陳旦群

(漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福建·漳州 363000)

一、醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下總額確定及分配的制度設(shè)計(jì)

（一）根據(jù)上級(jí)確定的總額而確定具體總額

因?yàn)楝F(xiàn)在社會(huì)保險(xiǎn)基金均施行市級(jí)統(tǒng)籌，縣區(qū)層級(jí)的相關(guān)權(quán)限較少，往往采取根據(jù)上層級(jí)安排的數(shù)值而定，或者說(shuō)是以上級(jí)醫(yī)保中心下達(dá)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)或者基數(shù)。對(duì)此，重慶大足在職工醫(yī)療保險(xiǎn)總額確定方面是沿著這個(gè)路徑進(jìn)行的。

（二）籠統(tǒng)強(qiáng)調(diào)總量控制

對(duì)總額的確定及分配，沒(méi)有明確的說(shuō)明，或者說(shuō)只是比較籠統(tǒng)地強(qiáng)調(diào)總量控制，五指山市等地的相關(guān)實(shí)施方案之撥付方式的規(guī)定就類(lèi)似于這種情況。

（三）沒(méi)有明確具體的總額確定要素及說(shuō)明，而是強(qiáng)化確定程序

上海市設(shè)計(jì)了“三輪協(xié)商”程序及機(jī)制，分別在不同等級(jí)的醫(yī)院、組別及具體醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)額度的確定。華安縣的制度設(shè)計(jì)也主張協(xié)商談判，不過(guò)具體流程比上海市簡(jiǎn)略。

（四）在過(guò)往若干年度相關(guān)情況基礎(chǔ)上確定

在這方面，各地主要形成了兩個(gè)思路，一個(gè)是在原則上強(qiáng)調(diào)過(guò)往若干年度的參考價(jià)值，并在理論上重視其他相關(guān)因素及變數(shù)，也就是說(shuō)強(qiáng)調(diào)在以最近幾年相關(guān)情況為主要因素的綜合考量。對(duì)于具體年數(shù)，短則一年，長(zhǎng)則三年，比如寧夏，“綜合分析當(dāng)?shù)馗鲄f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年參保人員的住院人次、次均費(fèi)用、轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例、醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例等數(shù)據(jù)并剔除過(guò)度醫(yī)療等不合理費(fèi)用”。漢川市也有類(lèi)似情況，不過(guò)其參考基礎(chǔ)是過(guò)往一個(gè)年度的情況。

另外一個(gè)思路就是，在強(qiáng)調(diào)過(guò)往年度情況參考價(jià)值的基礎(chǔ)上，形成了以此為基礎(chǔ)的總額測(cè)定的計(jì)算公式，比如湘潭市，在確定總額控制指標(biāo)的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)“近三年統(tǒng)籌基金發(fā)生數(shù)”的基礎(chǔ)地位，并且在此基礎(chǔ)上形成了兩個(gè)換算公式，具體公式如下。

“某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算額=市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制總額×0.95×某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算比例

某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算比例=近三年某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額÷近三年度市內(nèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生總額”

相對(duì)而言，第二種方式比價(jià)普及，除了湘潭外，仙游縣、儋州市、重慶市大足區(qū)等也分別設(shè)計(jì)了類(lèi)似的公式。

（五）在確定具體總額額度的時(shí)候強(qiáng)化參考人頭分配及數(shù)量等數(shù)據(jù)

最近幾年，隨著總額預(yù)付制實(shí)踐的深入，部分地方在確定總額的時(shí)候，逐步意識(shí)到或者開(kāi)始兼顧人頭也就是服務(wù)對(duì)象具體需求的情況。對(duì)此，重慶市大足區(qū)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付總額確定的時(shí)候，提及“大額每人25元”。在仙游縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌總額結(jié)算方法公式中也有一個(gè)要素是“20 元/人/年”。

在具體支付和分配方面，絕大多數(shù)地方均是先按照總額的一定比例按照年或者月支付給目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這部分資金的占比一般是總額的90%或者以上，比如寧夏、儋州市等均地均設(shè)定為90%，而五指山市等地則設(shè)定為95%，剩余的5%或10%則在特定時(shí)段終了時(shí)作為獎(jiǎng)勵(lì)及修正等途徑用。

二、醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下總額確定及分配的困境及問(wèn)題

（一）總額確定的思路普遍由上而下，有違醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的原本邏輯

在如上系列制度設(shè)計(jì)的系列內(nèi)容，基本上都采取了由上而下的路徑，這在上海市的協(xié)調(diào)流程設(shè)計(jì)中的表現(xiàn)最為明顯，這實(shí)際是根據(jù)各種情況在系列醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分割上層級(jí)或者特定地區(qū)醫(yī)保總盤(pán)子既定總量的過(guò)程。雖然，部分地區(qū)強(qiáng)調(diào)了人頭及其他方面的變動(dòng)因素，不過(guò)卻沒(méi)有基礎(chǔ)調(diào)研等方面的規(guī)定，在筆者查閱的十個(gè)地方的系列制度規(guī)范文件中，只有重慶市大足區(qū)的實(shí)施方案提及總額預(yù)付數(shù)據(jù)采集問(wèn)題。這樣，勢(shì)必導(dǎo)致出現(xiàn)遠(yuǎn)離實(shí)際情況單純分蛋糕的傾向，在實(shí)質(zhì)上與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的原本邏輯相違背。

（二）以過(guò)往年度情況為基礎(chǔ)確定總額數(shù)值，可能導(dǎo)致結(jié)果數(shù)據(jù)有較大偏差

在各地系列制度設(shè)計(jì)思路中，大部分均強(qiáng)調(diào)以過(guò)去兩三個(gè)年度甚至單個(gè)年度的相關(guān)情況為基礎(chǔ)，確定來(lái)年的總額。在這種思維中，存在一個(gè)致命問(wèn)題，就是把過(guò)往年度的實(shí)際發(fā)生等相關(guān)情況看成了合理化的存在，只有這種過(guò)往存在具備充分合理的情況下這種思維支撐下的總額確定才具有合理性。實(shí)際上，在實(shí)務(wù)層面，過(guò)往年度均存在或這或那或輕或重的系列問(wèn)題，并不是合理化的存在。依照這種數(shù)據(jù)得出的總額數(shù)值，往往會(huì)和實(shí)際情況產(chǎn)生較大偏差。

（三）總額確定過(guò)程中的主觀因素過(guò)多，影響了所確定額度的準(zhǔn)確度

較多的主觀因素中，最為關(guān)鍵的一個(gè)表現(xiàn)就是，往往存在一個(gè)變動(dòng)數(shù)值，儋州市用了一個(gè)特定術(shù)語(yǔ)就是增長(zhǎng)系數(shù)。儋州市在闡釋規(guī)范該系數(shù)測(cè)定的時(shí)候，提及““物價(jià)增長(zhǎng)、補(bǔ)償政策變動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展”等多方?jīng)Q定因素，這些因素本身不是直接量化的數(shù)據(jù)，如果轉(zhuǎn)化為量化數(shù)據(jù)勢(shì)必存在系列主觀因素的涉入。而這系列的主觀因素，會(huì)反向影響確定額度的準(zhǔn)確度。

（四）總額調(diào)整的彈性設(shè)置適當(dāng)，影響了總額預(yù)付制度的作用限度

雖然，各地均對(duì)總額的調(diào)整或者修正進(jìn)行了不同程度的設(shè)計(jì)，修正用資金額度一般都是在測(cè)算總額之內(nèi)，也就是說(shuō)從測(cè)算確定的總額數(shù)值中拿出部分以作儲(chǔ)備資金而應(yīng)對(duì)修正和調(diào)整。這種思路，雖然利于資金的控制，不過(guò)其本身卻是對(duì)總額確定合理性的否定，實(shí)際上是人為地消減了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可用資金，是對(duì)醫(yī)保服務(wù)的一種損害或者傷害。另外，具體修正幅度及額度的確定也值得商榷。

三、推動(dòng)醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下總額確定及分配的可行思路

（一）確定過(guò)程基礎(chǔ)化

在確定醫(yī)?？傤~預(yù)付之總額的時(shí)候，應(yīng)該意識(shí)到這里所言及的總額是針對(duì)實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生需求而言的，而不是針對(duì)既定總盤(pán)子的規(guī)模而言的，兩者之間實(shí)際需求是根本依據(jù)，而不能顛倒了二者之間的關(guān)系。明晰這個(gè)邏輯后，應(yīng)該修正過(guò)去總額測(cè)定過(guò)程中從上而下的邏輯，應(yīng)該把這個(gè)邏輯改為由下而上，無(wú)論是協(xié)商談判還是系列公式的運(yùn)用，都應(yīng)遵循這個(gè)邏輯思路。

（二）確定內(nèi)容的精細(xì)化

因?yàn)榭傤~確定本身是一種對(duì)未來(lái)時(shí)段醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生的預(yù)估或者說(shuō)測(cè)定，涉及的內(nèi)容和事項(xiàng)較多，尤其是沿著自下而上邏輯思考確定的過(guò)程中，需要考慮的微觀因素尤其是變量因素更多。在這種情況下，確保所確定總額合理而精確的主要途徑就是推動(dòng)確定或測(cè)算過(guò)程的精細(xì)化轉(zhuǎn)型，避免粗枝大葉的籠統(tǒng)推進(jìn)。具體而言，可以考慮借鑒目前企業(yè)管理精細(xì)化轉(zhuǎn)型的經(jīng)驗(yàn)，在確?？紤]事項(xiàng)全覆蓋的基礎(chǔ)上，細(xì)分思考或者事項(xiàng)單元，厘定制度，完善內(nèi)控機(jī)制，并確保執(zhí)行落地。

（三）確定周期短期化

從邏輯上說(shuō)，總額預(yù)付之總額確定的難度和總額涉及時(shí)間段或者說(shuō)周期的長(zhǎng)短成正比，周期越長(zhǎng)難度越大，結(jié)果數(shù)據(jù)存在的問(wèn)題尤其是偏差越大。所以，應(yīng)該適當(dāng)推動(dòng)總額確定周期的短期化，也就是說(shuō)縮短這個(gè)周期的長(zhǎng)度。

（四）確定修正的靈活化

從邏輯上說(shuō)，前期的預(yù)測(cè)和未來(lái)的實(shí)際發(fā)生會(huì)永久性地存在程度不一的偏差，所以在確定預(yù)算總額的同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)化落實(shí)修正的必要性，而不是僅僅把修正當(dāng)成擠壓總額份額及控制費(fèi)用發(fā)生的工具。另外，因?yàn)榭傤~確定過(guò)程中系列問(wèn)題的存在，及實(shí)務(wù)發(fā)生過(guò)程中可能出現(xiàn)的較大異動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)較大幅度的偏差。對(duì)此，應(yīng)該揚(yáng)棄對(duì)修正幅度限制的思維，以便能更靈活地應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)需求。

（五）確定定位配角化

對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用控制來(lái)說(shuō)，總額預(yù)付的確是一個(gè)形式上比較好的方式。不過(guò)，從醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)落實(shí)角度來(lái)看，其具體效果需要精細(xì)化支撐，而精細(xì)化需要充分考慮人頭和病種等系列因素，這些因素實(shí)際上才是醫(yī)保服務(wù)的核心所在。所以，在確定醫(yī)?？傤~的時(shí)候，應(yīng)該把其定位置放于以服務(wù)配合為主要職責(zé)及角色的形式化手段方面，形象的說(shuō)就是要清楚這在醫(yī)保服務(wù)中只是一個(gè)配角，內(nèi)質(zhì)里需要充實(shí)人頭和病種等因素。