劉樹輝 張 超 羅 寧 李榮淼

（山東省桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 山東 桓臺(tái) 256400）

青年自發(fā)性氣胸其原因多是肺大皰破裂所致，保守治療氣胸復(fù)發(fā)率高。手術(shù)切除肺大皰，可以明顯降低氣胸復(fù)發(fā)率，其中胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后病人恢復(fù)快等特點(diǎn)，但仍有約5%的復(fù)發(fā)率［1－3］，本研究通過回顧性分析胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的原因，為手術(shù)治療方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2008年7月至2013年12月我院治療青年胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)患者16例，均經(jīng)X 線片或CT 檢查確診。男13例（81.25%），女3例（18.75%），年齡16－38（22.0±0.6）歲。13例患者單側(cè)氣胸復(fù)發(fā)，肺壓縮均在30%以上，雙側(cè)復(fù)發(fā)3例（18.75%）。合并血胸6例（37.5%）。治療前行胸腔閉式引流12例（75%）。初次手術(shù)均為胸腔鏡肺大皰切除術(shù)、胸頂機(jī)械摩擦胸膜固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。原切口切除瘢痕或另行切口，用卵圓鉗或食指鈍性分離粘連后放入30°胸腔鏡。探查胸腔，明確病變、胸膜粘連情況及術(shù)側(cè)肺是否塌陷滿意，以確定是否適合實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。進(jìn)胸后鏡視下探查胸腔，根據(jù)不同情況采用相應(yīng)的手術(shù)策略。所有患者均用干紗布摩擦臟壁層胸膜至滲血粗糙。術(shù)畢在第7或第8肋間腋中后線之間放置胸腔引流管。術(shù)后加強(qiáng)咳痰、深呼吸促進(jìn)肺膨脹和胸膜粘連的形成。

2 結(jié)果

肺大皰切緣不夠?qū)е侣?側(cè)，應(yīng)用Endo－GIA 法在原切緣以遠(yuǎn)1－2 cm 的正常肺組織。肺上葉新肺大皰形成4側(cè)，大小在1－3cm，用同樣方法切除肺大皰。2側(cè)在下葉后基底段和上葉背段發(fā)現(xiàn)數(shù)目不一、大小不等的小的肺大皰，應(yīng)用Endo－GIA 法切除。另外2側(cè)未找到明確肺大皰。肺上葉部分區(qū)域塌陷不良行Endo－GIA 法切除并行機(jī)械摩擦胸膜固定。術(shù)后16例患者肺完全膨脹，無一例發(fā)生漏氣。

3 討論

青年自發(fā)性氣胸多見于體形瘦長的年輕人，根據(jù)肺壓縮的程度、氣胸發(fā)作次數(shù)及漏氣時(shí)間的長短不同，治療方式有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、胸腔鏡或開胸肺大皰切除術(shù)，前兩種治療方法復(fù)發(fā)率很高。后一種治療方式復(fù)發(fā)率大大降低但仍有一定的復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)氣胸復(fù)發(fā)率為3%～5%，開胸手術(shù)復(fù)發(fā)率為1%左右［1－3］。氣胸發(fā)作2次或2次以上、持續(xù)漏氣超過72小時(shí)的自發(fā)性血?dú)庑鼐鶠槭中g(shù)指征。其中胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及美觀的特點(diǎn)而深受患者的歡迎，成為首選的治療方式。但是，隨著胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的增多，術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率亦有增高趨勢。卜梁等［4］發(fā)現(xiàn)在第一次胸腔鏡手術(shù)時(shí)是否為首次發(fā)作氣胸、肺大皰數(shù)量以及胸管留置時(shí)間，與氣胸術(shù)后的復(fù)發(fā)存在著較為緊密的聯(lián)系。有文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)多為肺大皰切緣不夠、殘余肺大皰、新肺大皰形成或胸腔引流不通暢所致［1，5］。本組病例再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)，氣胸復(fù)發(fā)原因：肺切緣金屬釘松動(dòng)漏氣2例，肺大皰切緣不夠8側(cè)、新肺大皰形成2側(cè)、遺漏小的肺大皰2側(cè)，另外2側(cè)未找到明確肺大皰，考慮與胸腔閉式引流不暢有關(guān)。于上述報(bào)道基本相符。另外，手術(shù)醫(yī)師滿足于較大的肺大皰切除術(shù)，未能仔細(xì)尋找小的肺大皰并進(jìn)行相應(yīng)的處理亦是氣胸復(fù)發(fā)的重要原因，這從早期術(shù)后復(fù)發(fā)率較高似乎可以證實(shí)［1］。

自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的治療原則：術(shù)后早期復(fù)發(fā)多可保守治愈，晚期復(fù)發(fā)多需要手術(shù)治療。以下情況應(yīng)再次手術(shù)治療：①術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)3次以上；②首次復(fù)發(fā)經(jīng)有效引流仍持續(xù)漏氣2周以上；③局部纖維板形成影響肺膨脹的局限性氣胸；④首次復(fù)發(fā)且有明確的肺大皰；⑤粘連帶牽拉限制肺膨脹者”［6］。

術(shù)后復(fù)發(fā)性氣胸胸腔鏡治療的注意事項(xiàng)：再次手術(shù)的憂慮主要是廣泛胸膜粘連甚至胸膜腔閉鎖，手術(shù)入路困難。術(shù)中要耐心尋找解剖分離的界面，動(dòng)作輕柔，鈍性與銳性分離相結(jié)合，必要時(shí)輔助小切口手術(shù)。為了避免胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)，要求應(yīng)用Endo－GIA 法切除肺大皰時(shí)要在肺大皰基底部距正常肺實(shí)質(zhì)1－2cm 處切除，且不能盲目相信切割縫合器可靠，必要時(shí)縫合加固，并應(yīng)進(jìn)行較初次手術(shù)更為徹底的胸膜固定術(shù)，故主張采用廣泛的壁層胸膜切除術(shù)，以保證術(shù)后肺組織與胸壁之間能形成較為致密的粘連［7］。再次手術(shù)后要特別注意加強(qiáng)呼吸道管理.盡快使肺膨脹，以免遺漏殘腔、肺表面形成纖維膜，使胸膜粘連難以形成，而這是氣胸復(fù)發(fā)的重要原因。

總之，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)榉未蟀捛谐g(shù)不徹底、肺切緣金屬釘松動(dòng)、遺留小的肺大皰及新肺大皰形成。手術(shù)時(shí)仔細(xì)尋找小的肺大皰，避免遺漏，而切除肺大皰時(shí)要有足夠的切緣，并行胸膜固定術(shù)；術(shù)后保持胸腔引流通暢，采取積極措施使肺盡早復(fù)張是預(yù)防術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的有效措施。

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