曾凱瑾

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院化療科 廣西 梧州 543002）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為患者提供了一條無(wú)痛性靜脈通路，其操作簡(jiǎn)單、使用周期長(zhǎng)、能安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)血管、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)已被臨床廣泛應(yīng)用。但PICC作為有創(chuàng)行操作，并發(fā)癥也不容忽視，如機(jī)械性靜脈炎是最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)15.15～17%，常發(fā)生于置管后48～72h［1］。選擇2012年10月～2013年9月在我科接受化療的108例PICC置管患者，經(jīng)過(guò)實(shí)施一系列的護(hù)理干預(yù)措施，減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

1 臨床資料

本組108例，男64例，女44例，年齡19～70歲，平均年齡48.2歲，選擇的導(dǎo)管是貝朗PICC管，均經(jīng)肘部置管，其中選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈置管人數(shù)分別是68例、28例、12例，管道留置時(shí)間14～252d。采取綜合的護(hù)理干預(yù)措施后，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎Ⅰ級(jí)3例，占2.77%，Ⅱ級(jí)3例，占2.77%，Ⅲ級(jí)2例，占1.85%，Ⅳ級(jí)0例，上述機(jī)械性靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均與美國(guó)靜脈護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相符合［2］。

2 發(fā)生原因

2.1 導(dǎo)管因素

2.1.1 導(dǎo)管材料、型號(hào)對(duì)PICC 置管后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率影響。聚氨酯管壁薄、內(nèi)徑大、柔軟性差，易刺激血管內(nèi)膜；高級(jí)硅膠管壁平滑，與人體的親和性好，在常溫下柔軟度大，對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性較小。導(dǎo)管型號(hào)越大，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷越大。

2.1.2 導(dǎo)管漂移與脫出。導(dǎo)管漂移導(dǎo)致位置的改變，造成對(duì)血管內(nèi)膜的損傷；導(dǎo)管脫出造成對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激引起出血及感染，也增加了導(dǎo)管與血管機(jī)械性的摩擦，引起機(jī)械性靜脈炎。

2.1.3 導(dǎo)管未到達(dá)預(yù)定位置。少數(shù)患者反復(fù)多次送管仍無(wú)法送到預(yù)定長(zhǎng)度，只能以中等長(zhǎng)度保留導(dǎo)管在血管內(nèi)，導(dǎo)致出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎的幾率大，多見于2周左右。

2.2 操作者因素

2.2.1 穿刺靜脈及置管位置選擇。首選右側(cè)貴要靜脈，因其匯入上腔靜脈額路徑最短，損傷概率最小，且穿刺點(diǎn)宜在肘窩下2橫指處；次選肘正中靜脈，其靜脈瓣較多；頭靜脈盡量少選，其血管前粗后細(xì)、靜脈瓣多、進(jìn)入腋靜脈處形成20°角，易發(fā)生送管困難。

2.2.2 插管操作不熟練，穿刺手法不規(guī)范，送管速度過(guò)快或粗暴送管，反復(fù)穿刺，均會(huì)損傷血管內(nèi)膜。

2.2.3 置管過(guò)程中在見回血時(shí)即松止血帶，致靜脈未充分保持充盈，增加了導(dǎo)管對(duì)內(nèi)膜的損傷。

2.2.4 導(dǎo)管固定方式不妥或固定不牢，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)滑行，造成對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。

2.3 患者因素

2.3.1 焦慮、緊張情緒使血管收縮痙攣，或血管條件不佳者，導(dǎo)管置入困難，多見于女性患者。

2.3.2 幼兒、年老患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率高，主要是幼兒血管細(xì)、不配合操作、自然臥位時(shí)肘部彎曲、血管暴露等；老年人血管硬化，血管脆性增加，官腔變小或血流減慢也容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎［3］。

2.3.3 患者置管后肢體屈伸過(guò)度或劇烈運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)滑行，刺激血管壁產(chǎn)生機(jī)械性靜脈炎。

2.4 其他因素：過(guò)敏體質(zhì)患者容易對(duì)導(dǎo)管材料及敷料過(guò)敏而引發(fā)靜脈炎及皮膚感染。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 置管前，做好解釋工作，向患者說(shuō)明PICC 的應(yīng)用目的、意義及操作過(guò)程，耐心解答患者的疑問，減輕患者緊張恐懼的情緒。置管后會(huì)帶給患者的不便，日常生活受到一定的影響，教會(huì)帶管過(guò)程中的生活常識(shí)，滿足患者安全感的精神需求，增強(qiáng)患者心理舒適感，從而提高了對(duì)置管的依從性。

3.2 選擇合適的置管時(shí)機(jī)，選擇化療前2d給予PICC 置管，使機(jī)體對(duì)導(dǎo)管有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程再行化療，以避免導(dǎo)管本身和化療兩者同時(shí)作用于血管，增加靜脈炎的發(fā)生率。

3.3 認(rèn)真評(píng)估，選擇最佳的血管和導(dǎo)管是預(yù)防機(jī)械性靜脈炎關(guān)鍵，根據(jù)患者情況選擇合適的導(dǎo)管，盡量采用較小管徑的PICC 管；穿刺時(shí)要選擇粗大彈性好的血管，右貴要靜脈作為首選。

3.4 熟練掌握置管技術(shù)，掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率。正確擺放體位，送管動(dòng)作輕柔、均勻、緩慢；加強(qiáng)穿刺過(guò)程中的語(yǔ)言交流，在患者緊張時(shí)，握住他的手或拍拍他的肩膀，給與鼓勵(lì)；穿刺成功后，適時(shí)松解止血帶；穩(wěn)妥固定，告知患者3d內(nèi)應(yīng)放松置管側(cè)肢體，避免劇烈活動(dòng)或旋轉(zhuǎn)手臂運(yùn)動(dòng)，不提重物，減少血管與導(dǎo)管之間的摩擦，使機(jī)體逐步適應(yīng)導(dǎo)管，減少或避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［4］。

3.5 指導(dǎo)患者功能鍛煉，使用橡皮膠球或握力器做握拳動(dòng)作、內(nèi)曲和外展手腕、捻?yè)苁敢约爸霉軅?cè)肢體被動(dòng)按摩，1～2min/次，3次/d，有效地促進(jìn)血液循環(huán)，加速靜脈回流。

3.6 理療和局部外用藥，積極預(yù)防靜脈炎。用超短波照射、云南白藥氣霧劑外涂、涂擦多磺酸粘多糖乳液、外貼舒康博水凝膠敷料、50℃左右的食鹽熱敷、賽膚潤(rùn)油涂擦、如意金黃散加蜂蜜外敷等，均有較好的臨床療效。

3.7 一旦確診為靜脈炎，應(yīng)積極采用局部治療，停止該處輸液，抬高患肢，局部濕熱敷，云南白藥粉加地塞米松混合液外涂，或云南白藥氣霧劑外涂等，一般1～2d癥狀消失。如果在治療期間另選一條靜脈通路，待局部消腫后繼續(xù)輸液，但若再次出現(xiàn)局部腫脹應(yīng)考慮拔管。

4 小結(jié)

PICC以其操作簡(jiǎn)單、安全性及長(zhǎng)期留置等特點(diǎn)越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的歡迎，特別是在腫瘤化療、完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)、中長(zhǎng)期輸液中起著重要的作用。但機(jī)械性靜脈炎已成為PICC 置管后常見、高發(fā)的并發(fā)癥，其發(fā)生原因是多方面的。控制和減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生關(guān)鍵在于熟悉其發(fā)生原因，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行操作規(guī)程，合理選擇血管和PICC導(dǎo)管，提高穿刺技巧，妥善固定導(dǎo)管，有效的心理疏導(dǎo)，等。同時(shí)做到嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期積極處理，體現(xiàn)預(yù)防為主，防治結(jié)合的原則，消除和減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 王春妹.護(hù)理操作對(duì)PICC 置管后并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)理研究，2004，18（6B）：1099

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：150

［3］ 和曉美.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管化療所致靜脈炎的防護(hù)進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（29）：3571－3572

［4］ 宋宇，王欣然，韓斌如.PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的防護(hù)進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：266－267