朱佶媛 錢萍

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009)

靜脈藥物配制中心簡稱PIVAS，是在相對潔凈的環(huán)境中嚴格遵照操作程序配制細胞毒性藥物、靜脈營養(yǎng)液等靜脈藥物。輸液配伍種類繁多，機制復雜，靜脈藥物配制的安全性直接關系到病人的安危，PIVAS 可以充分發(fā)揮藥學人員指導醫(yī)生合理用藥的優(yōu)勢，加上我國輸液的比例高達70%［1］，因此靜脈藥物配制中心的建立已成為一種發(fā)展趨勢，然而PIVAS作為一種新興的領域，它面臨著許多問題，本文簡要概括了PIVAS 中出現(xiàn)的差錯，并給出了相對合理的防控措施。

1． 差錯來源

1．1 相關標準制度不夠完善

目前我國尚無標準的PIVAS 建立及管理規(guī)范可依。一些醫(yī)院建立的PIVAS 未能達到相對潔凈的標準，造成患者輸液后因藥物污染出現(xiàn)微粒栓塞及熱源反應等不良結果，致使患者痛苦萬分，甚至誘發(fā)醫(yī)院感染。一些醫(yī)院雖然建立了PIVAS，但是未能根據(jù)自身情況考慮建設成本，片面求大、盲目追風，也不利于PIVAS 的開展。建立PIVAS 后，在運行中缺乏設備維護、維修措施。

1．2 配制人員防護意識差

配制人員在配制腫瘤藥物、細胞毒性藥物等危險藥物時不注重自身防護，常出現(xiàn)不戴口罩、護目鏡和手套，不穿隔離服，不嚴格遵守藥物配制的操作規(guī)程等現(xiàn)象，致使藥物懸浮粒或液滴溢出，然后經(jīng)呼吸道吸入或皮膚接觸等途徑進入機體產(chǎn)生胃腸道反應、器官的毒性反應及變態(tài)反應等不良反應，甚至基因突變最后演變?yōu)榘┌Y。

1．3 醫(yī)囑差錯

臨床上由于病情、治療效果等原因，常需要多藥聯(lián)用。而藥物之間的配伍復雜多變，一些有配伍禁忌的藥物混合使用后會導致不良情況甚至死亡現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)生只知道藥物的大概療效，而不清楚藥物的半衰期，穩(wěn)定性，配伍順序等導致進入PIVAS 的第一步出錯，即醫(yī)囑出錯。據(jù)報道［2］，因藥物劑量、給藥次數(shù)不當占66．67%，溶媒選擇不當占9．76%，藥物配伍不當占9．49%。藥物添加的順序不當占7．59%。

1．4 護士操作不當

未嚴格按照無菌操作流程配藥及超凈臺使用不當?shù)仍斐伤幬镂廴?。配制過程出現(xiàn)常識性錯誤，據(jù)有關研究顯示［3］，在護士配制藥物過程中，護士出錯的是PIVAS 出錯的主要方面，其中配制的液體因反復穿刺及垂直穿刺等使液體中含有瓶塞等異物的比例為34．55%，配置的液體藥品劑量錯誤14．13%，配制前藥品劑量準備錯誤占43．46%。

2． 防控措施

2．1 相關標準制度

應組織全國相關骨干人員盡快制定相關標準和制度，使PIVAS 的建立及運行等有章可循，達到統(tǒng)一。此外，在標準出來之前，醫(yī)院應根據(jù)自身情況建立PIVAS，只要符合無菌配制要求即可，不要盲目投入高成本導致負擔過重。建立PIVAS 后要配備技術人員定期維護、維修，保證設備等正常持久運行，使配制的靜脈藥物在這一階段出現(xiàn)的問題降到最低。組織監(jiān)督機構，不定期抽查、隨訪各醫(yī)院PIVAS，確保PIVAS 的建立及運行符合標準。此外，如果相關標準制度可操作性差，完善度差，或工作的特殊要求不同，可以及時報告相關部門，申請修訂或修改。

2．2 配制人員防護意識

在配液中心內配制腫瘤藥物、細胞毒性藥物等危險藥物時應在生物安全柜(其內為負壓)中進行［4］，并且配制人員應穿戴專門的隔離服、手套、護目鏡和口罩，配制用的手套、損壞的手套要及時更換，戴手套前后都要隨時洗手，隔離服應由無絮狀非透過性材料組成，盡量保證一次性使用。若皮膚或衣服不小心直接接觸到危險藥物，須立即用肥皂和清水反復清洗。PIVAS 配備清潔工，經(jīng)常打掃PIVAS 并對其消毒，確保環(huán)境的清潔、無毒。每年組織PIVAS 配制人員進行體檢。提高配制人員的防范意識，時刻遵守PIVAS 的安全性管理，做到警鐘長鳴。

2．3 藥師核對

藥師具備藥學知識，對藥物的穩(wěn)定性、溶解性、半衰期、相互之間的作用了解比較多，可以指導醫(yī)生合理用藥，因此在醫(yī)囑傳入PIVAS 后，要認真核對醫(yī)囑，確保用藥的合理性，由于藥師工作量大、工作單一，為防止核查出錯，藥師可從以下幾方面審核:(1)半衰期大小，半衰期短的藥物，如果一天一次則不合理，應加大劑量。(2)相互作用，存在配伍禁忌的藥物包括藥物所處pH，一個顯酸性，一個顯堿性，混合后被中和，療效發(fā)生變化;混合后，療效增強，對于體質弱的人可能需要減小劑量;混合后，療效減弱，則應加大劑量;混合后產(chǎn)生渾濁、沉淀、變色;混合的順序。(3)加入溶媒的量，藥物半衰期短的溶媒量不能加入太多，相反，不能太少。

2．4 合理操作

注射器針頭不可垂直刺入，與瓶塞成30。角穿刺可減少瓶塞微粒進入藥物中［5］。熟練掌握穿刺技巧，減少穿刺次數(shù)。認真核對藥師傳入配制間的液體，配完后在袋或瓶表面簽名，提高配制人員的責任意識，若出現(xiàn)問題可方便一層層查找。核對可從以下幾方面進行:(1)藥物劑量，10%氯化鉀5ml，而10%氯化鉀規(guī)格為10ml 一支，5%葡萄糖500ml 還是250ml。(2)藥物類型5%葡萄糖500ml 而不是9%葡萄糖500ml。

3． 總結

PIVAS 保證用藥合理性，提高藥物使用安全性，減少藥物的浪費，增加治療效率具有重要意義。目前，藥師參與臨床，指導醫(yī)生合理用藥還處于探索階段，尚無統(tǒng)一模式。收集PIVAS 面臨的問題，分析產(chǎn)生的原因，找出解決的辦法，相信PIVAS 在醫(yī)院會越來越合理。

［1］ 楊廣文，王翕，郝志英． 建立靜脈藥物配制中心的必要性及存在的問題［J］． 中國藥物與臨床，2004，4(9):730 -731．

［2］ 王銀林，丁杰． 我院靜脈藥物配制中心記錄的不合理醫(yī)囑情況分析［J］． 海峽藥學，2010，22(12):329 -330．

［3］ 張琳，王玲玲． 靜脈藥物配制中心施護差錯的原因分析及對策［J］．中醫(yī)臨床研究，2011，03(2):118 -118．

［4］ 紀許紅． 靜脈藥物配制中心的安全性管理［J］． 醫(yī)學美學美容旬刊，2014，(10):630 -631．

［5］ 李琳，劉云，張征，等． 靜脈藥物配制中心安全配置的實施與管理［J］． 醫(yī)學研究生學報，2008，21(8):865 -867．