□ 張喜紅 ZHANG Xi-hong 陳波 CHEN Bo* 陳巧 CHEN Qiao

經(jīng)過為期一年的縣級公立醫(yī)院綜合改革，臺州市的市級三家三級綜合性醫(yī)院于2014年1月起實(shí)施改革，所有西藥和中成藥品實(shí)施零差價(jià)銷售。市級醫(yī)院改革的實(shí)施是作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的進(jìn)一步深化，能夠更好地破解一直以來飽受詬病的以藥品加成作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償?shù)摹耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行模式，同時(shí)也能夠更好的授惠于民，讓患者更大程度的享受改革的實(shí)惠。本文通過統(tǒng)計(jì)實(shí)施改革以來三家市級醫(yī)院醫(yī)療收入中藥品占比、基本藥物使用以及門診和住院病人次均費(fèi)用等方面的數(shù)據(jù)，分析患者是否真正從改革中受益，以及存在的問題。

資料與方法

根據(jù)三家市級綜合性公立醫(yī)院的His系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2013年和2014年兩個(gè)年度的用藥信息，其中兩家為三甲醫(yī)院，一家為三乙醫(yī)院，內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量等。采用Excel軟件，統(tǒng)計(jì)藥品采購金額、藥品占比、基本藥物使用和次均費(fèi)用等，對三家醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較、分析和討論?；舅幬锸歉鶕?jù)浙江省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一招標(biāo)中標(biāo)的，現(xiàn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的《2011年國307》和《2011年省增補(bǔ)150》目錄計(jì)算。藥品類別采用2012版國家基本藥物分類方式。

結(jié)果

1.基本藥物品種配備率。浙江省基本藥物共457個(gè)品種，其中國家基本藥物307個(gè)品種，省增補(bǔ)藥品150個(gè)品種。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，樣本醫(yī)院2013年和2014年A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院基本藥物品種數(shù)分別為211、216、256和243、264、260個(gè)品種，分別占基藥品種總數(shù)的46.2%、47.3%、56%和53.2%、57.8%、56.9%。

2.2013年和2014年樣本醫(yī)院藥品采購及基本藥物采購統(tǒng)計(jì)。樣本醫(yī)院2013年和2014年基本藥物采購占醫(yī)院藥品采購分別達(dá)到13%和15.6%，2014年樣本醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品讓利達(dá)1.22億元，其中基本藥物讓利1904萬元，詳見表1。

表1 2013年和2014年樣本醫(yī)院藥品采購及基本藥物采購統(tǒng)計(jì)（單位：萬元）

3.樣本醫(yī)院藥品占比及次均費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。2014年相比較于2013年樣本醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)了14.9%的增長，但藥品收入不但未實(shí)現(xiàn)增長，而且還有所回落，下降了1.8%，2013年和2014年藥品占比分別為39.2%和33.8%，下降了13.6%，另外在門診及住院次均費(fèi)用中，藥費(fèi)分別回落2.9%和7.4%，詳見表2。

表2 樣本醫(yī)院藥品占比及均次費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

4.各類別藥品采購金額及構(gòu)成比?？股镱愃幵卺t(yī)院的藥品使用中一直排在第一位，占比均在15%以上，兩年中排名前三甲的還有消化系統(tǒng)用藥和中成藥，各類別的藥品均實(shí)現(xiàn)一定的增長，但唯獨(dú)調(diào)節(jié)水鹽、電解質(zhì)及酸堿平衡藥卻降幅相當(dāng)大，下降達(dá)到49%，詳見表3和圖1。

表3 2013-2014年各大類藥品采購金額、構(gòu)成比及排序（單位：萬元）

圖1 主要十大類藥物在樣本醫(yī)院購入金額統(tǒng)計(jì)

討論

根據(jù)浙江省衛(wèi)計(jì)委《2013年全省實(shí)施基本藥物制度和藥械集中采購工作要點(diǎn)》[1]規(guī)定，三級醫(yī)院基本藥物銷售額比例達(dá)到25-30%。但因新版（12版）國家基本藥物目錄尚未招標(biāo)實(shí)施，醫(yī)院基本藥物目錄繼續(xù)沿用原省統(tǒng)一招標(biāo)中標(biāo)的《2011年國307》和《2011年省增補(bǔ)150》目錄，所以，從樣本醫(yī)院的基本藥物使用金額情況可以看出與規(guī)定要求還有一定的距離。表1顯示，2013年和2014年樣本醫(yī)院基本藥物的總體占比分別為13%和15.6%，相對于2013年，2014年略有增長，尤其是A院從2013年的9.6%上升至14%，因?yàn)?014年該院將基本藥物的使用納入到科室的考核指標(biāo)，對基本藥物的使用起到了明顯的促進(jìn)作用。從基本藥物的增幅和藥品使用增幅比較，實(shí)施改革一年來基本藥物在樣本醫(yī)院得到更進(jìn)一步的推進(jìn)，2014年相對于2013年基本藥物的增幅與藥品采購增幅分別為16.8%和40%。如果按《2014年浙江省藥品集中采購（第一批）》公布的《國家基本藥物采購目錄》及《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄外常用藥品清單》統(tǒng)計(jì)，2014年三家樣本醫(yī)院的基本藥物使用比例已經(jīng)達(dá)到了規(guī)定銷售額比例的要求，分別為39.9%、35.5%和38.3%。當(dāng)然，不能因?yàn)檫_(dá)到要求而放松管理，應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對基本藥物的認(rèn)同和理解，并加強(qiáng)基本藥物政策的宣傳。另一方面，2014年實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革，三家樣本醫(yī)院藥品零差率銷售，患者在改革中獲得了最直接的利益，藥品讓利達(dá)1.2億多元，一定程度上緩解了看病貴問題。

表2顯示，實(shí)施改革，在藥品實(shí)行零差率銷售的情況下，2014年較2013年樣本醫(yī)院總收入實(shí)現(xiàn)14.9%的增長率，這一方面是因?yàn)獒t(yī)保的政策不斷完善，群眾就醫(yī)需求提高，另外隨著生活條件的不斷改善，群眾健康意識有所增強(qiáng)，就醫(yī)人數(shù)不斷增加，但這一比例遠(yuǎn)超過門急診人次數(shù)和出院人數(shù)的增長率，說明樣本醫(yī)院在檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)或住院病人在材料費(fèi)方面的費(fèi)用增長比較明顯，導(dǎo)致每門診人次費(fèi)用和每出院人次費(fèi)用均有增長，增長率分別為7%和8.2%，不過其中所含的藥品費(fèi)均下降，門診和住院均次藥品費(fèi)分別下降2.9%和7.4%，在這一點(diǎn)上說明樣本醫(yī)院藥品控制較好。這一情況從藥品占比方面也得到了很好的體現(xiàn)，樣本醫(yī)院2014年和2013年藥品占比分別為33.8%和39.2%，下降了13.6%。且各醫(yī)院均達(dá)到了藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例三級醫(yī)院≤45%的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，各醫(yī)院藥品占比分別為30.1%、36.6%和44.4%。建議醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)次均費(fèi)用方面其它因素的管理，以科室為單位納入到科室的考核指標(biāo)。

為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2012年4月制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]。整治方案要求三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種。從2012年開始，樣本醫(yī)院通過抗菌藥物分級分類管理，分科室制定抗菌藥物使用及聯(lián)合用藥管理和點(diǎn)評制度。根據(jù)表3藥品分類統(tǒng)計(jì)，顯示抗微生物藥在藥品使用的構(gòu)成比中2013年和2014兩年時(shí)間排名雖然均位列第一，但其占比僅在15%左右，而抗菌藥物占比更低，僅為12.7%和12.5%，與其它系統(tǒng)用藥比較根本無優(yōu)勢可言，且增幅也低于藥品使用增幅1.3個(gè)百分點(diǎn)。從C醫(yī)院與往年數(shù)據(jù)比較可知，2011年C醫(yī)院抗菌藥物使用占比為26.37%，而C醫(yī)院2013年和2014年抗菌藥物占比僅為20.2%和19.2%[3]。說明在史上最嚴(yán)限抗條件下，樣本醫(yī)院對抗菌藥物的管理成效明顯，此類藥物使用已明顯得到控制。

從表3數(shù)據(jù)還可以看到，調(diào)節(jié)水鹽、電解質(zhì)及酸堿平衡藥在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中出現(xiàn)明顯下降，兩年間藥品收入基本保持不變的情況下，此類藥物2014年較2013年的使用出現(xiàn)了嚴(yán)重的下滑，下降幅度達(dá)49%，2013年和2014年分別僅占藥品采購金額的3.6%和1.6%。一方面與《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例有關(guān)，另外基本藥物制度的實(shí)施推進(jìn)，不斷深入到臨床醫(yī)生及普通群眾，符合衛(wèi)計(jì)委推行“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”合理用藥的管理理念。

從實(shí)施改革一年來的數(shù)據(jù)分析來看，樣本醫(yī)院取得了理想的效果，藥品占比有了明顯的下降，基本藥物的使用進(jìn)一步得到推廣，抗菌藥物使用的管理較好，藥品讓利金額巨大，對緩解看病貴起到了一定的作用，讓患者真正得到實(shí)惠。但在次均費(fèi)用管理方面還存在缺陷，需加強(qiáng)監(jiān)管，建議納入到科室的考核指標(biāo)。

1 浙江省衛(wèi)生廳．浙江省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2013年全省實(shí)施基本藥物制度和藥械集中采購工作要點(diǎn)的通知（浙衛(wèi)發(fā)［2013］78號）[S].2013-3-22

2 衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法．（中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號）[Z].2012-4-22

3 張喜紅，陳波.我院用藥結(jié)構(gòu)和趨勢分析[J]．中國藥物與臨床，2012，12(11):1433-1436