湯春蘭 薛羅前 陳雙芹 許 嫻

(江蘇省興化市人民醫(yī)院21區(qū)225700)

手術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPC)是指術(shù)后有臨床表現(xiàn)的肺部異常，并對(duì)疾病的進(jìn)程有負(fù)面影響［1］。胸部疾病患者的肺功能往往有一定限制［2］，開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，患者的平均年齡較大，手術(shù)常使患者呼吸功能下降，形成肺部并發(fā)癥。肺部感染系胸外科開胸手術(shù)后的最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率20% ～75%，死亡率可高達(dá)30% ～50%［3］。因此，做好排痰護(hù)理是預(yù)防術(shù)后肺部感染的重要措施。我科對(duì)預(yù)防開胸患者發(fā)生肺部感染非常重視，于2010年10月至2012年10月多次對(duì)胸外科護(hù)理人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，并對(duì)其期間我院的開胸病人進(jìn)行跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)合理的術(shù)前，后的呼吸道護(hù)理，有效的預(yù)防和降低開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組有食道癌患者28例，肺癌患者12例，其中男性32例，女性8例，年齡70～79歲。合并高血壓病史4，糖尿病2例，支氣管哮喘的1例，心電圖異常的3例。有高齡吸煙史的有8例，均為男性患者。有4例行食道撥脫術(shù)，有5例經(jīng)頸，胸，腹三切口食管癌根治術(shù)，31例經(jīng)胸，腹聯(lián)合切口行手術(shù)治療。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 術(shù)前預(yù)防及護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，患者的心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心術(shù)后影響進(jìn)食和呼吸等。護(hù)士要了解患者的心理狀況，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，向患者解釋手術(shù)的必要性，術(shù)后預(yù)防PPC的重要性，消除患者顧慮，取得配合。

2.1.2 口腔衛(wèi)生 積極的口腔護(hù)理不僅可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而減少吸入肺炎的發(fā)生。堅(jiān)持每日3餐后刷牙，積極治療口腔疾患，可使吸入性肺炎減少40%。勸其術(shù)前2周戒煙，強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)手術(shù)的危害。

2.1.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。適當(dāng)?shù)腻憻挘鰪?qiáng)體質(zhì)，增加手術(shù)耐受性。對(duì)原有肺部慢性疾患者，要遵醫(yī)囑術(shù)前使用抗生素，積極治療原有肺部疾患。注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽。

2.1.4 呼吸功能鍛煉 圍手術(shù)期呼吸功能鍛煉對(duì)改善手術(shù)患者術(shù)前，術(shù)后肺功能以及對(duì)手術(shù)耐受力的有效方法［4］。指導(dǎo)患者進(jìn)行深而緩慢的腹式呼吸及縮唇呼吸。方法:有鼻吸氣用嘴呼氣，吸氣時(shí)盡力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)嘴唇縮成吹笛狀，腹部?jī)?nèi)陷。吸氣和呼氣次數(shù)之比1:2或1:3［5］，10次/分，10～20 分/次，練習(xí)5 ～6 次/天，以逐步提高呼吸功能。指導(dǎo)咳嗽，咳痰訓(xùn)練，老年患者肺彈性差，采取正確咳嗽，排痰方法，可預(yù)防和減少缺氧、二氧化碳潴留、細(xì)菌感染及分泌物不易排出等原因引起的肺部并發(fā)癥。遵醫(yī)囑在術(shù)前3～5天進(jìn)行氧氣霧化吸入，每日2次，每次15～20分鐘。了解患者的肺功能檢測(cè)，血?dú)夥治銮闆r等，每日進(jìn)行肺部聽診，了解病人有無(wú)胸悶，氣短，呼吸費(fèi)力等不適。了解患者的心功能情況等。

2.2 術(shù)中預(yù)防及護(hù)理

2.2.1 在手術(shù)室麻醉未進(jìn)行前，大多數(shù)患者處于極度恐懼狀態(tài)，護(hù)士要主動(dòng)關(guān)心，安慰患者，了解患者的需求，評(píng)估患者的恐懼程度，給予心理疏導(dǎo)。利用分散注意力等方法，緩解患者的恐懼情緒，以減少手術(shù)并發(fā)癥。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù) 由于手術(shù)暴露面積較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加上室內(nèi)空調(diào)溫度較低時(shí)，患者容易受涼至感冒，咳嗽。老年人容易發(fā)生氣道梗阻、誤吸、肺水腫和支氣管痙攣等導(dǎo)致急性呼吸衰竭，密切觀察病人呼吸、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度的變化，在手術(shù)時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格控制合適的溫濕度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫變化情況，觀察患者四肢的溫濕度，及時(shí)處理。

2.2.3 拔除氣管插管前，吸盡口、鼻腔的分泌物，防止呼吸道分泌物誤入氣管，減少肺部感染。吸痰動(dòng)作要輕柔，避免抽插式吸痰，避免帶負(fù)壓插管，一次吸痰時(shí)間不超過15秒，減少對(duì)氣管壁的損傷。注意無(wú)菌操作原則，防止感染。

2.2.4 患者麻醉未清醒前，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，密切觀察患者的呼吸頻率、深淺度，有口腔分泌物要及時(shí)吸出，防止誤吸。注意觀察患者的面色，血壓飽和度等，保證血氧供應(yīng)。注意保暖，專人看護(hù)。

2.3 術(shù)后預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 呼吸功能的監(jiān)測(cè)患者回病房后，向麻醉醫(yī)師了解手術(shù)情況并交接患者的生命體征情況，密切監(jiān)測(cè)病人的血壓，血氧飽和度，呼吸的頻率，深度，末梢循環(huán)情況，聽診肺部的呼吸音，了解痰液的分布情況。必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。

2.3.2 保持呼吸道通暢患者術(shù)后由于傷口的疼痛，胸帶包扎固定以及咳嗽無(wú)力等均可使患者呼吸活動(dòng)減弱［6］。在患者血壓平穩(wěn)后，及時(shí)給予半臥位，使膈肌下降，胸腔的擴(kuò)大，增加肺活量。有利于呼吸，使呼吸困難得到改善。

2.3.3 合理的氧療 胸部手術(shù)后易產(chǎn)生呼吸功能不全及低氧血癥。因此，應(yīng)給予吸氧。在術(shù)后早期，可給予儲(chǔ)氧袋面罩吸氧，以迅速提高血氧飽和度，糾正組織缺氧，改善呼吸困難。護(hù)士要經(jīng)常檢查氧氣裝置是否漏氣，是血氧飽和度維持在95%以上，保證足夠的供氧［7］。

2.3.4 氣道的濕化 開胸術(shù)后患者均有氣管內(nèi)分泌物增多，往往因術(shù)后切口疼痛、咳痰無(wú)力等因素，易出現(xiàn)痰液積聚，痰液粘稠。術(shù)后良好的呼吸道濕化，可增強(qiáng)呼吸道黏膜纖毛的活動(dòng)能力，利于痰液的稀釋和排出。遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥，給予糜蛋白酶、鹽酸氨溴索等藥物進(jìn)行氧氣霧化吸入，每日2～3次，每次15～20分鐘，以稀釋痰液，防止氣道干燥加重感染。鹽酸氨溴索作為痰液稀釋劑，可刺激肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，修復(fù)已損傷的氣道粘膜，減輕粘膜水腫［8］。

2.3.5 有效咳嗽咳痰 有效咳嗽及排痰是清理呼吸道分泌物的最好的方法［9］。及時(shí)清除呼吸道分泌物，有利于促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺部分泌物，有效預(yù)防肺部感染。定時(shí)聽診肺部呼吸音，予以翻身、拍背q2h，由外而內(nèi)，由下而上，密切觀察痰液的色、質(zhì)、量和氣味等。鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)咳嗽、咳痰。方法:先深吸一口氣，屏氣2～3秒，再輕輕的咳嗽3～5次，使痰液通過松動(dòng)，最后一次用力咳出痰液?？忍登敖o予叩背2～3分鐘，在咳痰是注意保護(hù)切口，減輕疼痛。

2.3.6 口腔護(hù)理全麻氣管插管的病人，導(dǎo)管可使消化道內(nèi)革蘭氏陰性定植菌的移行而引起感染［10］?；颊咝g(shù)后機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后病人舌根部大多帶有血性粘液，易至口臭，感染等。因此，要及時(shí)了解患者口腔情況，給予口腔護(hù)理tid.或進(jìn)行活性銀離子漱口液進(jìn)行含漱，漱口時(shí)囑其勿吞咽。

2.3.6 有效鎮(zhèn)痛 疼痛可引起胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，通氣減少，造成限制性通氣障礙?；颊咝g(shù)后往往因?yàn)榍锌谔弁床桓铱人?，害怕咳痰，常出現(xiàn)憋氣現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸道分泌物積聚，造成肺部感染，嚴(yán)重可以造成肺不張等。因此我們要重視術(shù)后的疼痛護(hù)理，有效的鎮(zhèn)痛對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥也是很重

要的?？刹捎米钥劓?zhèn)痛泵硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛法(PECA)，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。

2.3.7 胸腔閉式引流管道的護(hù)理 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，密切觀察引流液的色，性質(zhì)，量;保持切口敷料清潔，注意切口滲液情況。密切觀察患者的體溫，血像的變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆并匯報(bào)醫(yī)生處理。

3 小結(jié)

本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，重視及合理進(jìn)行高齡開胸手術(shù)病人肺部感染的預(yù)防及護(hù)理，明顯提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，有效的預(yù)防和降低了PPC的發(fā)生率，減少高齡開胸患者的死亡率，縮短了患者的住院時(shí)間。通過一系列的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，讓胸外科的護(hù)理人員都充分認(rèn)識(shí)到了有效的圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理能預(yù)防和降低PPC的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。有效的護(hù)理干預(yù)，大大降低了高齡開胸患者肺部感染的發(fā)生率。

［1］Overend TJ，Anderson CM，Lucy SD，et al.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary:A systematic review ［J］.Chest，2001，120(3):971 978.

［2］Nomura A，Sremmermann G N，Chyou P，et al.Prospective study study of pulmonary function and lung cancer.Ann Rev Respir Dis.［99］，l44(2):307.

［3］任光國(guó)，周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療［J］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:142.

［4］劉俊峰，張合林，馬洪亮，等.用肺活量計(jì)測(cè)定開胸術(shù)后呼吸功能的變化［L］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1994，11(6):325～326.

［5］黃人健，田力.護(hù)士手冊(cè)［M］.北京:金盾出版社，1999.68

［6］黃超艷.腹部手術(shù)后病人有效排痰的護(hù)理心得［J］.臨床肺科雜志，2008，13(11):1529.

［7］單鳳華.胸外科老年患者圍手術(shù)期呼吸道的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2008，21(5):594 ～595.

［8］方曉惠，鈕善福.沐舒坦針劑治療呼吸系統(tǒng)疾病療效觀察［J］.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，27(2):152 ～153.

［9］王麗曉.肺癌圍手術(shù)期的呼吸道管理［J］.河南外科學(xué)雜志，2002，8(4):91～92.

［10］李冬梅，鐘佩怡，曾烈華，等.下呼吸道感染細(xì)菌的變遷［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2000，10(1):74～75.