250～300 ml/min，透析液速度500 ml/min?？鼓幨褂酶鶕?jù)患者有無(wú)出血及出血傾向采用肝素、低分子肝素抗凝，對(duì)手術(shù)、外傷后患者、存在活動(dòng)性出血或嚴(yán)重出血傾向患者采用無(wú)肝素透析法。治療時(shí)間4～4.5 h/次。血管通路為股靜脈或右頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管。

1.2.2CHD組治療方法使用由貝朗Dielog Arrt及日機(jī)裝kkkk血液凈化治療儀，聚砜膜AV600血濾器（表面積1.25 m），血流量200～250 ml/min，透析液速度300 ml/min，置換液速度2～4 L/h。血管通路及抗凝劑使用同Ⅰ組。

1.2.3腎功能指標(biāo)計(jì)算方法治療前分別檢測(cè)兩組的尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）及二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）、血清鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、鈣（Ca）等，治療2周后再分別檢測(cè)上述指標(biāo)。分別計(jì)算兩組患者BUN、SCr及血清電解質(zhì)、酸堿平衡情況的變化幅度，以提高對(duì)比的可信度。變化幅度的計(jì)算方式：變化幅度×100%=（治療后-治療前）÷治療前×100%（得數(shù)為正表示上升、得數(shù)為負(fù)表示下降）。

1.2.4超聲檢測(cè)右心室收縮功能的方法應(yīng)用美國(guó)Philips IE33彩色多普勒超聲儀，在心尖四腔心切面上手動(dòng)標(biāo)記三尖瓣環(huán)間隔部、三尖瓣環(huán)右心室游離壁部和右心室心尖部，應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（Speckle Tracking Imaging，STI）測(cè)量標(biāo)記的瓣環(huán)點(diǎn)相對(duì)于右心室心尖部的位移，即為反映右心室整體收縮功能的TAPSE。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩樣本計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式統(tǒng)計(jì)，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

臨床資料顯示，治療前檢測(cè)兩組的BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca均無(wú)明顯差異（表1），治療2周后兩組患者的BUN、Scr均為達(dá)正常值范圍，但下降幅度有明顯差異（P＜0.05）（表2），CHD組下降幅度大于IHD組。治療后兩組患者CO2-CP、K、Na、Cl、Ca測(cè)值均在正常值范圍，且組間無(wú)明顯差異（P＞0.05）（表3）。治療前、治療后應(yīng)用STI測(cè)得TAPSE幅度兩組間均無(wú)明顯差異，但變化幅度有明顯差異（P＜0.05）（表4），IHD組低于CHD組。

表1　兩組患者治療前BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca測(cè)值

表1　兩組患者治療前BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca測(cè)值

注：兩組比較，P均＞0.05

BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CO2-CP（mmol/L）K（mmol/L）Na（mmol/L）Cl（mmol/L）Ca（mmol/L）IHD組42.5±12.6766.7±238.323.7±2.85.3±1.4134.9±1.8195.7±5.72.34±0.24 CHD組41.9±11.9753.8±261.724.1±2.15.4±0.9136.4±1.6896.3±6.02.38±0.18

表2　兩組BUN、Scr變化幅度

表2　兩組BUN、Scr變化幅度

注：兩組比較，P＜0.05

BUN（%）Scr（%）IHD組-59.5±6.2-61.1±7.3 CHD組-41.7±4.9-43.5±6.7

表3　兩組治療后K、Na、Cl、Ca測(cè)值

表3　兩組治療后K、Na、Cl、Ca測(cè)值

注：兩組比較，P均＞0.05

CO2-CPKNaClCa IHD組31.2±1.74.28±0.75137.4±4.1 100.7±3.3 2.37±0.05 CHD組30.3±1.84.37±0.83136.4±3.797.6±2.7 2.41±0.06

表4　治療前后TAPSE測(cè)值（mm）及變化幅度

表4　治療前后TAPSE測(cè)值（mm）及變化幅度

注：與IHD組比較，＊P＜0.05

測(cè)值變化幅度治療前治療后IHD組12.28±4.0519.57±3.4159.4±12.3 CHD組11.44±3.1321.22±5.0785.5±21.1＊

3　討論

ARF是一種由各種病因所致的重癥，主要由急性中毒、嚴(yán)重感染、流行性出血熱、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科術(shù)后以及藥物等導(dǎo)致。ARF主要表現(xiàn)為腎功能突然下降，BUN、SCr潴留及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并可同時(shí)累及其他重要臟器和器官繼而發(fā)生多臟器功能不全。若得不到及時(shí)有效的治療，將導(dǎo)致患者病死。隨著血液凈化治療技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)血液凈化治療有效清除患者體內(nèi)潴留的毒素及代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂替代患者業(yè)已損傷的腎功能，使ARF患者臨床治愈率得到了極大的提高，臨床結(jié)局出現(xiàn)了根本性的變化［1］。但ARF的病因通常會(huì)作用于多個(gè)臟器，導(dǎo)致多個(gè)器官功能變化，其病死率仍在10%～70%左右。在ARF發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中也會(huì)有多個(gè)臟器的并發(fā)癥出現(xiàn)，約有30%左右的患者死于各種并發(fā)癥［1］。心功能衰竭是ARF的常見(jiàn)并發(fā)癥，極大地影響了急性腎功能衰竭患者的治療效果及存活率［2］。

研究證明，CHD治療ARF的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均少于IHD治療［3，4］。IHD也能清除過(guò)多水分和毒素，但治療的間期患者代謝產(chǎn)物蓄積、水負(fù)荷增加，在隔日一次的4～4.5 h治療過(guò)程中短時(shí)間內(nèi)以較高的清除率及超濾率將其快速清除，這一消漲波動(dòng)容易引起患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致低血壓以及心腦并發(fā)癥的發(fā)生［3］。CHD是在IHD基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種由多種血液凈化模式序貫、聯(lián)合應(yīng)用的組合式血液凈化治療方法，克服了上述不足有利于患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定，最大限度地改善IHD臨床應(yīng)用中存在的缺點(diǎn)。CHD血流速度及透析液速度均較為緩慢，通過(guò)對(duì)流和彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換、毒素清除及水分的排出，達(dá)到血液凈化的目的［3］。比較兩種治療方式在ARF救治過(guò)程中腎功能替代方面的研究報(bào)道較多，在此過(guò)程中改善ARF患者心功能，特別是右心室整體收縮功能的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。

右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)的不對(duì)稱性以及其肌纖維的類型與分布特點(diǎn)，決定了右心室為負(fù)荷依賴性器官。在右心室后負(fù)荷增加時(shí)，其局部心肌的應(yīng)變力及室壁運(yùn)動(dòng)同步性較左心室更容易受到損害。同時(shí)，右心室后負(fù)荷的急劇增高，導(dǎo)致室間隔壓力改變和右冠狀動(dòng)脈的受壓致使心肌局部缺血，進(jìn)一步引起右室壁機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步［6］。ARF時(shí)的少尿、無(wú)尿以及治療過(guò)程中大量液體輸入、血壓增高等均可導(dǎo)致右心室后負(fù)荷急劇增加，影響右心室局部運(yùn)動(dòng)的同步性和右心室整體收縮功能。右心室收縮功能是決定患者臨床治療及預(yù)后的重要因素［7］，右心室功能的改善和保護(hù)具有重要的臨床意義。由于右心室的解剖和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，使得右心室功能的評(píng)價(jià)相對(duì)困難。常規(guī)超聲提供的常規(guī)指標(biāo)在評(píng)價(jià)右室功能時(shí)易受結(jié)構(gòu)及負(fù)荷的影響，而組織多普勒技術(shù)雖不受心臟前后負(fù)荷的影響，但有角度依賴性，其評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性及重復(fù)性較差。STI是新近發(fā)展起來(lái)的超聲新技術(shù)，它能實(shí)時(shí)跟蹤二維圖像的灰階斑點(diǎn)，不受聲速方向與夾角的影響，具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性及重復(fù)性高，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室功能［8］。

本文采用TAPSE為指標(biāo)就IHD、CHD在救治ARF過(guò)程中改善患者右心室收縮功能的效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果表明，應(yīng)用CHD及IHD治療ARF過(guò)程中，CHD對(duì)右心室收縮功能的改善作用明顯優(yōu)于IHD。

［1］陳獻(xiàn)廣，吳華，孫慧娟，等.維持性血液透析患者持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)預(yù)后的影響［J］.北京醫(yī)學(xué)，2011，33（2）：111-115.

［2］甘曉文，嚴(yán)春寅，陳衛(wèi)國(guó)，等.持續(xù)性血液透析在急性腎衰救治中的應(yīng)用價(jià)值［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，12（2）：140-141.

［3］田茂洲，王彪，吳樹(shù)明，等.探討連續(xù)性血液透析在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，49 （11）：74-78.

［4］Sablotzki A，Dehne MG，F(xiàn)riedfich I，et al.Different expression of cytokines in survivors and lion-survivors from MODS following cardiovascular surgery［J］.Eur J Med Res，2012，8（2）：71-82.

［5］張鋒，陳麗君，吳芳.高齡慢性腎功能衰竭患者血液透析的臨床探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：63-64.

［6］Sugiura E，Dohi K，Onishi K，et al.Reversible right ventricular regional non-uniformity quantified by speckle-tracking strain imaging in patients with acute pulmonary thromboembolism［J］. J Am Soc Echocardiogr，2009，22（12）：1353-1359.

［7］Klok FA，Romeih S，Kroft LJ，et al.Recovery of right and left ventricular function after acute pulmonary embolism［J］.Clin Radiol，2011，66（12）：1203-1207.

［8］陳武，李奕瑩，徐琨，等.斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)急性肺栓塞患者右心室局部收縮功能的臨床研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（1）：7-10. ［2015-04-18收稿，2015-05-16修回］

［本文編輯：宋敏］

Evaluation and comparison on the overall shrinkage function improvement of the right ventricle through inspecting displacement of tricuspid annulus in the patients with acute renal failure treated by different dialysis methods

HAN Huai-zhong①，LIU Wen-yuan，ZHAO Xiao-feng，et al.①Department of Special Examination No.155 Hospital of Chinese PLA，Kanfeng，Henan 475003，China

ObjectiveTo evaluate and compare the effect of improving the overall shrinkage function of the right ventricle in the process of treating acute renal failure（ARF）by continuous hemodialysis（CHD）and intermittent hemodialysis（IHD）.MethodsThe 87 patients with acute renal failure treated maintaining blood purification therapy was collected and divided intotwo groups according to different treatment：the group of intermittent hemodialys and the group of continuous hemodialysis.Before and after treatment，in the two groups，the indicators of urea nitrogen（BUN），serum creatinine（SCr）and CO2-CP，K，Na，Cl，Ca was tested，and observed displacement of tricuspid annulus（TAPSE）with spot tracking technology（STI）.Test results of beingstandardized of the two groups was compared.ResultsAfter treatment，the dropped range of BUN，Scr had obvious difference （P＜0.05），the measured data of K，Na，Cl，Ca have no difference（P＞0.05）in the two groups.And TAPSE of measured by STI of the two groups also have obvious difference（P＜0.05），IHD group is lower than the CHD group.ConclusionThe effect of improving the overall shrinkage function of the right ventricle of CHD is better than that of IHD in treating acute renal failure with CHD or IHD.

Tricuspid annular displacement；The overall systolic function of the right ventricular；Acute renal failure；Continuous hemodialysis；Intermittent hemodialysis

R459.5

A

475003河南開(kāi)封，解放軍155醫(yī)院特檢科（韓懷忠）；250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科（劉文淵，賈鳳玉），超聲科（趙曉峰，王惠，張彥，董磊）

董磊，Email：donglei0301@163.com