趙文月，房利榮，高會斌

·病例報告·

胃底黏膜下腫物全層切除術(shù)1例體會

趙文月，房利榮，高會斌

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 河北 張家口 075000）

黏膜下腫物；內(nèi)鏡下全層切除術(shù)；超聲內(nèi)鏡

消化道黏膜下腫瘤是指來源于黏膜層以下的各種腫瘤，大多無明顯癥狀，多通過行內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其診治水平較前有了極大提高。本院收治了1例該病患者。報告如下：

1　一般資料

病例 女，48歲，主訴“上腹部疼痛、憋脹不適半年”?；颊咴从诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛及憋脹不適，進食后明顯，伴呃逆、噯氣，偶有反酸、燒心，無惡心和嘔吐等不適。曾就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，行電子胃鏡檢查示：胃底黏膜下隆起（見圖1）。此次為求“胃底黏膜下隆起”復(fù)查及治療入院。門診以“胃底黏膜下隆起”收入病房。患者自發(fā)病來，精神狀態(tài)、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降，既往體健。入院查體：體溫36.3℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓129/82 mmHg。腹平軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。未觸及異常包塊，肝、脾肋下未觸及，Murphy陰性，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/min。血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前4項、女性腫瘤標(biāo)記物及心電圖均未見異常。腹部CT檢查未見明顯異常。超聲內(nèi)鏡檢查示：胃底顯示一球形、低回聲、均質(zhì)病變，大小1.5 cm×1.6 cm，病變來源于黏膜肌層，向胃腔內(nèi)生長（見圖2）。

向患者及家屬交代手術(shù)及麻醉風(fēng)險，簽署知情同意書后，擬行胃底黏膜下腫物內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。術(shù)中所見：胃底可見一直徑約1.5 cm扁平隆起，表面黏膜正常，以DUAL刀周邊標(biāo)記（見圖3A），環(huán)周切開黏膜層，圈套器切除黏膜層，可見灰白色腫瘤與肌層相連（見圖3B），IT刀沿周邊暴露，反復(fù)電凝止血，發(fā)現(xiàn)腫瘤與漿膜層相連，故改行內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）。IT刀沿腫瘤周邊全層剝離（見圖3C），最后圈套切除，切除腫物后通過創(chuàng)口可見腹腔內(nèi)組織（見圖3D），電凝鉗處理創(chuàng)面血管，6枚波士頓及11枚奧林巴斯鈦夾夾閉創(chuàng)面（見圖3E），一枚尼龍圈圈套鈦夾（見圖3F），放置胃腸減壓管。病灶取出送病理，病理示：胃間質(zhì)瘤（低危險性）。

圖1　胃鏡下示胃底黏膜下腫物

圖2　超聲內(nèi)鏡示腫物

圖3　術(shù)中所見

術(shù)后給予患者持續(xù)胃腸減壓、暫禁食水、抑酸、抗生素靜點預(yù)防創(chuàng)面感染、補液等綜合治療，患者術(shù)后病情平穩(wěn)，無發(fā)熱、腹痛、黑便等不適，復(fù)查腹部立位平片及腹部CT，腹腔內(nèi)游離氣體逐漸吸收。術(shù)后1周，患者出院。

2　討論

EUS對于消化道黏膜下腫瘤的診斷價值越來越引起人們的重視。研究顯示：EUS與病理組織學(xué)檢查的相符率可達83.2%［1］。消化道管壁由內(nèi)向外分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，通過EUS可以清晰的分辨這5層，其回聲表現(xiàn)依次為：高、低、高、低、高［2］，據(jù)此可以判斷黏膜下腫瘤的來源層次，并且根據(jù)病變回聲及腫瘤邊緣特點初步判斷腫瘤性質(zhì)，為確定下一步治療方案提供臨床資料。已有研究表明，若間質(zhì)瘤的平均直徑≥3.0 cm，EUS提示腫瘤回聲不均勻、邊緣不規(guī)則或顯示不清，這些證據(jù)多提示腫瘤惡性可能性大［3-4］。而術(shù)前CT評估也同樣重要，CT對于黏膜下腫瘤是否已突出腔外、對周圍組織有無侵犯及有無轉(zhuǎn)移等均有一定的優(yōu)勢［5］，并且通過對EUS與CT結(jié)果的綜合考慮，有益于進一步選擇合適的手術(shù)方案（微創(chuàng)/外科手術(shù)）。已有學(xué)者提出，對CT顯示主要向腔外突出或直徑大于3.0 cm的腫瘤，要考慮外科或雙鏡聯(lián)合治療［6］。

目前ESD已成為消化道黏膜下腫瘤的主要治療手段，與常規(guī)外科手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及改善患者預(yù)后等優(yōu)點［7］。出血及穿孔是ESD的主要并發(fā)癥，但術(shù)者在術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)并能及時采取有效措施，對于出血，通過電凝止血及鈦夾夾閉出血血管均能有效止血，而采用鈦夾夾閉穿孔創(chuàng)面是治療穿孔的有效措施［8］。近幾年隨著ESD水平的提高，姚禮慶等［9］將其進一步延伸用于起源于固有肌層腫瘤的治療，并將其命名為內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）。而EFR是近年來在ESD和ESE發(fā)展的基礎(chǔ)上，對起源于固有肌層的黏膜下腫瘤的一種新的微創(chuàng)治療，可以完整切除腫瘤，獲得更準(zhǔn)確的病理資料，而且患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。本病例中，腫瘤較大，約1.5 cm×1.6 cm，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)其與漿膜層相連，并已部分突出腔外，故由ESD改行EFR，切除后創(chuàng)面較大，共用17枚鈦夾夾閉，而后又以尼龍繩圈套鈦夾，進一步保證了創(chuàng)面的閉合。術(shù)后密切觀察患者病情變化，證實創(chuàng)面閉合效果滿意。另外，通過本病例需要提高警惕的是，超聲內(nèi)鏡是消化道黏膜下腫瘤的必要檢查，但并不是十分可信，楊建民等［10］認為：病變部位特殊（如胃角）及僅灶性病灶深處侵犯時，可影響其準(zhǔn)確性。本病例中超聲內(nèi)鏡提示腫瘤來源于黏膜肌層，CT未見明顯異常。而術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤實際已侵及漿膜層并部分突出腔外。因此，對于黏膜下腫瘤的術(shù)前評估，不可盡信已有檢查結(jié)果，而在手術(shù)準(zhǔn)備過程中也要充分考慮到術(shù)中有可能發(fā)生的緊急突發(fā)狀況，如穿孔、出血等，積極應(yīng)對臨時突發(fā)狀況，并及時采取有效措施。

［1］洪捷敏，林琪，尹雪，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離或挖除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2013，25（3）:260-261.

［2］陳廣俠，姜葵，王邦茂，等.超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下隆起型病變的診斷價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）:55-58.

［3］CHIEN CH，CHIEN RN，YEN CL，et al.The role of endoscopic ultrasonographyexaminationforevaluationandsurveillanceof gastric subepithelial masses［J］.Chang Gung Med J，2010，33（1）: 73-81.

［4］HWANG JH，RULYAK SD，KMMEY MB，et al.American gastroenterological association institute technical review on the management of gastric subepithelialmass［J］.Gastoenterology，2006，130 （7）:2217-2228.

［5］PONSAING LG，KISS K，LOFT A，et al.Diagnostic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2007，13（24）:3301-3310.

［6］孫明軍，劉曉東，汪旭，等.內(nèi)鏡超聲檢查對上消化道黏膜下腫瘤的診斷價值［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，33（3）:234-235.

［7］施新崗，李兆申，徐丹鳳，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（11）:574-575.

［8］ZHOU PH，YAO LQ，QIN XY，et al.Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumers originated from the muscularis propria［J］.Surg Endosc，2011，25（9）:2926-2931.

［9］姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2009:272-282.

［10］楊建民，費保瑩，徐啟順，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的療效和安全性［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（3）:255-259.

（吳靜編輯）

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1007-1989（2015）10-1115-03

2015-01-03

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