焦海濤，扈麗媛，崔建斌，丁怡

勞力性和非勞力性熱射病致多器官功能障礙的比較分析＊

焦海濤，扈麗媛，崔建斌，丁怡＊

目的對勞力性熱射?。╡xertional heatstroke，EHS）和非勞力性熱射病（classic heatstroke，CHS）患者臨床資料進(jìn)行比較分析、總結(jié)。方法收集2006—2013年入住解放軍89醫(yī)院的熱射病患者23例，依據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GBZ41-2002）分為兩組，其中勞力性熱射病患者13例，為EHS組；非勞力性熱射病患者10例，為CHS組。另選取8例同時期的輕中度中暑患者作為對照組。記錄分析納入本研究的患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標(biāo)和臨床治療措施等，運用統(tǒng)計學(xué)方法比較分析三組患者的血常規(guī)、凝血四項、肝功、腎功、肌酸激酶的變化情況。結(jié)果CHS組患者較EHS組和對照組平均發(fā)病年齡偏高，基礎(chǔ)疾病多，后遺癥多見；EHS組患者住院期間血小板（platelet，PLT）峰值明顯低于對照組和CHS組，EHS組患者凝血酶原時間（thrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）入院時及峰值明顯高于對照組和CHS組，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論CHS多見于老年體弱患者，多伴有基礎(chǔ)疾病，多遺留后遺癥；EHS和CHS造成神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和骨骼肌嚴(yán)重?fù)p傷，表現(xiàn)為多器官功能障礙，而且EHS患者損傷程度較CHS和輕中度中暑患者更嚴(yán)重；實驗室檢查顯示，EHS和CHS患者出現(xiàn)明顯的肝功能、腎功能損傷和橫紋肌溶解，而且EHS組損傷更嚴(yán)重。

熱射??；多器官功能障礙；凝血；肝功能；腎功能；肌肉

隨著全球平均氣溫不斷升高，熱射?。℉eatstroke，HS）等熱相關(guān)疾病的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，對人類的健康甚至生命造成巨大威脅。據(jù)不完全統(tǒng)計，2013年，英國因熱射病死亡700余人；日本有20000余人中暑，28人死亡；我國浙江有2000余人中暑，其中重癥近300例，應(yīng)引起高度重視。早期明確診斷并給予積極有效治療，可以明顯降低HS的病死率。本研究收集濰坊地區(qū)勞力性、非勞力性熱射病病例并與同期臨床輕中度中暑患者做了系統(tǒng)比較，全面分析了三組患者在基礎(chǔ)情況、臨床表現(xiàn)、包括血常規(guī)、凝血四項、肝功能、腎功能、肌酸激酶在內(nèi)的實驗室檢查指標(biāo)、臨床處理及預(yù)后等，對臨床治療進(jìn)行總結(jié)，研究結(jié)果將有助于科學(xué)合理制定防治措施，為HS的預(yù)防和治療提供可靠的理論基礎(chǔ)。

1　對象和方法

1.1實驗設(shè)計本研究收集2006—2013年入住解放軍89醫(yī)院的HS患者23例，依據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GBZ41-2002）分為兩組，其中勞力性熱射病患者13例，為EHS組；非勞力性熱射病患者10例，為CHS組；另選取8例同時期的輕中度中暑患者作為對照組，記錄分析納入本研究的患者的一般資料、臨床表現(xiàn)和包括血常規(guī)、凝血四項、肝功、腎功、肌酸激酶在內(nèi)的實驗室檢查指標(biāo)等，統(tǒng)計學(xué)分析三組患者血常規(guī)、凝血四項、肝功、腎功、肌酸激酶的變化，探討熱射病導(dǎo)致MODS的發(fā)病機(jī)制。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥中暑依據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GB Z41-2002）。MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年我國危重病急救醫(yī)學(xué)（雜志）編輯部在廬山第三屆全國急救學(xué)術(shù)會議上討論通過的1995年重修多臟器功能失常綜合征病期分期診斷及嚴(yán)重程度分期標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3一般資料EHS組患者13例，均為男性，年齡19～70歲，均有不同程度的多器官功能損害，入院時均發(fā)生不同程度的意識障礙，3例有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)治療有8例痊愈出院，3例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，2例死亡。CHS組患者10例，男4例，女6例，年齡50～86歲，均有不同程度的多器官功能損害，8例入院時發(fā)生不同程度的意識障礙，9例有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)治療有5例痊愈出院，5例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，0例死亡。對照組患者8例，均為男性，年齡19～22歲，患者均未發(fā)生重要臟器功能損害，入院時均未發(fā)生意識障礙，經(jīng)治療均痊愈出院，均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。各組情況見表1。

表1　各組患者一般資料比較

1.4治療措施所有HS患者在入院后首先進(jìn)行降溫治療，保護(hù)腦功能，給予補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量，應(yīng)用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)心肌，保肝，堿化尿液及利尿保護(hù)腎功能，早期應(yīng)用小劑量低分子肝素防治DIC，對部分重癥患者實施連續(xù)性血液凈化清除炎性介質(zhì)；適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)功能紊亂，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）者應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助呼吸。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SAS8.2統(tǒng)計軟件包，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料進(jìn)行t檢驗和方差分析，P＜0.05認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)EHS組和CHS組較對照組多臟器功能衰竭的表現(xiàn)更明顯，見表2。

表2　各組間多器官損傷的比較

2.1.1神經(jīng)系統(tǒng)EHS組、CHS組較對照組神經(jīng)系統(tǒng)損傷明顯嚴(yán)重。EHS組：深昏迷5例（38.46%），淺昏迷6例（46.15%），嗜睡2例（15.39%），5例病理反射征陽性（38.46%）。體溫均≥39℃，提示體溫調(diào)節(jié)中樞受損，3例腦部CT顯示腦組織水腫（23.08%）。CHS組：深昏迷2例（20%），淺昏迷5例（50%），嗜睡2例（20%），5例病理反射征陽性（50%），體溫均≥38.8℃，提示體溫調(diào)節(jié)中樞受損，CT示腦水腫3例（30%）。對照組：8例均出現(xiàn)頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無昏迷、嗜睡，病理反射征均為陰性。

2.1.2消化系統(tǒng)EHS組、CHS組較對照組消化系統(tǒng)損傷明顯嚴(yán)重。EHS組：13例均出現(xiàn)惡心、嘔吐（100%），其中3例出現(xiàn)上消化道出血（23.08%），4例出現(xiàn)腹瀉（30.77%），8例出現(xiàn)腹脹、便秘（61.54%）；肝功能損傷，10例總膽紅素，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（76.92%），2例出現(xiàn)急性胰腺炎（15.39%）。CHS組：4例出現(xiàn)惡心、嘔吐（40%），2例出現(xiàn)上消化道出血（20%），7例出現(xiàn)腹脹、便秘（70%）；肝功能損傷，8例總膽紅素，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（80%）。對照組：4例出現(xiàn)惡心、嘔吐（50%），3例出現(xiàn)腹脹、便秘（37.5%），2例出現(xiàn)腹瀉（25%），無上消化出血病例；肝功能受損，2例出現(xiàn)總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（25%），無其他消化系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.1.3呼吸系統(tǒng)EHS組、CHS組較對照組呼吸系統(tǒng)損傷明顯嚴(yán)重。EHS組：13例均出現(xiàn)呼吸急促（100%），7例出現(xiàn)口唇發(fā)紺（53.85%），9例出現(xiàn)急性呼吸衰竭給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（69.23%），11例肺部聞及濕羅音（84.62%），10例胸片顯示肺紋理增多、胸腔積液（76.92%）。CHS組：6例出現(xiàn)呼吸急促（60%），2例出現(xiàn)口唇發(fā)紺（20%），4例出現(xiàn)急性呼吸衰竭給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（40%），7例肺部聞及濕羅音（70%），5例胸片顯示肺紋理增多、胸腔積液（50%）。對照組：2例出現(xiàn)呼吸急促（25%），無口唇發(fā)紺，0例出現(xiàn)急性呼吸衰竭及呼吸機(jī)輔助呼吸，2例肺部濕羅音（25%），2例胸片顯示肺紋理增多（25%），無胸腔積液。

2.1.4血液系統(tǒng)EHS組、CHS組較對照組血液系統(tǒng)損傷明顯嚴(yán)重。EHS組：13例血小板計數(shù)在發(fā)病48 h內(nèi)降幅≥50×109/L（100%），其中10例患者血小板計數(shù)≤50×109/L（76.92%），11例出現(xiàn)凝血酶原時間延長（84.62%），8例出現(xiàn)皮膚出血點（61.54%）。CHS組：3例血小板計數(shù)在發(fā)病48 h內(nèi)降幅≥50×109/L（30%），3例患者在發(fā)病48 h內(nèi)血小板計數(shù)≤50×109/L（30%），5例出現(xiàn)凝血酶原時間延長（50%），2例出現(xiàn)皮膚出血點（20%）。對照組：0例血小板計數(shù)在發(fā)病48 h內(nèi)降幅≥50×109/L，0例患者在發(fā)病48 h內(nèi)血小板計數(shù)≤50×109/L，4例出現(xiàn)凝血酶原時間延長（50%），0例出現(xiàn)皮膚出血點。

表3　各組間實驗室檢驗結(jié)果比較

2.1.5心血管系統(tǒng)EHS組、CHS組較對照組心血管系統(tǒng)損傷明顯嚴(yán)重。EHS組：8例主訴胸悶（61.54%），12例心率≥115次/min（92.31%），8例血壓≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（61.54%），11例心電圖示T波及ST段改變（84.62%）。CHS組：6例主訴胸悶（60%），7例心率≥115次/min （70%），2例血壓≤90/60 mmHg（20%），7例心電圖示T波及ST段改變（70%）。對照組：1例主訴胸悶（12.5%），1例心率≥115次/min（12.5%），1例血壓≤90/60 mmHg（12.5%），1例心電圖示T波及ST段改變（12.5%）。

2.1.6泌尿系統(tǒng)EHS組、CHS組較對照組泌尿系統(tǒng)損傷明顯嚴(yán)重。EHS組：8例尿常規(guī)示尿潛血試驗陽性（61.54%），尿液管型以顆粒管型為主，8例出現(xiàn)肌酐、尿素氮明顯升高（61.54%），2例出現(xiàn)醬油色尿（15.38%），尿肌紅蛋白試驗陽性。CHS組：3例尿常規(guī)示尿潛血試驗陽性，尿液管型以顆粒管型為主（30%），3例出現(xiàn)肌酐、尿素氮明顯升高（30%），0例出現(xiàn)醬油色尿。對照組：2例尿常規(guī)示尿潛血試驗陽性，尿液管型以顆粒管型為主（25%），2例出現(xiàn)肌酐、尿素氮明顯升高（25%），0例出現(xiàn)醬油色尿。

2.1.7骨骼肌損傷EHS組、CHS組較對照組骨骼肌損傷明顯嚴(yán)重。EHS組：8例有不同程度的腿部肌肉腫脹、肌無力、肌痛（61.54%），13例血清肌酸激酶≥1000 U/L（100%）。CHS組：均無腿部肌肉腫脹、肌無力、肌痛，4例血清肌酸激酶≥1000 U/L （40%）。對照組：1例出現(xiàn)腿部肌肉腫脹、肌無力、肌痛（12.5%），2例血清肌酸磷酸激酶≥1000 U/L （25%）。

2.2實驗室檢查指標(biāo)見表3。

2.2.1血常規(guī)EHS組患者住院期間PLT峰值明顯低于對照組和CHS組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2凝血EHS組患者住院期間PT、APTT峰值與CHS組和對照組比較明顯延長，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CHS患者住院期間PT、APTT峰值與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2.3腎功能EHS組患者住院期間Cr峰值較CHS組明顯偏高，P＜0.05；EHS組與對照組、CHS組與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2.4肝功能EHS組患者住院期間ALT、AST、TB峰值較CHS組和對照組明顯偏高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CHS組住院期間ALT、AST、TB峰值與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2.5肌肉損傷EHS組患者住院期間CK峰值較CHS組和對照組明顯偏高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CHS組患者住院期間CK峰值與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.3轉(zhuǎn)歸EHS組：5例患者損傷器官數(shù)量≥2，疾病風(fēng)險等級為病重，8例患者損傷器官數(shù)量≥3，疾病風(fēng)險等級定為病危；經(jīng)積極搶救，8例患者痊愈，無后遺癥，3例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，2例死亡。CHS組：6例患者損傷器官數(shù)量≥2，疾病風(fēng)險等級為病重，4例患者損傷器官數(shù)量≥3，疾病風(fēng)險等級定為病危；經(jīng)積極搶救，5例患者痊愈，無后遺癥，5例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對照組：0例患者損傷器官數(shù)量≥2，經(jīng)積極搶救，8例患者均痊愈出院，無后遺癥。

3　討論

在熱相關(guān)疾病中，HS是最嚴(yán)重的一種類型，其病情重，進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致多器官功能障礙，病死率高，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［2，3］。臨床上分為兩種類型：勞力性熱射?。‥HS）和非勞力性熱射病（CHS），EHS主要是由于在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多引起；多發(fā)生在青壯年、重體力勞動者、軍人及運動員；CHS主要是由于在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少，常發(fā)生于年長體弱、有基礎(chǔ)疾病的人群及小兒。

HS患者多出現(xiàn)器官損傷，受累器官數(shù)量和器官損傷程度與預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，EHS 和CHS患者均出現(xiàn)不同程度的器官功能障礙，患者預(yù)后較對照組差別明顯，尤其是EHS患者較CHS患者表現(xiàn)出更多器官、系統(tǒng)功能障礙，預(yù)后也較CHS差。這提示HS患者器官受累數(shù)量和損傷程度決定或影響患者的預(yù)后。明確多器官功能受損的原因和機(jī)制，采取有效的措施防止多器官功能損傷可能是改善病情和患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。

既往研究認(rèn)為：熱射病是高溫、高濕環(huán)境下熱平衡和/或水鹽代謝紊亂等引起的一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或心血管系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的急性熱致疾病［4］。最新的研究進(jìn)展顯示：熱射病的病理生理過程并不完全是由熱暴露直接損失引起的，更多的是一種繼發(fā)于熱應(yīng)激損傷之后的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而表現(xiàn)為“類膿毒血癥”引起MODS的過程［5-8］。在這一過程中，凝血功能障礙顯得尤為突出，凝血功能障礙可能是導(dǎo)致器官損傷的重要環(huán)節(jié)。國內(nèi)宋青等認(rèn)為凝血功能障礙及DIC是EHS的特征性改變，如不及時糾正，將顯著增加死亡風(fēng)險［9］。筆者發(fā)現(xiàn)，EHS和CHS患者均由血小板減少、凝血酶原時間延長，說明凝血功能障礙可能是熱射病的一個重要的病理改變。通過比較EHS和CHS組的研究發(fā)現(xiàn)，EHS患者雖年輕、基礎(chǔ)體質(zhì)好，但血小板減少幅度更明顯、凝血酶原時間延長，并有更多患者出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，且與器官、系統(tǒng)功能障礙和受累、受損程度有關(guān)，即與多器官功能障礙發(fā)生有關(guān)。因此筆者認(rèn)為HS可能是因為高溫引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致凝血啟動、凝血因子和血小板被消耗，凝血和抗凝的平衡被打破，纖溶系統(tǒng)被激活，進(jìn)而引發(fā)DIC，造成多器官功能障礙和損傷。提示在HS的治療上，首先應(yīng)該迅速降低核心體溫，這可能是救治熱射病的“第一關(guān)鍵點”，但現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)單純的降低體溫并不能阻止凝血功能障礙的進(jìn)展，不能降低死亡率，雖然降溫可使纖溶系統(tǒng)恢復(fù)正常，但不能阻止凝血的進(jìn)一步發(fā)展，已形成的凝聚物會持續(xù)存在，直至清除速度大于其生成速度，這種消耗性的凝血機(jī)制與患者多發(fā)的組織出血及致命的DIC進(jìn)展有關(guān)。提示應(yīng)盡早根據(jù)患者凝血狀態(tài)給予必要的抗凝治療，防止患者由早期的單一器官損傷發(fā)展為MODS，從而降低死亡率，改善預(yù)后，這可能是救治熱射病的“第二關(guān)鍵點”假說部分［10］。因此，在治療上對HS患者早期應(yīng)用小劑量低分子肝素防治DIC，對有血小板明顯降低、凝血功能嚴(yán)重障礙、有出血傾向者在輸注新鮮血漿、冷沉淀等補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量低分子肝素治療取得了比較理想的效果［11］。在此基礎(chǔ)上，對EHS患者早期進(jìn)行床旁連續(xù)血液凈化治療，它能有效降低核心體溫，清除多種炎性介質(zhì)，消除了DIC誘因，為重建凝血-抗凝系統(tǒng)平衡、支持和恢復(fù)重要臟器功能提供了有利條件；連續(xù)血液凈化治療已成為目前救治HS的重要手段之一［12-20］。

本研究存在不足之處，病例數(shù)較少，可能造成統(tǒng)計學(xué)上存在一定的偏倚，因此有必要進(jìn)行大樣本的臨床研究。

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［本文編輯：韓松］

Clinical comparative research on exertional and non-exertional heatstroke induced mulpitle organ dysfunction

JIAO Hai-tao①，HU Li-yuan，CUI Jian-bin，et al.①Emergency Department，No.89 Hospital of Chinese PLA，Weifang，Shandong 261053，China

ObjectiveClinical data of heatstroke patients which were collected in allthor＇s hospital in the past 8 yrs.were compared and analyzed.MethodsThe 23 cases of heatstroke，within 2006-2013 were divided into three groups：exertional heatstroke group（EHS group，13 cases），non-exertional heatstroke group（CHS group，10 cases），and 8 mild to moderate stroke cases as a control group.The general situation，clinical manifestation and lab exam parametes including blood routine test，blood clotting，liver function，renal function，muscle acid kinase were recorded and statistically analized among these three groups.ResultsCompared with either EHS or control group，the CHS patients were older，more with underlying diseases and worse prognosis.Platelet peak of EHS patients was lower than control and CHS（P＜0.05），thrombin time（PT），activated partial thromboplastin time （APTT），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），total bilirubin（TB）and creatine kinase （CK）of EHS patients either at the beginning and the peak were longer than control and CHS（P＜0.05），while there was no significant difference between CHS and control（P＞0.05）.ConclusionCHS is more common in older patients，as well who with underlying diseases and worse prognosis.Nervous system，digestive system，urinary system，blood system，cardiovascular system and skeletal muscles are damaged in EHS and CHS.EHS injury is more severe than CHS.The liver and renal dysfunction and rhabdomyolysis are showed by the lab exam.

Heatstroke；Multiple organ dysfunction；Coagulation；Renal function；Liver function；Muscle

R135.3

A

山東省高等學(xué)校科技計劃項目（J13LK02）和濰坊醫(yī)學(xué)院科技創(chuàng)新基金項目（K11TS1008）資助。

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院急診科（焦海濤，崔建斌），ICU（扈麗媛）；261053山東濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院病理生理教研室（丁怡）

丁怡，Email：jiao1983haitao@163.com