呂東陽

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是國內(nèi)目前發(fā)病率較高的腫瘤之一，好發(fā)于中老年人，特別是老年男性［1］。隨著我國人口老年化進(jìn)程加快，老年鼻咽癌患者數(shù)量近年來有逐漸遞增的趨勢。目前，放射治療是治療老年NPC 的首選治療方法，臨床效果明確，但放療后易發(fā)生各種并發(fā)癥，如放射性皮炎、口腔黏膜炎、血象降低等，對手術(shù)治療效果和患者生活質(zhì)量造成明顯的影響［2］。為此，筆者以在本院接受放射的122 例患者為研究對象，通過不同的護(hù)理干預(yù)方式，取得了一定的成果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.材料和方法

1.1 材料 研究對象選取2009 年5 月～2014 年1 月期間在本院接受治療的放射治療的老年鼻咽癌患者122 例，其中男性104 例，女性18 例，年齡56～72 歲，平均年齡65.25 ±7.44 歲。入組患者均為首次治療且未轉(zhuǎn)移，病理活檢顯示為鱗癌宜接受放射治療，無放療禁忌;患者神志正常，無精神疾患，無心肝腎等器官器質(zhì)性病變;所有入組患者均已簽署知情協(xié)議，且本次研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組方法 將入組患者按照入院先后順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行簡單抽樣分入觀察組(62 例)和對照組(60 例)，兩組患者的年齡、性別比例、血壓、體重等一般資料差異進(jìn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，可進(jìn)行進(jìn)一步的對照研究。

1.3 護(hù)理方法 對照組患者放療術(shù)后給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前口腔清潔，術(shù)后放射區(qū)域皮膚護(hù)理，隨時(shí)觀察患者病情，對出現(xiàn)的各種異常癥狀報(bào)于主治醫(yī)師進(jìn)行處理等。

觀察組患者給予以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的綜合護(hù)理干預(yù)。首先，通過對患者體格進(jìn)行檢查，查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定綜合評估標(biāo)準(zhǔn)，并總結(jié)得出NPC 放療術(shù)后三大常見并發(fā)癥:放射性皮炎、放射性張口困難、放射性口腔黏膜損傷。

針對放射性皮炎，總結(jié)文獻(xiàn)可知皮膚損傷與照射使皮膚軟組織纖維化，皮膚萎縮變薄有關(guān)，并且損傷的程度與放療照射面積、劑量等有直接關(guān)系，癥狀主要見皮膚色素沉著、瘙癢、紅腫，嚴(yán)重者可見水泡、潰瘍等。針對上述可能出現(xiàn)的癥狀制定相應(yīng)的護(hù)理方案:保持放射區(qū)域皮膚的干燥和清潔，清潔時(shí)使用溫水，禁用任何刺激性護(hù)膚品，如已現(xiàn)脫屑、紅斑等應(yīng)盡力避免損傷，防止感染，待其消退。對出現(xiàn)的干性皮炎可在損傷部位涂抹保護(hù)劑，而濕性皮炎應(yīng)注意溫水或生理鹽水清潔，再涂抹皮膚保護(hù)劑，并密切留意炎癥部位的發(fā)展?fàn)顩r。

針對放射性張口困難，檢索總結(jié)可知主要由于放射導(dǎo)致咀嚼肌發(fā)生放射性纖維化，顳頜關(guān)節(jié)退行性變，最終導(dǎo)致患者張口困難，影響患者進(jìn)食。對于放射性張口困難的預(yù)防，有報(bào)道顯示及早進(jìn)行張口鍛煉能夠有效降低該并發(fā)癥發(fā)生率［3］，結(jié)合文獻(xiàn)制定出一套張口鍛煉的措施:每日進(jìn)行4～5 次鍛煉，每次持續(xù)10 分鐘左右，要求患者每次張口應(yīng)持續(xù)5 秒左右，并進(jìn)行鼓腮、咀嚼等一系列鍛煉顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的動(dòng)作;要求患者每日通過活動(dòng)頭頸部10 分鐘左右對頸部肌肉進(jìn)行鍛煉，但應(yīng)避免幅度過大;要求護(hù)理人員對患者顳頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉進(jìn)行每日3～4 次按摩，每次持續(xù)10 分鐘左右。

針對放射性口腔黏膜損傷，同樣通過查閱文獻(xiàn)可知主要是由于放射導(dǎo)致口腔黏膜循環(huán)受損，同時(shí)唾液腺和腮腺功能受損，唾液分泌減少使得口腔自潔能力下降，最終導(dǎo)致炎癥發(fā)生。對此，要求護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持口腔清潔，禁止吃辛辣等刺激性食物，禁煙酒。對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯疼痛和炎癥的患者要求其每日漱口10 次左右，并服用常規(guī)消炎止痛藥，必要時(shí)靜脈滴注抗生素。

1.4 觀察方法 觀察兩組患者放療3 個(gè)月后的并發(fā)癥發(fā)生情況，其中皮膚和口腔黏膜損傷參照北美放射腫瘤協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，張口困難參照殷蔚伯著《腫瘤放射治療學(xué)》中的放療后張口度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究通過SPSS 19.0 對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示()，觀察組和對照組之間通過兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對計(jì)量資料差異進(jìn)行分析;兩組患者計(jì)數(shù)資料差異通過卡方檢驗(yàn)(χ2)進(jìn)行分析。當(dāng)P ＜0.05 時(shí)，表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者皮損狀況比較 經(jīng)過3 個(gè)月的觀察，對照組60 例患者中放射性皮炎Ⅰ級31 例(51.7%)，Ⅱ級11 例(18.3%)，Ⅲ級2 例(3.3%)，Ⅳ級0 例;觀察組62 例患者中Ⅰ級10 例(16.7%)，Ⅱ級2 例(3.2%)，③級0 例，Ⅳ級0 例。兩組發(fā)生率差異的卡方檢驗(yàn)結(jié)果χ2=35.778，P ＜0.001，表明差異十分顯著。

2.2 兩組患者張口度比較 對照組60 例患者中Ⅰ級張口困難15 例(25.0%)，Ⅱ級7 例(11.7%)，Ⅲ級4 例(6.7%)，Ⅳ級0 例;觀察組62 例患者中Ⅰ級11 例(17.7%)，Ⅱ級4 例(6.5%)，Ⅲ級1 例(1.6%)，Ⅳ級0 例。兩組發(fā)生率差異的卡方檢驗(yàn)結(jié)果χ2=5.002，P=0.025，P ＜0.05，表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者口腔黏膜損傷情況比較 對照組60 例患者放射性口腔黏膜損傷Ⅰ期26 例(43.3%)，Ⅱ期17 例(28.3%)，Ⅲ期1 例(1.7%)，Ⅳ期0 例;觀察組62 例患者中Ⅰ期19 例(17.7%)，Ⅱ期5 例(8.1%)，Ⅲ期0 例，Ⅳ期0 例。兩組發(fā)生率差異的卡方檢驗(yàn)結(jié)果χ2=14.817，P ＜0.001，差異顯著。

3.討論

頭頸部腫瘤的放射治療過程中的并發(fā)癥問題一直困擾臨床工作者，不僅影響整體治療效果，而且對患者預(yù)后和生活質(zhì)量都造成不利影響。NPC 為常見的頭頸部腫瘤之一，多為鱗狀上皮癌，放射治療成為其首選治療方法，但同樣在放療過程中容易因照射時(shí)間、劑量等原因易發(fā)生放射性皮炎、放射性張口困難、放射性口腔黏膜損傷等并發(fā)癥，特別是對于老年患者，其體質(zhì)相對于年輕人差，在放療過程中更易發(fā)生上述并發(fā)癥，且恢復(fù)較慢，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床目前對于放療并發(fā)癥的預(yù)防沒有確切有效的方法，除根據(jù)個(gè)人體質(zhì)和腫瘤特性調(diào)整放射劑量和照射范圍外，及時(shí)有效地護(hù)理在放療過程中對并發(fā)癥的減少具有十分重要的作用［6］。

循證護(hù)理作為一種先進(jìn)的護(hù)理理念，能夠在護(hù)理工作開展之前根據(jù)患者個(gè)體特征訂制，結(jié)合查閱國內(nèi)外最新研究，總結(jié)可能出現(xiàn)的癥狀以及癥狀出現(xiàn)的原因、程度及進(jìn)展，并綜合先進(jìn)的護(hù)理理念制定出有針對性的護(hù)理方案，從而在整體上提高護(hù)理質(zhì)量。本研究正是在基于循證護(hù)理理念的基礎(chǔ)上，對老年NPC 患者放射治療過程中易發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，制定相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，并為已經(jīng)發(fā)生的各種并發(fā)癥按照權(quán)威分級制定分期護(hù)理方案，使NPC 患者放療并發(fā)癥的護(hù)理更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。研究表明，依托于循證護(hù)理理念的綜合護(hù)理干預(yù)有效地降低了NPC 患者術(shù)后放射性皮炎、放射性張口困難、放射性口腔黏膜損傷三大常見并發(fā)癥的發(fā)生率(P ＜0.05)，特別是放射性皮炎和放射性口腔黏膜損傷顯著改善(P ＜0.01)，而且綜合護(hù)理干預(yù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度也要整體小于接受常規(guī)護(hù)理的患者。

綜上所述，將循證護(hù)理理念引入到老年鼻咽癌放射治療中，不僅使護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，而且明顯減少了放射治療過程中常見并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了放療效果和持續(xù)接受放療的可能性，對患者預(yù)后和生活質(zhì)量都有一定的改善，并且鍛煉了醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理能力和臨床思維能力，具有較好的推廣價(jià)值。

1 王盼盼，季明芳，吳標(biāo)華，等.鼻咽癌高發(fā)區(qū)人群初篩后1 年隨訪結(jié)果分析［J］.中國腫瘤臨床，2014，(14):900-903.

2 楊師俊，黃秀蘭，梁小朋，等.放化療對局部中晚期鼻咽癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11(4):61-62.

3 丘小芬，成素苗，黎燕芳，等.鼻咽癌患者張口功能鍛煉強(qiáng)度與張口困難程度的相關(guān)性分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(24):45-46.

4 丁忠祥，梁碧玲，沈君，等.磁共振成像RTOG 分區(qū)在鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值［J］.癌癥，2009，28(5):533-537.

5 殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4 版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版杜，2008.

6 朱雅群，劉景杰，張燁，等.96 例鼻咽癌患者放療后晚期并發(fā)癥的調(diào)查與分析［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2007，17(2):269-271.