吳纓，牟洪臻，周輝，趙斌

腹部閉合傷患者腹腔內(nèi)不明原因游離液體臨床回顧性分析

吳纓，牟洪臻，周輝＊，趙斌

目的研究腹部閉合傷（closed abdominal injury，CAI）患者腹腔內(nèi)不明原因游離液體的發(fā)生率以及以此診斷腹腔內(nèi)臟器損傷的價值。方法對筆者所在醫(yī)院肝膽外科從2002年5月—2012年5月收治的253例腹部閉合傷患者中的34例腹腔內(nèi)不明原因的游離液體患者的資料進(jìn)行分析。結(jié)果34例患者CT掃描結(jié)果不明原因游離液體少量者10例、中量14例、大量10例；其中14例在傷后2～8h（平均4.61 h）行急診剖腹探查術(shù)，20例入院后首先進(jìn)行不少于24 h的保守觀察治療，觀察組有12例接受了延遲剖腹探查術(shù)（觀察時間28～72 h，平均35.27 h）；26例手術(shù)中24例為治療性剖腹手術(shù)，其中19例是空腔臟器損傷，5例是實(shí)質(zhì)性臟器損傷，另外2例為探查性手術(shù)；26例手術(shù)包括全部24例腹腔內(nèi)有中量和大量游離液體和2例腹腔內(nèi)有少量游離液體；延遲手術(shù)組中，病死1例（8.3%），6例出現(xiàn)并發(fā)癥（50.0%）；急診手術(shù)組只有1例出現(xiàn)感染，而無病死病例；并且延遲手術(shù)組平均住院時間比急診手術(shù)組長（19.21±5.17∶13.42±2.51 d，P＜0.01）。結(jié)論腹腔內(nèi)存在不明原因游離液體的腹部閉合傷患者需要接受外科手術(shù)治療的比例高，尤其是存在中量或大量游離液體的患者，大多數(shù)存在空腔臟器損傷的可能性大，對于這些患者推薦行急診剖腹探查術(shù)。腹腔內(nèi)游離液體的量與腹腔內(nèi)臟器損傷之間明顯相關(guān)。

腹部閉合傷；空腔臟器損傷；不明原因游離液體；CT

目前，在我國腹部閉合傷存在較高的發(fā)病率和病死率，腹部閉合傷患者出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、休克、明顯的腹膜刺激征、膈下游離氣體、腹腔穿刺抽出不凝固血液或消化道內(nèi)容物等，外科醫(yī)師能很容易據(jù)此做出剖腹探查決定。然而，有一些患者除了具有不同量的腹腔內(nèi)不明原因游離液體外而沒發(fā)現(xiàn)明確的內(nèi)臟損傷，就給診斷帶來了困難。目前有報道將腹腔內(nèi)不明原因游離液體作為腹腔內(nèi)空腔臟器損傷的指征來進(jìn)行研究，以此來探求這些患者最佳的治療方法［1，2］。筆者的研究主要用來評價腹部閉合傷患者的腹腔內(nèi)不明原因游離液體的臨床意義以及對手術(shù)所見和臨床處理進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1　資料和方法

1.1一般資料從2002年5月—2012年5月筆者所在醫(yī)院肝膽外科共接診腹部閉合傷253例。受傷原因是車禍傷162例，高處跌傷36例，毆傷31例，擠壓傷15例，沖擊傷9例。急診入院時所有患者采用螺旋CT以每層10 mm對整個腹腔和盆腔進(jìn)行CT掃描，對所有病例進(jìn)行了初步的病情評估。219例得以明確診斷，包括82例肝外傷、73例脾外傷，17例腎外傷、14例腸道損傷、7例胰腺損傷和26例骨盆骨折并腹膜后血腫，這些患者通過急診手術(shù)得到及時相應(yīng)的處理；另有34例（13.4%）不能明確診斷，但存在不明原因的腹腔內(nèi)游離液體，其中男24例，女10例；年齡最小11歲，最大53歲，平均（35.6±3.81）歲。腹腔內(nèi)游離液體的數(shù)量根據(jù)CT掃描結(jié)果被分為少量、中等量、大量。1～3個CT掃描層面可見判定為少量液體，4～5個連續(xù)CT層面可見或者由兩個獨(dú)立分開的少量游離液體合計(jì)為中等量液體，5個以上的連續(xù)CT層面可見或者在兩個以上的部位的少量和中等量液體合并稱為大量液體［3］。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)穩(wěn)定、存在不等量的腹腔內(nèi)不明原因游離液體、腹膜刺激征陰性或局限或者弱陽性、CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)明確的實(shí)質(zhì)臟器損傷、游離液體的來源可以包括血性、胃液、腸液、膽汁、胰液或者尿液、腹腔內(nèi)沒有膈下游離氣體、意識清楚或者Glasgow評分＞14分、沒有潛在致命的顱腦和胸部損傷。

1.3研究方法筆者根據(jù)患者入院時的病情將符合條件的分成兩組進(jìn)行研究。一組為急診剖腹探查術(shù)組，另一組為保守觀察治療組，該組患者都至少觀察24 h以上。兩組所有患者入院后均嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，并予以禁食、胃腸減壓、抗炎及營養(yǎng)支持治療，急診手術(shù)組根據(jù)病情在入院2～8 h內(nèi)行急診剖腹探查術(shù)，而保守觀察組患者在觀察24 h后如腹腔內(nèi)游離液體迅速增加，或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或腹膜刺激征明顯加重，或游離液體已經(jīng)明確來源，或者腹腔內(nèi)出現(xiàn)膈下游離氣體等不同原因而進(jìn)行延遲剖腹探查術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法對兩組腹腔內(nèi)游離液體的量、治療方法、手術(shù)所見、并發(fā)癥、病死率和住院時間進(jìn)行評價。應(yīng)用SPSS17.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1影像診斷結(jié)果在該研究中因腹部閉合性損傷收住院的患者中出現(xiàn)腹腔內(nèi)不明原因游離液體的發(fā)生率是13.4%（34/253）。34例患者雖然有腹腔內(nèi)不明原因游離液體存在的證據(jù)，但是CT掃描沒有顯示明確的腹腔內(nèi)臟器損傷，游離液體的部位包括腸間（12/34）、肝腎隱窩（10/34）、盆腔（9/34）、腹膜后間隙（3/34）。游離液體的量分為少量（10/34）、中量（14/34）、大量（10/34）。

2.2臨床處理方法患者入院后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和CT等影像結(jié)果對病情變化做出判斷后決定是否手術(shù)。結(jié)果34例中有26例接受外科手術(shù)，8例進(jìn)行保守觀察治療。14例在受傷后2～8 h（平均4.61 h）內(nèi)根據(jù)病情接受了急診剖腹探查術(shù)，其中包括8例（80%，8/10）大量游離液體患者和6例（42.3%，6/ 14）中等量游離液體患者，而少量游離液體患者沒有接受急診手術(shù)治療。另外20例至少進(jìn)行了24 h的醫(yī)學(xué)觀察，包括中量8例、大量2例和10例少量游離液體者。觀察治療的20例中有12例接受了延時性剖腹探查術(shù)（從28～72 h不等，平均時間35.27 h），包括2例少量游離液體患者與余下的10例中量和大量游離液體的患者，而另8例少量游離液體患者保守觀察治療獲得成功（80%，8/10）。見表1。

表1　不同量的不明原因游離液體患者的治療選擇

2.3手術(shù)所見剖腹探查術(shù)所見顯示26例患者有陽性發(fā)現(xiàn)，26例中有19例是空腔臟器損傷（73.1%，19/26），5例實(shí)質(zhì)性臟器損傷（19.2%，5/26），單純腸系膜挫裂傷和單純腹膜后血腫各1例。26例手術(shù)所見及手術(shù)處理見表2。24例中量和大量游離液體的患者均行剖腹探查術(shù)，其中22例存在腹腔內(nèi)臟器損傷，包括17例空腔臟器損傷和5例實(shí)質(zhì)性臟器損傷，都接受了有針對性的手術(shù)處理，但有2例中量游離液體患者分別為腸系膜挫裂傷和腹膜后血腫，因此僅做了單純腸系膜縫合結(jié)扎止血和血腫探查并引流后再無其他針對性手術(shù)處理。而10例少量游離液體的患者有2例存在空腔臟器損傷，其中1例行小腸部分切除、1例行小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。

表2　手術(shù)所見結(jié)果及處理方法

2.4預(yù)后通過對手術(shù)患者的資料的綜合分析，急診手術(shù)組和延遲手術(shù)組其手術(shù)開始時間、手術(shù)處理方式、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、死亡率結(jié)果見表3。進(jìn)行延遲性剖腹探查術(shù)的患者中，死亡1例（8.3%，1/12），6例出現(xiàn)并發(fā)癥（50.0%，6/12），相反，在急診剖腹探查術(shù)組中，僅有1例（7.1%，1/14）出現(xiàn)嚴(yán)重感染，而沒有死亡病例。延遲剖腹探查術(shù)患者的平均住院時間比急診剖腹探查術(shù)組明顯延長（19.21±5.17∶13.42±2.51d，t=3.15，P＜0.01）。

3　討論

腹部損傷分為開放傷和閉合傷，腹部閉合傷的診斷相對困難，最關(guān)鍵是確定有無內(nèi)臟損傷，如有明顯的癥狀體征，結(jié)合受傷史和必要檢查，診斷較易，能給予及時治療，但有些腹部閉合傷患者經(jīng)?？梢娨蚋骨粌?nèi)臟器損傷引起的腹腔內(nèi)游離液體，但不能發(fā)現(xiàn)明確的臟器損傷和具體損傷情況，得不到定性和定位的判斷，即所謂的不明原因游離液體，它既可由實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起，也可由空腔臟器損傷引起，這給外科醫(yī)師造成診斷上的困惑，尤其是存在腹腔內(nèi)空腔臟器損傷而病情穩(wěn)定的腹部閉合傷患者，往往延誤診斷和治療，感染加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，影響預(yù)后［4］。該研究中發(fā)現(xiàn)在253例腹部閉合傷患者中有34例出現(xiàn)不等量的不明原因游離液體，發(fā)生率為13.4%（34/253）；共26例接受手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腔臟器損傷為19例，實(shí)質(zhì)性臟器損傷只有5例，另外2例沒有實(shí)質(zhì)性和空腔臟器的損傷，僅僅為腸系膜的挫裂傷和腹膜后血腫；14例為急診手術(shù)，其中包括5例實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者，12例為延遲性手術(shù)，結(jié)果延遲手術(shù)組中出現(xiàn)1例（8.3%）死亡，6例（50.0%）嚴(yán)重感染病例，而急診組中僅有1例（7.1%）并發(fā)嚴(yán)重感染，且延遲手術(shù)患者住院時間也明顯長于急診手術(shù)組（t=3.15，P＜0.01），說明在不明原因游離液體出現(xiàn)時以空腔臟器損傷為主，且并發(fā)癥的發(fā)生和住院時間延長與延誤診斷和治療是相關(guān)的。

表3　腹部臟器損傷急診手術(shù)和延遲手術(shù)之間比較

對于腹部閉合傷患者來說腹部CT掃描是目前可供選擇的方便快捷而又診斷價值很高的檢查［5，6］。CT掃描能較敏感地識別腹腔內(nèi)游離液體的客觀存在，并且也很容易可靠地進(jìn)行量化［3］，但這不是目的，關(guān)鍵是要盡量及早地正確發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷的證據(jù)，及時明確腹腔內(nèi)臟器損傷的具體情況。一般來說CT掃描對實(shí)質(zhì)性臟器損傷的敏感度和特異性可能較高，但對空腔臟器損傷來說則敏感性和特異性都不高。因此對于存在腹腔內(nèi)游離液體而腹腔內(nèi)臟器損傷情況不明的患者來說，只能是根據(jù)患者受傷史、癥狀體征、腹腔內(nèi)游離液體量的多少及病情變化，結(jié)合其他相關(guān)檢查綜合分析后來決定是否手術(shù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)存在不明原因游離液體而腹腔內(nèi)臟器損傷不明的情況下，一般以空腔臟器損傷多見，并且如出現(xiàn)了中量或者大量腹腔內(nèi)游離液體均應(yīng)進(jìn)行急診外科手術(shù)治療，能盡可能地減少并發(fā)癥和降低死亡率。在本研究中經(jīng)CT掃描判斷存在少量游離液體10例、中量14例、大量10例。其中有26例接受剖腹探查術(shù)，包括全部24例中量或者大量腹腔內(nèi)游離液體患者和2例少量游離液體患者。經(jīng)過手術(shù)證實(shí)26例中共有24例存在不同程度的腹腔內(nèi)臟器損傷，空腔臟器損傷占73.1%（19/26），而實(shí)質(zhì)性臟器損傷只占19.2%（5/26），另有2例中量游離液體患者分別只是單純腸系膜挫裂傷和腹膜后血腫。而少量游離液體的患者只有2例，均為小腸損傷。

該研究中有8例少量腹腔內(nèi)不明原因游離液體的患者保守觀察治療獲得成功，但不是所有具有少量腹腔內(nèi)游離液體的患者均能保守成功而不需要外科手術(shù)治療，這需要在臨床實(shí)際中認(rèn)真把握。該研究中，1例擠壓傷的女性患者，在觀察治療的3 d內(nèi)連續(xù)2次CT掃描除了腹腔內(nèi)少量游離液體外沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腹腔內(nèi)臟器損傷的影像，因?yàn)槌霈F(xiàn)明顯的腹脹和腹膜刺激征，決定進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)從回盲部開始有約100 mm長的回腸挫傷并出現(xiàn)點(diǎn)片狀壞死。另外1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸系膜挫傷并系膜緣腸壁有約8 mm的小穿孔。這只能說明在CT影像上少量腹腔內(nèi)游離液體可以不作為腹部閉合傷患者外科手術(shù)治療的一個特異性指征。

國外的一個多中心的前瞻性研究顯示經(jīng)CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)明確實(shí)質(zhì)臟器損傷而有腹腔內(nèi)游離液體的90例患者中僅有7例（7.8%）存在腸道損傷，并且推斷游離液體的出現(xiàn)和有沒有腹腔內(nèi)臟器損傷之間沒有相關(guān)性［7］。這個研究的一個局限性是沒有將患者按照游離液體的量來分組進(jìn)行比較研究。對于為什么在該研究中空腔臟器損傷的陽性率（7.8%）比筆者研究中的陽性率（55.9%，19/34）低很多的原因可能有兩種解釋：①在此研究中少量游離液體患者的比例可能比筆者所研究的更高，而筆者所研究的是按量分組進(jìn)行研究的。②大多數(shù)癥狀體征不明顯的少量游離液體的患者可能在基層醫(yī)院得到了一個很好的治療，沒有轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療。因此筆者贊成如果單獨(dú)只有少量游離液體而病情穩(wěn)定的患者是無須進(jìn)行急診剖腹探查術(shù)的，可以嚴(yán)密觀察下保守治療。

總之，筆者認(rèn)為CT掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離液體的量可用于判斷腹腔內(nèi)臟器損傷的嚴(yán)重程度，并且還能決定是否需要急診手術(shù)；有中量或者大量腹腔內(nèi)游離液體的腹部閉合傷患者往往需要外科手術(shù)干預(yù)治療，盡早行急診剖腹探查術(shù)，可減少并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間；而少量腹腔內(nèi)游離液體的患者應(yīng)該得到仔細(xì)的觀察治療。

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［本文編輯：董冰媛］

Retrospective clinical analysis of unexplained intra-abdominal free fluid in the patients with closed abdominal injury

WU Ying，MOU Hong-zhen，ZHOU Hui，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，Chinese PLA No.404 Hospital，Weihai，Shandong 264200，China

ObjectiveTo analyze the incidence of unexplained free fluid in CAI patients and its diagnostic value for abdominal organ injury.MethodsThe data of 253 patients with CAI who had been treated in author＇s hospital（hepatobiliary surgical department）from May 2002 to May 2012 were reviewed.ResultsAmong 253 cases 219 had definite diagnosis and underwent timely surgical management；Only 34 cases（13.40%）of the 253 had different amount unexplained intra-abdominal free fluid but without free air or definite organ injury showed on abdominal computed tomography.They met the inclusion criteria.Their clinical management and operative findings were followed as the volume of free fluid was graded into trace（10/34），moderate（14/34）and large（10/34）；14 underwent an emergency laparotomy after injury（mean 4.61 h，range 2 to 8 h）.The rest 20 were observed for at least 24 hours，and 12 of them underwent delayed operation after varying periods of observation（mean 41 h，range 25 to 96 h）；24 underwent therapeutic laparotomy：19 of the 24 patients suffered from a hollow organ injury，5 fromsolidorganinjury.Rest2patients

laparotomynontherapeutic.Thepatientswhounderwent laparotomy included 24 cases with moderate or large amounts of free fluid and 2 cases with trace amount of free fluid.The complications in the delayed operation group included 1 being death and 6 being of infection；in the emergency operation group there had no died case but 1 of infection，and the mean time of hospital stay for the delayed laparotomy group was longer than that for the emergency group（19.21±5.17 vs 13.42±2.51d，P＜0.01）. ConclusionThe proportion of CAI patients with unexplained intra-abdominal free fluid who required surgical intervention is high，particularly those with a moderate or large amount of free fluid，and most of them suffered from a hollow organ injury.Emergency laparotomy is recommended for these patients.There is a positive correlation between the amount of unexplained free fluid and the determination of intra-abdominal organ injury.

Closed abdominal injury（CAI）；Hollow viscus injury；Unexplained free fluid；Computed tomography

R656

A

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院肝膽外科（吳纓，周輝，趙斌）；262605山東濰坊，臨朐縣海浮山醫(yī)院（牟洪臻）

周輝，Email：zhouguohong825@126.com