朱新兵 史 松 汲廣華 李風(fēng)蒼

(山東省莒南縣人民醫(yī)院普通外科276000)

克羅恩病(Crohn’s Disease，CD)是一種可以累及胃腸道全層的節(jié)段性炎性病變，發(fā)病原因尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣化。表現(xiàn)為急腹癥的克羅恩病發(fā)病率低，術(shù)前難以明確診斷，需經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)，術(shù)后治療較為復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，是目前臨床治療的難點(diǎn)。為了提高表現(xiàn)為急腹癥的克羅恩病診斷和治療水平，我們回顧性分析2002年1月～2011年12月，莒南縣人民醫(yī)院普通外科手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的16例克羅恩病患者臨床資料，總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共16例，其中男性11例，女性5例，年齡25～68歲，平均42歲，所有患者均無(wú)明確的克羅恩病病史。術(shù)前擬診斷為絞窄性腸梗阻9例，消化道穿孔4例，急性闌尾炎3例。所有患者具有的腹膜炎體征，均需急診行手術(shù)治療。

1.2 術(shù)中所見(jiàn)術(shù)中所有病例均可見(jiàn)腸系膜肉芽腫形成，術(shù)前診斷為絞窄性腸梗阻的9例患者術(shù)中可見(jiàn)回腸末端充血腫脹，非連續(xù)性狹窄，外周可見(jiàn)黏連帶形成，腸管部分缺血壞死;術(shù)前診斷為消化道穿孔的4例患者術(shù)中可見(jiàn)回腸末端腸壁增厚水腫，腸腔狹窄，其近端可見(jiàn)穿孔;術(shù)前診斷為闌尾炎的3例患者術(shù)中可見(jiàn)闌尾輕度充血腫脹，回盲部局限性增厚、水腫明顯。

1.3 手術(shù)方式回腸部分切除回腸I期吻合10例，回腸部分切除及回盲部切除、回腸～升結(jié)腸I期吻合5例，回腸部分切除回腸造瘺1例，所有患者常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

2.1 所有16例患者術(shù)后病理證實(shí)為克羅恩病，診斷明確后給予水楊酸類(lèi)藥物及腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素類(lèi)藥物治療，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。1例患者出現(xiàn)腸瘺伴切口感染，給予營(yíng)養(yǎng)支持、換藥引流3月后愈合;2例患者切口感染經(jīng)換藥15天后愈合，平均住院日為18.5天。

2.2 術(shù)后隨訪所有16例患者，隨訪時(shí)間為1～5年，平均2年，根據(jù)簡(jiǎn)化的克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)［1］評(píng)估病情及療效，緩解11例，有效2例，復(fù)發(fā)3例。

3 討論

克羅恩病是一種可以累及胃腸道全層的節(jié)段性炎性病變，發(fā)病原因尚不明確，可能與自身免疫異常為主的綜合因素有關(guān)，在中國(guó)發(fā)病率低，但呈逐年增加趨勢(shì)［2］?？肆_恩病臨床表現(xiàn)多樣化，表現(xiàn)為急腹癥的更為罕見(jiàn)。表現(xiàn)為急腹癥的克羅恩病病情急，進(jìn)展快，往往需要急診手術(shù)治療，有限的臨床檢查方法術(shù)前難以明確診斷，有時(shí)術(shù)中表現(xiàn)也很難與腸道腫瘤、結(jié)核等疾病鑒別，無(wú)法做出肯定性的診斷，最終的確診常依賴(lài)術(shù)后的病理檢查報(bào)告。本組16例患者分別臨床表現(xiàn)為腸梗阻、消化道穿孔、急性闌尾炎，無(wú)特異性表現(xiàn)，術(shù)前難以做出克羅恩病診斷，但在詢(xún)問(wèn)患者病史時(shí)，患者均有不同程度的腹痛、腹瀉等慢性胃腸道癥狀表現(xiàn)，且在腸梗阻、消化道穿孔病因不明確、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型的情況下應(yīng)該考慮到克羅恩病的可能性。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)受侵腸段表現(xiàn)為腸系膜增厚、系膜淋巴結(jié)腫大、腸腔狹窄、腸壁僵硬等，進(jìn)一步增加了克羅恩病診斷的可能，但有時(shí)與腸道腫瘤等疾病很難鑒別，術(shù)中快速冰凍病理檢查有助于診斷;在術(shù)前考慮急性闌尾炎診斷時(shí)，發(fā)現(xiàn)闌尾病變程度與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，要考慮到本病的可能，應(yīng)當(dāng)常規(guī)探查末端回腸及結(jié)腸。

病變腸管切除是表現(xiàn)為急腹癥的克羅恩病的主要方式，尤其在不能腸道腫瘤等可能性時(shí)，一般主張距離病變10～15cm切除，同時(shí)切除相應(yīng)增厚的腸系膜和腫大淋巴結(jié)［3］。因克羅恩病復(fù)發(fā)率高，存在多次手術(shù)腸管切除的可能，所以一般主張當(dāng)病變廣泛時(shí)，僅切除誘發(fā)癥狀的病變腸段，而將沒(méi)有引起癥狀的病變腸段留在體內(nèi)，以免過(guò)多切除致短腸綜合征發(fā)生。本組16例患者侵及回腸最長(zhǎng)約15cm，切除的回腸最長(zhǎng)約40cm，術(shù)后無(wú)短腸綜合征發(fā)生。所有病例術(shù)中腸管均有不同程度的水腫，因此在腸管部分切除后一般行端端吻合，以保證吻合口通暢。若腸內(nèi)容物多、腸管水腫嚴(yán)重者，則不宜行I期吻合，在腸段切除后可以行腸管造瘺術(shù)，本組患者即有1例因上述原因行回腸造瘺術(shù)。

表現(xiàn)為急腹癥的克羅恩病需要手術(shù)治療，但手術(shù)治療只是克羅恩病綜合治療中的一部分，并不能解決根本問(wèn)題，只能暫時(shí)減輕疾病的影響，所以術(shù)后藥物治療尤為重要［4］。在術(shù)后克羅恩病診斷明確的情況下即可早期給予藥物治療，通常情況下，手術(shù)早期為了防止腸瘺等發(fā)生，可以先選用不良反應(yīng)小的氨基水楊酸類(lèi)藥物，如果無(wú)效可選用小劑量的腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素治療。

手術(shù)治療對(duì)表現(xiàn)為急腹癥的克羅恩病具有診斷和治療的雙重作用，不但能早期明確診斷，還能解決因其所引起的急腹癥問(wèn)題，減輕患者的痛苦，提高患者的生存、生活質(zhì)量，減緩克羅恩病的進(jìn)展。手術(shù)后早期、規(guī)范的藥物治療有助于改善患者的愈后。

［1］鄭家駒.炎癥性腸病基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:科學(xué)出版社，2001，329.

［2］廖南生，任建安，范朝剛，等.克羅恩病并發(fā)癥的診斷與治療［J］.中華消化外科雜志，2011，10(1):57 ～59.

［3］廖南生，任建安，范朝剛，等.雷公藤多多甙預(yù)防克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12(2):167 ～169.

［4］2徐00世8明.克羅恩病的治療［J］.中華消化外科雜志，，7(1):24.