劉勝群，李站穩(wěn)，張景亮，胡振華，劉喆，趙素貞，陳傳亮，李軼

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)術(shù)中血壓高心率快的原因淺析*

劉勝群，李站穩(wěn)，張景亮，胡振華，劉喆，趙素貞，陳傳亮，李軼

（河南省人民醫(yī)院暨鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，河南 鄭州 450003）

目的探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）對患者血流動力學(xué)的影響。方法擇期擬行POEM手術(shù)患者42例，年齡19～72歲，體重46～76 kg，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用降壓藥和（或）降心率藥將42位患者分為S組27例（心率血壓穩(wěn)定組即未應(yīng)用降壓藥和/或艾司洛爾）和NS組15例（心率血壓不穩(wěn)定組，應(yīng)用降壓藥和/或艾司洛爾）。均采用靜脈全身麻醉，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。記錄患者T1（術(shù)前）、T2（誘導(dǎo)后）、T3（建隧道）、T4（止血關(guān)閉隧道）、T5（術(shù)畢）的平均血壓（MBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）；記錄血管活性藥物使用情況；記錄手術(shù)時(shí)間及用藥時(shí)間、蘇醒時(shí)間；記錄麻醉藥用量、液體量；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況（惡心嘔吐、肌陣攣、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸和陰囊氣腫等）。結(jié)果NS組血壓于T3、T4和T5明顯高于S組（P＜0.05），NS組心率于T3和T4明顯高于S組（P＜0.05），NS組血壓、心率于T3和T4明顯高于術(shù)前T1（P＜0.05），PETCO2于T3、T4和T5明顯高于手術(shù)開始前T2（P＜0.05）。腎上腺素生理鹽水用量：S組（160.00±56.00）ml，NS組（223.00±24.00）ml，P＜0.05。CO2異常積聚總發(fā)生率19%：S組7%，NS 40%，P＜0.05。結(jié)論術(shù)中二氧化碳CO2氣體異常積聚和應(yīng)用腎上腺素可能是POEM術(shù)中血壓高心率快的原因。

賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)；高血壓；心率；腎上腺素

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroalendoscopic myotomy，POEM）是一種治療賁門失弛緩癥（esophageal achalasia，EA）的新技術(shù)，2010年，日本學(xué)者INOUE首次將POEM技術(shù)正式引入臨床。POEM指通過經(jīng)口的內(nèi)鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過該隧道對食管下括約肌進(jìn)行切開以治療EA的手術(shù)［1］。本院2013年開始實(shí)施該手術(shù)，臨床常出現(xiàn)患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高和心率增快。本研究擬初步分析患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因，為進(jìn)一步安全開展該類手術(shù)提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對象

2013年2月-2014年6月，經(jīng)本院消化內(nèi)科明確診斷為EA施行POEM手術(shù)患者42例，年齡19～72歲，ASA分級I、Ⅱ級；無高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖吞悄虿〉燃膊?。

1.2方法

1.2.1設(shè)計(jì)分組本研究設(shè)計(jì)為回顧性臨床研究。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用降壓藥和（或）降心率藥將42位患者分為S組27例（心率血壓穩(wěn)定組即未使用降壓藥和/或艾司洛爾）和NS組15例（心率血壓不穩(wěn)定組，使用降壓藥和/或艾司洛爾）。

1.2.2麻醉方法患者入室開放上肢靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。面罩加壓給氧5 min后經(jīng)口氣管插管，行機(jī)械通氣控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。維持：兩組均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）和丙泊酚4～12 mg/（kg·h），術(shù)中間斷追加肌松藥首劑量的1/3。手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入靜脈全身麻醉藥。術(shù)中血壓升高幅度超過基礎(chǔ)值30%或絕對值高于150/90 mmHg時(shí)，靜脈注射佩爾地平0.5 mg/次；心率超過基礎(chǔ)心率30%或心率＞120次/min時(shí)，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg/次。術(shù)畢患者清醒后拔管，觀察到患者生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天將胃管置入食管中下段（建議置入30.0～35.0 cm處），用10%氯化鈉溶液30～50 ml沖洗食管6～8次，每次間隔2～4 h，手術(shù)前1 h將胃管送入胃腔內(nèi)，再次沖洗并引流。術(shù)前配制生理鹽水250 ml加入鹽酸腎上腺素2.5 mg和亞甲藍(lán)0.3～0.5 ml，術(shù)中間斷注射以分離黏膜層和肌層。

1.3.2手術(shù)步驟①建立隧道入口：選擇胃-食管交界處上方8.0～10.0 cm處右后壁作為隧道入口，黏膜下注射后用三角刀縱形切開黏膜層約1.5～2.0 cm；②建立黏膜下隧道：沿隧道入口分離黏膜下層至賁門下2.0 cm，注射與分離交替進(jìn)行；③環(huán)行肌切開：自隧道入口約2.0 cm至賁門下方2.0 cm用三角刀自上而下切開環(huán)行肌，保留縱形肌束；④關(guān)閉隧道入口：在徹底隧道內(nèi)止血后，用鈦夾嚴(yán)密縫合隧道入口。

1.4監(jiān)測記錄指標(biāo)

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測ECG、NIBP、HR、SpO2和PETCO2。記錄患者T1（術(shù)前）、T2（麻醉誘導(dǎo)后）、T3（建隧道）、T4（止血關(guān)閉隧道）和T5（術(shù)畢）的MBP、HR、SpO2和PETCO2；記錄血管活性藥物使用情況；記錄手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間及蘇醒時(shí)間；記錄麻醉藥用量和液體量；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況（惡心嘔吐、肌陣攣、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸和陰囊氣腫等）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作由第三方完成。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素方差分析采用Logistic逐步回歸進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究共入選42例患者，S組27例，NS組15例。兩組間年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

各生命體征的比較：組間比較：NS組血壓T3和T4和T5明顯高于S組（P＜0.05）；NS組心率于T3和T4明顯高于S組（P＜0.05）。組內(nèi)比較：NS組血壓、心率于T3和T4明顯高于術(shù)前T1（P＜0.05）；PETCO2于T3、T4和T5明顯高于手術(shù)開始前T2（P＜0.05）。其余各指標(biāo)組內(nèi)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

兩組麻醉藥用量及液體量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

兩組輸液量比較：S組晶體液（760.00±280.00）ml，膠體液（757.00±305.00）ml；NS組晶體液（780.00± 306.00）ml，膠體液（790.00±368.00）ml。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

其他藥物使用情況：S組未使用佩爾地平和艾司洛爾，NS組佩爾地平（1.43±3.25）mg、艾司洛爾（67.40±32.80）mg。腎上腺素生理鹽水S組（160.00 ±56.00）ml；NS組（223.00±24.00）ml，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組手術(shù)時(shí)間：S組（97.50±28.20）min，NS組（104.50±23.40）min；蘇醒時(shí)間：S組（12.20±9.60）min，NS組（16.50±11.40）min。兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

并發(fā)癥：兩組均無惡心嘔吐和肌陣攣發(fā)生。氣體異常積聚（程度不等的皮下氣腫和陰囊氣腫等）發(fā)生率19%（8/42）。其中，S組2例（7%，2/27例）、NS組6例（40%，6/15例）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

Logistic回歸分析顯示術(shù)中出現(xiàn)二氧化碳CO2氣體異常積聚和術(shù)中使用腎上腺素與POEM術(shù)中出現(xiàn)血壓高心率快呈正相關(guān)。

表1　兩組患者一般情況比較 （）

表1　兩組患者一般情況比較 （）

組別　性別（男/女）　年齡/歲　體重/kg　身高/cm　BMI/（kg/m2）S組（n=27）　16/11　41.22±12.80　57.74±10.33　165.26±9.33　21.14±3.46 NS組（n=15）　6/9　45.67±16.29　54.30±9.80　160.50±8.20　20.99±2.90

表2　兩組生命體征比較 （）

表2　兩組生命體征比較 （）

注：1）與S組比較，P＜0.05；2）與T1比較，P＜0.05；3）與T2比較，P＜0.05

組別　例數(shù)　T1　T2　T3　T4　T5MBP/mmHg S組　27　98.26±7.39　92.00±8.85　98.04±12.88　98.19±13.07　90.33±6.56 NS組　15　98.47±10.35　98.20±14.36　127.47±9.591）2）　128.93±7.701）2）　101.13±8.791）HR/（次/min）S組　27　83.04±10.19　82.52±11.54　94.37±10.64　96.11±10.64　86.15±7.94 NS組　15　87.40±9.16　89.07±10.14　124.93±9.261）2）　108.07±14.131）2）　85.40±6.44 SpO2/% S組　27　97.10±0.50　98.50±0.50　97.10±0.40　96.50±0.50　98.30±0.40 NS組　15　96.70±0.50　97.30±0.60　98.40±0.50　96.70±0.70　97.60±0.60 PETCO2/mmHg S組　27　-　36.80±7.90　39.50±8.90　41.70±9.20　39.80±7.80 NS組　15　-　37.40±9.60　44.30±8.603）　43.70±9.203）　43.50±7.803）

表3　兩組麻醉藥用量比較 （?）

3　討論

EA每年有2/100 000的發(fā)生率［2］。以往主要的治療是通過外科切斷食管下段肌束，降低食管下括約肌壓力來改善癥狀，但創(chuàng)傷大，患者接受度低。POEM是指經(jīng)口路徑內(nèi)鏡下在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過該隧道對食管下括約肌進(jìn)行切開以治療EA的手術(shù)。POEM手術(shù)無皮膚切口，通過內(nèi)鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能，并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進(jìn)食，95%的患者術(shù)后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)特別快且療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇［3］。2010年，日本學(xué)者INOUE［4］首次將POEM技術(shù)正式引入臨床，治療EA患者。國內(nèi)周平紅等［5］2011年首次報(bào)道，POEM用于治療EA患者。有文獻(xiàn)報(bào)道對POEM手術(shù)實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)的麻醉管理，但對于術(shù)中血壓升高和心率增快僅作對癥處理，而對其產(chǎn)生的原因未進(jìn)行研究［6］。

本院2013年開始實(shí)施POEM，42例患者中15例（36%）術(shù)中出現(xiàn)血壓升高和心率增快，血壓升高幅度超過基礎(chǔ)值30%或絕對值高于150/90 mmHg，心率超過基礎(chǔ)心率30%或心率＞120次/min，有誘發(fā)各種心律失常、心力衰竭和心跳驟停的可能。所有患者術(shù)前并沒有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病等病史。初步分析原因，可能與術(shù)中出現(xiàn)CO2氣體異常積聚和術(shù)中使用腎上腺素有關(guān)。

POEM術(shù)中持續(xù)充入CO2，以撐開腔道，保證手術(shù)野清晰。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，POEM術(shù)的主要并發(fā)癥是縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹以及出血等，皮下和縱隔氣腫發(fā)生率23%，氣胸發(fā)生率3%，經(jīng)對癥保守治療均可得到及時(shí)有效的控制。本研究發(fā)現(xiàn)，氣體異常積聚（程度不等的皮下氣腫、陰囊氣腫等）總的發(fā)生率19%。其中，NS組高達(dá)40%，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，NS組患者PETCO2在手術(shù)操作過程中明顯高于S組，這可能因?yàn)镃O2聚積于皮下及各處軟組織，逐漸吸收，導(dǎo)致了高碳酸血癥，從而引起血壓升高和心率增快。食管壁較薄，其肌層分為兩層，內(nèi)環(huán)外縱。在POEM中，切開內(nèi)層環(huán)形肌的過程中一旦用力不當(dāng)，較易切斷外層縱行肌層，而食管缺乏漿膜層，一旦外層縱行肌束部分切斷，食管內(nèi)氣體可直接進(jìn)入縱膈、胸膜腔或腹腔，導(dǎo)致皮下氣腫、縱隔氣腫，甚至陰囊氣腫、氣胸和氣腹等。因此，術(shù)中應(yīng)逐層切開，操作輕柔，盡量避免損傷縱行肌束，手術(shù)結(jié)束時(shí)用金屬夾在直視下閉合創(chuàng)面，確保創(chuàng)面完整縫合。

本組42例患者術(shù)前均無高血壓、冠心病。其中，15例發(fā)生需要處理的高血壓和心率增快，發(fā)生率36%，這可能與術(shù)中間斷使用腎上腺素鹽水有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道在消化道出血的患者內(nèi)鏡黏膜下注射腎上腺素可引起血壓升高和心率增快［8］。有研究表明，在動物模型中內(nèi)鏡下黏膜下注射腎上腺素可引起血流動力學(xué)的變化［9］。POEM術(shù)中需要使用腎上腺素鹽水（配方為生理鹽水250.00 ml加入鹽酸腎上腺素2.5 mg和亞甲藍(lán)0.30～0.50 ml）注射以利于分開黏膜層和肌層，保持清晰手術(shù)術(shù)野，亞甲藍(lán)染色也是為了讓組織染色，使組織層次更清晰，腎上腺素局部給藥，可收縮血管以減少出血，延長脊神經(jīng)阻滯時(shí)間，防止局部麻醉藥過快吸收，減低局部麻醉藥中毒的幾率，增強(qiáng)麻醉效果。但同時(shí)，腎上腺素能激動心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，傳導(dǎo)加速和心率增快，興奮心臟，增加心肌收縮力及收縮速度。臨床麻醉中常用濃度是1∶200 000，而在POEM術(shù)中腎上腺素濃度達(dá)到1∶500 000，可能會吸收入血較多而快，更容易引起心率快和血壓高。

綜上所述，術(shù)中出現(xiàn)CO2氣體異常積聚和術(shù)中使用腎上腺素可能是POEM術(shù)中血壓高和心率快的原因。隨著POEM技術(shù)的逐漸成熟，減小創(chuàng)傷以及術(shù)中減少或者不使用腎上腺素能否使術(shù)中患者血流動力學(xué)更加穩(wěn)定仍需更多資料進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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（張立芳編輯）

Analysis on influencing factors of increased blood pressure and heart rate in POEM*

Sheng-qun LIU，Zhan-Wen LI，Jing-liang ZHANG，Zhen-hua HU，Zhe LIU，Su-zhen ZHAO，Chuan-liang CHEN，Yi LI
（Henan Provincial People's Hospital&People's Hospital affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450003，P.R.China）

【Objective】To investigate the hemodynamic change of patients who undergone peroral endoscopic myotomy.【Methods】Forty-two patients were recruited（males and females）who were scheduled for peroral endoscopic myotomy（POEM）.Their age range was 19～72 years，weight 46～76 kg，and American Association of Anesthesiologist（ASA）classificationⅠorⅡ.The patients were divided into two groups：group S（the patients with stable circulation in operation）and group NS（those with ascending BP and HR in operation）.All patients had2and PETCO2were recorded at T1（pre-operation），T2（after introduction），T3（open tunnel），T4（hemostasis，shut tunnel），and T5（end），respectively.Furthermore，the operating time，time of using anaesthetics，reviving time，dosage of drugs and volume of liquid were also recorded.The complications（nausea，vomiting，myoclonus，pneumoderm subcutaneous emphysema，mediastinal emphysema，pneumothorax，and scrotal emphysema）were documented for statistical purpose.【Results】The BP of patients in group NS was significantly higher than that in group S at T3，T4and T5（P＜0.05），and the HR of patients in group NS was higher than that in group S at T3and T4（P＜0.05）.In group NS，BP and HR at T3and T4were higher than those at T1（P＜0.05）；PETCO2at T3，T4and T5was higher than that at T2（P＜0.05）.Moreover，the volume of mixture of adrenaline and normal saline was（160.00±56.00）ml in group S and（223.00±24.00）ml in group NS，respectively （P＜0.05）.Finally，the total incidence rate of abnormal gather of gas was 19%（7%in group S and 40%in groupNS，P＜0.05）.【Conclusions】The potential cause of increased BP and HR in POEM was the abnormal accumulation of gas and using of adrenaline.

intravenous general anesthesia，during which POEM，MBP，HR，SpO

esophageal achalasia；peroral endoscopic myotomy（POEM）；increased blood preesure；heart rate；adrenaline

R573.7

A

1007-1989（2015）10-1009-04

2015-01-17

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（No：201403155）

李軼，E-mail：15939039006@163.com