□ 雷莉 LEI Li

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾的生活水平得以迅速提高，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也同步提升，但由于醫(yī)療服務(wù)體制限制，公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的能力仍無(wú)法在短期內(nèi)滿足患者的需求。財(cái)政部于2014年頒發(fā)了關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問(wèn)題的一系列通知，為公立醫(yī)院拓寬籌資方式，改變經(jīng)營(yíng)模式提供了又一改革途徑。

醫(yī)療行業(yè)要避免“市場(chǎng)失靈”與“政府失靈”

公共管理學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)品存在兩種不同的資源配置方式：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)配置方式和政府主導(dǎo)的資源配置方式。公共產(chǎn)品由于具有效益外在性和非競(jìng)爭(zhēng)性，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)配置方式會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)不愿提供、社會(huì)分配缺乏公平性等 “市場(chǎng)失靈”問(wèn)題。為避免此現(xiàn)象的發(fā)生，公共產(chǎn)品基本由政府部門(mén)提供[1]。

隨著醫(yī)改的不斷深入，近些年來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，一方面基本醫(yī)療服務(wù)是公民應(yīng)當(dāng)享有的基本服務(wù)；另一方面，醫(yī)療服務(wù)在一定程度上也具有商品的屬性?！盵2]而政府與社會(huì)資本結(jié)成伙伴關(guān)系，共同參與醫(yī)療服務(wù)提供，可以有效避免“市場(chǎng)失靈”與“政府失靈”方面存在的不足，提供令民眾滿意、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

政府和社會(huì)資本合作模式系列文件的指導(dǎo)意義

政府和社會(huì)資本合作模式(public-private partnerships，以下簡(jiǎn)稱PPP模式)“是在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長(zhǎng)期合作關(guān)系”。通?！笆怯缮鐣?huì)資本承擔(dān)設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施的大部分工作，并通過(guò)‘使用者付費(fèi)’及必要的‘政府付費(fèi)’獲得合理投資回報(bào)”，[3]PPP模式是政府和社會(huì)資本共同努力為公眾提供更好的服務(wù)所采取的一種融資和管理機(jī)制，公私雙方在合作框架內(nèi)發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，收益共享。

財(cái)政部于2014年9月頒發(fā)了《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問(wèn)題的通知》；2014年11月頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)政府和社會(huì)資本合作模式操作指南（試行）的通知》，并頒發(fā)了《PPP項(xiàng)目合同指南》（試行）。財(cái)政部密集發(fā)文，足見(jiàn)推廣運(yùn)用PPP模式的決心和力度。作為公立醫(yī)院，應(yīng)充分理解系列文件精神，在新一輪醫(yī)改由政府主導(dǎo)的基調(diào)下，靈活運(yùn)用PPP模式，提高公立醫(yī)院服務(wù)效率與質(zhì)量。

公立醫(yī)院應(yīng)用PPP模式的意義

1.拓寬籌資渠道。傳統(tǒng)公立醫(yī)院的資金籌集渠道除了自身醫(yī)療業(yè)務(wù)收入外，只有主管部門(mén)的財(cái)政補(bǔ)助收入和科研部門(mén)的科研經(jīng)費(fèi)收入。表1來(lái)源于《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的相關(guān)數(shù)據(jù)。

表1 公立醫(yī)院收入與支出

從表中可以看出，2008年到2012年，中國(guó)公立醫(yī)院收入中，來(lái)自于政府的財(cái)政補(bǔ)助收入只占醫(yī)院總收入的8%左右，醫(yī)院收入主要依賴自身提供醫(yī)療服務(wù)得到醫(yī)療收入。公立醫(yī)院收入也主要用于人員經(jīng)費(fèi)及各種日常開(kāi)支。公立醫(yī)院很難依靠自身收入籌措資金，開(kāi)展基礎(chǔ)建設(shè)、購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備等資本性支出活動(dòng)。公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足已成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。公立醫(yī)院面臨政府投入不足、依靠自身積累資本難以謀求發(fā)展的難題。PPP模式提供了一種向社會(huì)資本開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)的途徑，公立醫(yī)院可以拓寬籌資渠道，形成多元化、可持續(xù)的資金投入機(jī)制，有利于整合社會(huì)資源，盤(pán)活社會(huì)資本，拓展公立醫(yī)院發(fā)展空間。

2.提高運(yùn)營(yíng)效率。長(zhǎng)期以來(lái)所形成的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局，雖然近年來(lái)有所改變，但公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域仍處于壟斷地位。在缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力的大背景下，公立醫(yī)院缺乏管理理念，沒(méi)有降低醫(yī)療服務(wù)成本的動(dòng)力，績(jī)效考核也沒(méi)有像企業(yè)那樣深入人心，公立醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)仍然是低效率的。

PPP模式下，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域可以有更多的參與者加入，使其有充分的競(jìng)爭(zhēng)。社會(huì)資本的加入，會(huì)帶來(lái)先進(jìn)的企業(yè)經(jīng)營(yíng)理念，不斷降低醫(yī)療服務(wù)成本，不僅能使公立醫(yī)院富有競(jìng)爭(zhēng)性、充滿活力，最重要的是降低醫(yī)療服務(wù)成本，給患者提供優(yōu)質(zhì)低價(jià)的服務(wù)，解決“看病難，看病貴”頑疾。“在私人資本不斷充裕的今天，PPP 模式將是一個(gè)既不增加政府投入、又能合理解決社會(huì)公平性和宏觀提供效率的途徑，也是中國(guó)新一輪醫(yī)改中可以試行的策略”。[2]

公立醫(yī)院引入PPP模式的類型

對(duì)于公立醫(yī)院，可以借鑒的公私合作模式有以下幾類。

1.外包模式。公立醫(yī)院可以將非醫(yī)療業(yè)務(wù)，比如：保潔、保安、電梯值守等工作外包出去，一則外包公司更專業(yè)，可以為醫(yī)院患者提供更優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。二則可以使醫(yī)院將工作重點(diǎn)集中于核心醫(yī)療業(yè)務(wù)。隨著這些年醫(yī)院后勤社會(huì)化的不斷推進(jìn)，醫(yī)院許多后勤服務(wù)都采取了外包方式，外包公司服務(wù)系統(tǒng)化，人員更專業(yè)，提供的服務(wù)更經(jīng)濟(jì)。外包公司的加入使醫(yī)院節(jié)約了人力資源，后勤服務(wù)更加安全。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院是一所三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，過(guò)去在不同的領(lǐng)域與不同的專業(yè)外包公司合作，但公司數(shù)量較多，某些職能有交叉，不易管理。2014年，醫(yī)院對(duì)外包公司進(jìn)行了整合，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)方式，將過(guò)去32個(gè)外包公司整合為一家公司，該公司規(guī)模大，信譽(yù)好，提供的服務(wù)更專業(yè)，醫(yī)院不僅將原有外包業(yè)務(wù)交該公司負(fù)責(zé)，還把醫(yī)院過(guò)去自己管理的傳達(dá)室、電話室、鍋爐房、技工室等部門(mén)的運(yùn)營(yíng)統(tǒng)一交由外包公司管理。醫(yī)院依托社會(huì)資本，不僅提高了業(yè)務(wù)質(zhì)量，還產(chǎn)生了規(guī)模效應(yīng)，節(jié)約醫(yī)院成本。

2.與民營(yíng)醫(yī)院合作模式?！拔覈?guó)實(shí)行PPP模式較為成功的公立醫(yī)院，多采取政府、公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院簽訂合同，由民營(yíng)醫(yī)院出資向公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)人力資源或公立醫(yī)院負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理，并由政府負(fù)責(zé)監(jiān)管”。[4]

伴隨單獨(dú)兩孩政策的實(shí)施，產(chǎn)科就診人數(shù)顯著增加。北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診及病房建于十幾年前，原打算在院內(nèi)擴(kuò)建，通過(guò)增加醫(yī)療用房的方式緩解未來(lái)就診人次增加的壓力。但北京市提出疏解非核心功能，五環(huán)內(nèi)不再新增公立醫(yī)院床位數(shù)，原有的擴(kuò)建計(jì)劃無(wú)法實(shí)施。

為滿足醫(yī)療服務(wù)需求，迎接單獨(dú)兩孩政策帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，婦產(chǎn)醫(yī)院決定與愛(ài)育華醫(yī)院進(jìn)行合作，并得到北京市醫(yī)院管理局的批準(zhǔn)。愛(ài)育華醫(yī)院作為民營(yíng)醫(yī)院，出資向婦產(chǎn)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)人力資源；婦產(chǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)向愛(ài)育華醫(yī)院提供人力資本支持，選派優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)工作；北京市醫(yī)院管理局作為政府部門(mén)，負(fù)責(zé)監(jiān)管。通過(guò)兩院合作，不僅增加了優(yōu)質(zhì)圍產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，也提供了多層次的圍產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)，緩解了由于單獨(dú)兩孩政策導(dǎo)致的生育服務(wù)需求壓力。

3.IOT模式。IOT模式是指收購(gòu)或注資現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施，然后再根據(jù)特許權(quán)協(xié)議運(yùn)營(yíng)，最后移交給公共部門(mén)，它是PPP模式下一種特有的管理和融資模式。

國(guó)內(nèi)已實(shí)行IOT模式的醫(yī)院有：燕化醫(yī)院集團(tuán)、門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院、京煤醫(yī)院集團(tuán)和門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)院。門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院“以不改變醫(yī)院公益屬性、國(guó)有事業(yè)單位性質(zhì)為前提，重點(diǎn)構(gòu)建有效的法人治理結(jié)構(gòu)、構(gòu)建追求效率的運(yùn)營(yíng)機(jī)制和構(gòu)建穩(wěn)定的發(fā)展資金投入機(jī)制”。[5]這些醫(yī)院改革實(shí)踐“以‘曲線救國(guó)’的方式緩解了公立醫(yī)院資金缺乏、效率低下和改制困難等問(wèn)題”。[6]

結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，PPP模式是一種公立醫(yī)院拓寬籌資方式，改變經(jīng)營(yíng)模式的有效途徑。在PPP模式應(yīng)用推廣過(guò)程中，公立醫(yī)院相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際，循序漸進(jìn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也要清醒認(rèn)識(shí)到PPP模式不是解決公立醫(yī)院眾多問(wèn)題的“萬(wàn)能鑰匙”，它同樣也存在一些缺陷，需要不斷改進(jìn)。因此，應(yīng)當(dāng)及時(shí)掌握政策變化，完善醫(yī)院相關(guān)管理制度，使其為推進(jìn)公立醫(yī)院改革貢獻(xiàn)力量。

1 張成福，黨秀云.公共管理學(xué)[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2007:53-70

2 徐瑾真.我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公私合營(yíng)模式研究[D].上海交通大學(xué)，2009:1-48

3 中華人民共和國(guó)財(cái)政部.關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問(wèn)題的通知[Z]，2014-9-23

4 朱幼棣，陳紹福.中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展報(bào)告(2013)[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013:182

5 賈文清，張威.公立醫(yī)院試行IOT模式的實(shí)踐[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2013,10(2):42-44

6 趙寧，范晶.公私合作制下公立醫(yī)院改革IOT模式引論[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(6):419-421