李連博，尹思能，田剛，肖宏，孫科，謝雨芹

·論著·

腹腔鏡術(shù)后氧氣置換對于膽總管結(jié)石患者術(shù)后厭氧菌感染的影響

李連博1，尹思能2，田剛2，肖宏2，孫科2，謝雨芹1

（1.遵義醫(yī)學(xué)院 第一臨床學(xué)院，貴州 遵義 503003；2.四川省成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610017）

目的為了解腹腔鏡術(shù)后腹腔內(nèi)局部高氧環(huán)境對于膽總管結(jié)石患者術(shù)后厭氧菌感染的影響情況，為臨床合理選擇腹腔鏡術(shù)后處理方式提供依據(jù)。方法選取2014年1月-2014年12月到該院就診的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石并且術(shù)中膽汁培養(yǎng)顯示厭氧菌陽性患者共30例隨機(jī)分為兩組，對照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽總管切開取石術(shù)和膽總管I期縫合術(shù)，術(shù)后不予以氧氣置換出患者腹腔內(nèi)的二氧化碳。實驗組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽總管切開取石術(shù)和膽總管I期縫合術(shù)，術(shù)后予以氧氣兩次置換出患者腹腔內(nèi)的二氧化碳，使患者腹腔內(nèi)保持高濃度氧氣狀態(tài)結(jié)束手術(shù)。對兩種手術(shù)方案的術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及降鈣素原（PCT）進(jìn)行觀察。結(jié)果兩種方式相對比下，術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及PCT的下降結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組的術(shù)后感染指標(biāo)：中性粒細(xì)胞百分比及PCT，均低于對照組。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽總管切開取石術(shù)和膽總管I期縫合術(shù)，術(shù)后予以氧氣置換出患者腹腔內(nèi)的二氧化碳，可使術(shù)后細(xì)菌感染相關(guān)的實驗室檢測指標(biāo)明顯減少，此方法值得臨床推廣。

腹腔鏡；氧氣；厭氧菌；膽總管結(jié)石

隨著抗生素藥物的發(fā)展，膽囊及膽管炎癥已從最開始的以球菌為主的感染發(fā)展為近代以“需氧菌+厭氧菌”雙重感染的模式。近期研究表明，膽道感染患者中，感染的膽汁中培養(yǎng)出的病原菌大都來自腸道［1］。其中，以大腸埃希菌［2］、屎腸球菌和克雷伯菌等革蘭氏陰性的厭氧菌菌屬為主［3］。而膽道感染所引起的癥狀，又以厭氧菌釋放內(nèi)毒素所致癥狀為主［4］。目前，膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石均可通過腹腔鏡手術(shù)治療，其中更以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）為世界所認(rèn)識的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡術(shù)后予以氧氣置換出患者腹腔內(nèi)的二氧化碳CO2，以排除患者腹腔內(nèi)的缺氧環(huán)境，提供以高氧環(huán)境，從而探討該方法能否抑制厭氧菌的生長。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病例均為2014年1月-2014年12月本院住院患者，膽囊結(jié)石伴總管結(jié)石共30例。其中，男14例，女16例，年齡27～89歲，平均61.47歲。將其隨機(jī)分為對照組及實驗組，每組均15例。所有患者均在術(shù)中證實膽總管結(jié)石，膽總管膽汁培養(yǎng)厭氧菌陽性。其中，伴隨黃疸者7例，伴隨肝功能異常者14例。兩組患者均采用相同麻醉方法；腹腔均于網(wǎng)膜孔處留置引流管1根，術(shù)后無并發(fā)癥并痊愈出院。兩組患者的年齡、性別、體重、身高、麻醉時間、手術(shù)時間及膽總管結(jié)石例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1分組對照組（CO2組）：手術(shù)常規(guī)操作完畢后，吸引桿吸盡腹腔內(nèi)氣體，氣腹機(jī)器接醫(yī)用CO2氣瓶，以12 mmH2O的壓力灌入CO2直至壓力平衡后，保持1 min，吸引桿吸盡腹腔內(nèi)氣體，如此反復(fù)3次，放盡腹腔內(nèi)氣體后關(guān)腹。實驗組（O2置換腹腔內(nèi)CO2組）：手術(shù)常規(guī)操作完畢后，吸引桿吸盡腹腔內(nèi)氣體，氣腹機(jī)器接醫(yī)用O2瓶，以12 mmH2O的壓力灌入O2直至壓力平衡后，保持1 min，吸引桿吸盡腹腔內(nèi)氣體，反復(fù)3次，放盡腹腔內(nèi)氣體后關(guān)腹［5］。

1.2.2手術(shù)方法30例患者均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，麻醉均采用丙泊酚靜脈麻醉，順式阿曲庫銨作為肌松藥物，舒芬太尼作為止痛藥物。手術(shù)中分別于劍突下1 cm、臍下1 cm、右鎖骨中線肋下1 cm、腋前線肋下5 cm打入穿刺鞘。其中，劍突下及臍下為直徑5 cm穿刺鞘，右鎖骨中線及腋前線為直徑2 cm穿刺鞘。用穿刺針穿刺入腹腔后，接醫(yī)用瓶裝CO2，氣腹壓力為12 mmH2O。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式行LC術(shù)，膽囊摘除后裝入無菌手套自制口袋內(nèi)后，電鉤縱行切開膽總管前壁1cm，行膽道鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中用結(jié)石網(wǎng)套拉出膽總管內(nèi)結(jié)石，探查十二指腸乳頭，要求乳頭可通過半張開套籃，探查及取石術(shù)后行膽總管予以I期縫合。手術(shù)操作完畢后，于劍突下穿刺鞘切口拉出膽囊。封閉切口后，CO2氣體重新建立氣腹，觀察手術(shù)區(qū)域無出血。此后再行實驗操作如下。手術(shù)平均出血量為10 ml，手術(shù)時間為63～97 min，平均81 min。兩組病例手術(shù)過程均順利，術(shù)后24 h禁食，靜脈補(bǔ)充液體，保持水、電解質(zhì)平衡和足夠的熱量供應(yīng)，24 h后恢復(fù)飲食。術(shù)后選用對于厭氧菌治療效果欠佳的磺芐西林鈉4 g/12 h，共計使用1 d抗感染。兩組患者術(shù)后均無切口感染、膽瘺、消化道瘺等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后6 d出院。

1.3觀察指標(biāo)

觀察膽總管結(jié)石并行手術(shù)治療患者術(shù)后的第1 和3天的血常規(guī)及降鈣素原（procalcitonin，PCT）的變化情況［6-7］。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各組間比較采用兩組獨立樣本比較的秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

共計30例患者中，分別于術(shù)后1和3天檢測其血常規(guī)及PCT。結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，兩組患者白細(xì)胞計數(shù)實驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1天的中性粒細(xì)胞百分比實驗組較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第1天復(fù)查PCT檢測，實驗組較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

術(shù)后第3天，兩組患者白細(xì)胞計數(shù)檢測，實驗組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第3天的中性粒細(xì)胞百分比實驗組較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第3天復(fù)查PCT檢測，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

實驗證明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后予以氧氣置換腹腔內(nèi)的CO2可改善患者術(shù)后厭氧菌的播散感染情況。

表1　手術(shù)后1 d的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和PCT比較 （x±s）

表1　手術(shù)后1 d的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和PCT比較 （x±s）

注：?與對照組比較，P＜0.05

組別PCT/ （ng/ml）白細(xì)胞計數(shù)/ （×109/L）實驗組　0.07±0.35?對照組　0.19±0.11中性粒細(xì)胞百分比/% 8.81±3.00　76.9±8.1?10.94±3.17　82.6±8.7

表2　手術(shù)后3 d的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和PCT比較 （）

表2　手術(shù)后3 d的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和PCT比較 （）

注：?與對照組比較，P＜0.05

組別PCT/ （ng/ml）實驗組　0.02±0.01對照組　0.03±0.01白細(xì)胞計數(shù)/ （×109/L）　中性粒細(xì)胞百分比/% 7.01±1.37?　68.3±6.7?8.85±2.59　74.6±5.7

3　討論

肝膽胰外科手術(shù)感染以內(nèi)源性細(xì)菌感染更具有重要意義。在腹部手術(shù)，特別是膽道手術(shù)后傷口感染的細(xì)菌，多為腸道細(xì)菌，例如手術(shù)中膽道的探查，手術(shù)時引流的竇道等均是手術(shù)中重要的細(xì)菌污染來源。減少手術(shù)后感染的重要措施是手術(shù)中妥善的保護(hù)切口、徹底沖洗手術(shù)視野、充分的引流等，均是行之有效的措施。本文中的腹腔鏡手術(shù)后予以氧氣置換出腹腔內(nèi)殘留的CO2，則是在術(shù)中抑菌方面的思考后所作出的驗證。

在實驗結(jié)果中，患者術(shù)后第3天的PCT檢測顯示實驗組與對照組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，其可能存在的原因是PCT的半衰期為20～24 h，并且感染控制后會很快降至正常，而對照組及實驗組患者，術(shù)后3 d細(xì)菌感染情況均已控制，且PCT的半衰期較短，患者體內(nèi)已無活動性細(xì)菌感染所致。

自1987年MOURET開展了世界上第1例LC以來，LC已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等多種膽囊良性疾病的首選外科手術(shù)方法與金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)亦是迅速發(fā)展，可以完成多科目、多種類手術(shù)。但是對于膽總管結(jié)石的患者，其往往合并著厭氧菌的感染，腹腔鏡手術(shù)建立氣腹時會導(dǎo)致腹腔內(nèi)處于高CO2環(huán)境，給術(shù)中厭氧菌污染所致的感染提供了有益的生存環(huán)境。

隨著厭氧菌被發(fā)現(xiàn)至今已有150年的歷史了，但關(guān)于厭氧菌的研究還在持續(xù)著，國外相關(guān)文獻(xiàn)報道，厭氧菌的感染率、耐藥性、以及厭氧菌的毒性均在不斷提升?，F(xiàn)今所能改善的，亦只有抗生素的調(diào)整，以至于近年來，只有非達(dá)霉素這一種抗生素被作為抗厭氧菌代表而推薦使用［8］。用氧氣置換腹腔鏡手術(shù)后腹腔內(nèi)殘留CO2，造成術(shù)后腹腔內(nèi)高氧環(huán)境，從而降低厭氧菌術(shù)后感染及釋放內(nèi)毒素對機(jī)體造成的損傷。關(guān)于特殊氣體治療細(xì)菌感染，已有關(guān)于臭氧治療陰道炎的經(jīng)驗，特別是對于難治性細(xì)菌感染，已有相關(guān)文獻(xiàn)報道氣體灌洗的療效優(yōu)于傳統(tǒng)抗生素的治療［9］。由此可見，氣體灌洗治療對于細(xì)菌感染的治療效果比想象中的要好，而且可行性高。

綜上所述，在膽道系統(tǒng)感染中，厭氧菌的增殖，對術(shù)后患者的恢復(fù)及預(yù)后均有很大的影響。通過腹腔鏡術(shù)后氧氣置換，可有效地抑制厭氧菌的生存，從而改善術(shù)后恢復(fù)及感染情況，進(jìn)而改善患者住院情況，以及為抗生素的合理使用提供新的思路。

［1］KIESSLICH R，HOLFELDER M，WILL D，et al.Interventional ERCP in patients with cholestasis.Degree of biliary bacterial colonization and antibiotic resistance［J］.Z Gastroenterol，2001，39（12）:985-992.

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［3］姜艷梅，劉新元，王晶，等.5年膽道感染患者膽汁中病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（3）:188-190.

［4］吳涌宏，關(guān)養(yǎng)時.內(nèi)毒素血癥在梗阻性黃疸發(fā)生發(fā)展中作用的研究進(jìn)展［J］.中國普通外科雜志，2010，19（8）:912-915.

［5］蔡遜，邵俊偉，張智勇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔內(nèi)氧氣置換對胃腸激素變化的研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（5）:455-458.

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［9］張敏，張杰，馮駿，等.醫(yī)用臭氧對難治性復(fù)發(fā)性陰道炎及HPV感染患者的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2015，30（4）:519-521.

（吳靜編輯）

Effects of postoperative oxygen displacement on postoperative anaerobic bacteria infection after laparoscopic surgery

Lian-bo LI1，Si-neng YIN2，Gang TIAN2，Hong XIAO2，Ke SUN2，Yu-qing XIE1
（1.The First Clinical College，Zunyi Medical University，Zunyi，Guiyang 503003，P.R.China；2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery，the Second People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610017，P.R.China）

【Objective】To understand the influence of intraperitoneal local high oxygen environment for anaerobic bacteria infection postoperatively in patients with common bile duct calculi，provide the basis for clinical rational selection of laparoscopic surgery.【Methods】30 anaerobic bacteria infection patients from January 2014 to December 2014 were randomly divided into two groups，control group using laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，without oxygen replacement with carbon dioxide in abdominal cavity，the experimental group using laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，after surgery while with oxygen replacement in patients with intra-abdominal carbon dioxide，keep the abdominal cavity with high concentration of oxygen in the end of operation.And then observe the white blood cell count，neutrophil percentage and calcitonin.【Results】White blood cell count，neutrophil percentage and calcitonin reduced in the original results show that the difference was statistically significant（P＜0.05），postoperative infection of experimental indexes，neutrophil percentage and calci－tonin，are lower than the control group.【Conclusion】Laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，after surgery uesing oxygen replacement out patients with intra-abdominal carbon dioxide can make the laboratory tests of postoperative bacterial infection related index decreased significantly，this method is worthy of clinical promotion.

laparoscope；oxygen；anaerobic bacteria；choledoch

R575.7

A

1007-1989（2015）10-1016-03

2015-04-19

尹思能，E-mail：kira90416@vip.qq.com；Tel：02865108305