聶川，呂黃勇，李政文，韓峰，肖蕭

以消化道大出血為臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性
絨毛膜癌診療分析（附1例報(bào)告）

聶川，呂黃勇，李政文，韓峰，肖蕭

［解放軍第59中心醫(yī)院消化內(nèi)科（成都軍區(qū)消化內(nèi)鏡中心），云南 開遠(yuǎn) 661699］

消化道出血；絨毛膜癌；轉(zhuǎn)移癌；內(nèi)鏡

消化道大出血的常見病因包括消化性潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂出血、胃腸道原發(fā)腫瘤出血和膽道出血等，但消化道外原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的胃、腸道轉(zhuǎn)移瘤出血臨床十分罕見。通過總結(jié)本院收治的1例以消化道大出血為臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌患者的臨床資料，以提高對消化道大出血病因的診斷率，從而減少誤診、漏診。

1　臨床資料

患者 女，41歲，主因“上腹痛伴解黑便3 d”入院。否認(rèn)消化道出血、胃潰瘍等病史，3年前因“子宮絨毛膜癌”在外院行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)；23歲結(jié)婚，婚后育有2女，38歲絕經(jīng)。入院查體：神志清，精神差，重度貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺聽診未見明顯異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未捫及包塊，Murphys征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/min，無高調(diào)金屬音及血管雜音，雙下肢無水腫。入院后查大便潛血：+++；急查血常規(guī)示：血型A型，Rh（+）；白細(xì)胞3.9 G/L，中性粒細(xì)胞75.3%，紅細(xì)胞數(shù)2.38 T/L，血紅蛋白61 g/L，紅細(xì)胞比積測定19.5%，血小板98.0 G/L。血生化+肝功示：K+4.20 mmol/L，Na+136.00 mmol/L，Cl-99.00 mmol/L，血糖4.96 mmol/L，肌酐38.0μmol/L，尿素2.29 mmol/L，TB 22.5μmol/L，DB 7.9μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.3 u/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31.0 u/L，堿性磷酸酶116.0 u/L，總蛋白64 g/L，白蛋白33 g/L；凝血4項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物結(jié)果未見異常。胸部正側(cè)位片：心肺膈未見異常。心電圖檢查示：竇性心律，心肌缺血。入院診斷：上消化道出血：胃潰瘍？擬急診內(nèi)鏡檢查。

2　結(jié)果

2.1檢查過程

急診胃鏡檢查示：胃竇黏膜蒼白，黏膜紅白相見，見散在片狀充血、水腫；十二指腸球部變形，前、后壁見星狀及線狀潰瘍瘢痕，周邊黏膜稍充血，十二指腸降段黏膜光滑，充氣擴(kuò)張良好，乳頭形態(tài)正常，未見活動性出血。內(nèi)鏡診斷：十二指腸球部對吻性潰瘍（S1期），慢性淺表性胃炎，考慮出血灶位于十二指腸以下的下消化道。見圖1。

擬行膠囊內(nèi)鏡檢查，考慮到患者出血量大、貧血嚴(yán)重（血液濃縮），一般情況較差，先給予抑酸、止血、擴(kuò)容、收縮腸系膜血管（微量泵泵入醋酸奧曲肽），輸血（輸注A型懸浮紅細(xì)胞5.5 u，A型血漿300 ml）等治療后，患者貧血癥狀改善，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞4.9 G/L，中性粒細(xì)胞75.6%，紅細(xì)胞數(shù)3.19 T/L，血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞比積測定26.3%，血小板88.0 G/L。立即完善腸道準(zhǔn)備，行膠囊內(nèi)鏡檢查。

圖1　胃鏡診斷十二指腸潰瘍

床旁監(jiān)測膠囊內(nèi)鏡影像，膠囊順利通過食管、胃，于5 068 s通過幽門進(jìn)入十二指腸球部，5 136 s進(jìn)入十二指腸降段，當(dāng)膠囊運(yùn)行至5 248 s時(shí)，可見腸腔新鮮血液存留，2 s后膠囊內(nèi)鏡圖像可見疑似血凝塊或新生物，隨后腸腔又見大量血液存留，見圖2。膠囊從進(jìn)入十二指腸降段至發(fā)現(xiàn)腸腔血液存留的膠囊走行時(shí)間為112 s。由此判斷患者大致出血位置在十二指腸水平段或空腸起始部。

因普通胃鏡無法到達(dá)此部位，且本科尚未配備小腸鏡，經(jīng)科內(nèi)討論后決定使用腸鏡代替小腸鏡檢查，希望借助腸鏡的硬度及長度優(yōu)勢順利通過十二指腸到達(dá)空腸確定出血灶。向患者家屬交代病情并簽署相關(guān)同意書，并請麻醉科、普通外科及肝膽外科醫(yī)師床旁協(xié)助。檢查所見：距離十二指腸球部約40 cm處可見一新生物，累及1/2周腸腔，中央凹陷，周邊黏膜呈火山口樣改變，可見活動性出血，見圖3。印象：空腸起始部新生物并活動性出血。考慮患者為腫瘤出血，無法內(nèi)鏡下止血，與患者家屬及普外、肝膽、麻醉科醫(yī)師討論后決定轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。

2.2治療

圖2　膠囊內(nèi)鏡影像

術(shù)中所見：距Treitzr韌帶約20 cm空腸起始部可捫及一大小約10 cm×10 cm的包塊，質(zhì)硬，活動度差，表面血管豐富、迂曲，浸潤周邊網(wǎng)膜，網(wǎng)膜表面有活動性出血，見圖4，腹腔內(nèi)可見較多積血，并且肝右葉可見腫瘤浸潤。探查后行腹腔內(nèi)腫塊切除術(shù)+腸切除、腸吻合術(shù)，術(shù)中出血量約150 ml，術(shù)后安返病房。

圖3　腸鏡下所見

圖4　術(shù)中所見

術(shù)后病理診斷：空腸轉(zhuǎn)移性絨毛膜上皮癌；手術(shù)切沿（-）。（大網(wǎng)膜）纖維脂肪組織見轉(zhuǎn)移癌。（腸系膜）淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌（1/3）。免疫組化：AFP（散在弱+），CD34（-），HCG（部分+），HMB45（-），Ki67（+50-75%），PLAP（-），Vimentin（-），Melan-A（-）。見圖5。

患者術(shù)后出血停止，但終因肝右葉腫瘤破裂出血死亡。

圖5　術(shù)后病理診斷

3　討論

絨毛膜癌是一種高度惡性的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN），GTN是指胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡性病變而形成的腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。因其對血管、組織具有極強(qiáng)的侵襲力，導(dǎo)致組織出血、壞死，轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)早并且廣泛，主要通過血行轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞首先侵入子宮肌層，繼而經(jīng)宮旁組織的靜脈隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至全身各器官組織。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺臟（80%）、陰道（30%）、盆腔（20%）、肝臟（10%）以及腦（10%）［1］。胃腸道、肝、腎轉(zhuǎn)移比較罕見［2］。由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點(diǎn)之一是破壞血管，各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血［3］。治療采取化療與手術(shù)結(jié)合的方式，EMACO化療是目前最常用的治療高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的方案［4］。

本組病例是以消化道大出血為首發(fā)表現(xiàn)的空腸轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌，臨床罕見，患者主要臨床表現(xiàn)為上腹痛、解黑便，無下腹痛、陰道出血等表現(xiàn)，在胃鏡檢查排除消化性潰瘍、食管靜脈曲張所致出血后，考慮為小腸腫瘤、憩室和血管瘤等隱源性消化道出血，在整個(gè)的檢查診斷過程中尚未考慮到轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌所致出血，因而未行血、尿HCG檢查。進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡檢查提示空腸起始部出血，果斷以腸鏡代替小腸鏡行空腸檢查，從而發(fā)現(xiàn)空腸新生物并出血。立即急診手術(shù)探查行腸切除、腸吻合術(shù)，術(shù)后大標(biāo)本病理檢查示空腸轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌，得以明確出血根本原因。

患者從入院到手術(shù)確診時(shí)間為3 d，采取多種內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用明確出血灶，通過多學(xué)科協(xié)作治療。消化道出血作為消化內(nèi)科常見病、多發(fā)病，但病因復(fù)雜，首診醫(yī)生需要迅速明確出血病因，作出正確的診斷、治療。但對于那些臨床癥狀不典型、特別是并發(fā)有消化系統(tǒng)外的其他疾病，接診醫(yī)生對相關(guān)疾病認(rèn)識不足，思維局限于消化系統(tǒng)常見病，十分容易導(dǎo)致誤診、漏診。首診醫(yī)生盡管問出了其絨毛膜癌手術(shù)史，但未進(jìn)一步了解其化療情況、檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等，缺乏必要輔助檢查（如血、尿HCG檢查是診斷絨毛膜癌的重要手段之一）而漏診。

綜上所述，本病例雖屬罕見病例，但也提醒醫(yī)師對待任何疾病應(yīng)有開闊的思路，放寬鑒別診斷的范圍，同時(shí)整合多學(xué)科資源綜合分析，減少誤診、漏診。

［1］DADLANI R，F(xiàn)URTADO SV，GHOSAL N，et al.Unusual clinical and radiological presentation of metastatic choriocarcinoma to the brain and long-term remission following emergency craniotomy and adjuvant EMA-CO chemotherapy［J］.J Cancer Res Ther，2011，6（4）:552-556.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:2002-2029.

［3］豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:313-318.

［4］MAY T，GOLDSTEIN DP，BERKOWITZ RS.Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia［J］.Chemother Res Pract，2011，2011:806256.

（曾文軍編輯）

R735；R73-37

D

1007-1989（2015）10-1118-03

2015-04-01