趙心宇

心肌梗死后壞死心肌細胞纖維化瘢痕形成，使心臟局部向外瘤樣突出并反向運動形成室壁瘤［1］。室壁瘤術(shù)前常見致死因素有心絞痛、進行性心力衰竭、嚴重室性心律失常和心臟破裂。因此，在室壁瘤診斷明確后，預(yù)防心絞痛的發(fā)生，改善心功能，糾正心律失常，減低心臟破裂概率，盡早為患者實行手術(shù)是主要的治療目標［2］。我院(北京大學(xué)第三醫(yī)院)于2014 年4 月14 日收治1 例巨大室壁瘤患者并成功為其進行左室室壁瘤切除及左室重建術(shù)，患者術(shù)后心功能得到改善，預(yù)后良好。該室壁瘤患者術(shù)前的病情觀察及護理報告如下。

1.病例介紹

患者男性，47 歲，2014 年1 月突發(fā)心前區(qū)不適，心悸，伴大汗，左上肢麻木就診于外院。外院行冠狀動脈造影提示冠心病，兩支病變，于前降支放置支架1 枚。于入我院前10 天患者再次出現(xiàn)嚴重胸悶憋氣，咳嗽咳痰，痰液稀薄，伴劇烈胸前區(qū)疼痛向左上肢放射的癥狀，就診于外院急診，超聲心動檢查提示心尖部室壁瘤形成。為進一步治療于2014 年4 月14日收入我院心外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0 年，血壓最高為180/100mmHg，2014 年1 月開始服用降壓藥物，血壓控制良好;高脂血癥及脂肪肝10 年，未服藥。

入院后患者的查體情況為:患者心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界向左擴大，心率80 次/分，竇性律齊，心尖部可聞及收縮期3/6 級吹風樣雜音，無心包摩擦音;體溫36℃、血壓109/67mmHg、呼吸18 次/分。入院后的診斷結(jié)果:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄，心臟擴大，心功能Ⅲ級;②高血壓Ⅱ級，極高危;③高脂血癥;④脂肪肝。超聲心動檢查示:心尖部巨大室壁瘤形成(心尖部收縮期向外瘤樣膨出，大小95×80mm，其內(nèi)血流淤積)，左心房、左心室增大，左心室舒張功能減退，左心室射血分數(shù)(LVEF)28%(2-D)。心肌門控斷層顯像診斷所見:左心室心尖部及各壁近心尖心肌嚴重缺血或心肌梗死表現(xiàn)，下壁近心尖部室壁瘤形成可能;室壁運動:左心室各壁室壁運動彌漫性減低，心尖部運動消失，下壁近心尖反向運動。冠狀動脈造影示:LM 正常，LAD 近端狹窄50%，中段支架出口閉塞，LCX 細小，末梢閉塞，RCA 管腔略不規(guī)則，冠脈分布呈右優(yōu)勢型。

2.危險因素

心肌梗死后并發(fā)室壁瘤患者的死亡率高，據(jù)統(tǒng)計室壁瘤患者的5 年生存率只有47%，10 年生存率僅18%［3］。這例室壁瘤患者術(shù)前出現(xiàn)威脅生命的危險因素有:①心絞痛的發(fā)作:患者主訴曾出現(xiàn)劇烈胸痛向左上肢放射。心肌門控斷層顯象可見左心室心尖部及各壁近心尖心肌嚴重缺血或心肌梗死表現(xiàn)。冠脈造影示:LAD 近端狹窄50%，中段支架出口閉塞，LCX 細小，末梢閉塞。提示患者極易由于心肌缺血發(fā)作心絞痛。②心力衰竭:患者超聲心動示左心室射血分數(shù)僅為28%，心功能不好且癥狀為嚴重的胸悶憋氣，心悸，咳嗽咳痰，痰液稀薄似唾液狀，已出現(xiàn)了心力衰竭的癥狀。③嚴重室性心律失常:在臨床護理中，尤其對梗死面積大、室壁瘤直徑大于4cm 的患者，更容易出現(xiàn)嚴重室性心律失常，應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)測［4］?；颊叩氖冶诹鲎畲笾睆綖?.5cm，術(shù)前的心電監(jiān)測示竇性心律伴室性早搏及短陣室速。④有心臟破裂的危險:因為梗死后的心肌與正常心肌收縮不協(xié)調(diào)，由于血壓增高使心臟負荷加重，室壁瘤的瘤體增大、壁薄，最終導(dǎo)致瘤體的破裂。臨床觀察心臟破裂患者，高血壓或心肌梗死時反射性血壓增高者占83%［5］?；颊哂?0 年的高血壓病史，并于近期才開始服藥以控制血壓，一旦血壓過高可能會發(fā)生心臟破裂。

3.觀察及護理要點

3.1 心絞痛的發(fā)作 合并室壁瘤的冠心病患者病情都很重，患者的左心室射血分數(shù)又很低，容易導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，這類患者若不控制心絞痛的發(fā)作，隨時有可能發(fā)生危險［3］，所以要積極預(yù)防患者因冠狀動脈供血不足而導(dǎo)致心肌缺血引起心絞痛。護理措施:①觀察患者心電監(jiān)測的變化，有無病理性Q 波或持續(xù)ST 段抬高;②重視患者主訴有無心絞痛的癥狀，使用硝酸酯類藥物。當口服藥作用不明顯時，可選用靜脈泵入硝酸酯類藥物以控制心絞痛的發(fā)生。為預(yù)防心肌缺血，術(shù)前給予異舒吉靜脈泵入，以擴張冠狀動脈，預(yù)防心肌缺血導(dǎo)致心絞痛。③患者伴有高脂血癥，采用了他汀類的藥物口服穩(wěn)定斑塊降脂治療，同時使用低分子肝素皮下注射抗凝。④入院時向患者講解洗澡水的蒸汽可能會使患者因供氧不足引起心絞痛，以擦身為主。

3.2 心力衰竭 室壁瘤形成后瘤體主要被致密的纖維組織所代替，形成廣泛的纖維疤痕，而這些纖維疤痕組織的部分心肌與正常心肌的收縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)生反向搏動，從而增加了心室負擔，使患者極易出現(xiàn)不同程度的心力衰竭，嚴重者會產(chǎn)生心源性休克。這提示我們，加強心衰的早期預(yù)防，控制心源性休克的發(fā)生，對挽救急性心梗并發(fā)室壁瘤患者生命有著重要的意義［6］。護理措施:①準確記錄患者每日的出入量。向患者講解術(shù)前保持出入量平衡的重要意義，可以減輕心臟負擔，改善心功能。患者表示能夠理解與配合。②加強巡視患者有無咳嗽咳痰，觀察痰液的性狀，若為大量粉紅色泡沫痰，提示嚴重左心衰。③觀察患者四肢有無水腫、有無胸悶、心悸、氣短等癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀立即讓患者半臥位休息，吸氧，同時限制患者的入液量，遵醫(yī)囑給予強心利尿治療。④監(jiān)測患者心率變化。采用倍他樂克口服控制患者心率，減少心肌耗氧量及心臟做功。⑤術(shù)前遵醫(yī)囑予患者極化液及營養(yǎng)心肌藥物靜脈輸液。

3.3 嚴重室性心律失常 室壁瘤的形成使患部區(qū)域與邊緣正常心肌間心電活動不平衡，心肌的應(yīng)激性增加，致使局部電流產(chǎn)生，形成折返環(huán)，易引起反復(fù)的室性心動過速或是室顫，導(dǎo)致患者猝死［7］。護理措施:①多參數(shù)監(jiān)護儀24 小時連續(xù)監(jiān)測患者的心律變化，若出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏(≥5 次/分)、多源性室性早搏、成對出現(xiàn)的室性早搏或短陣室速、Ron T 型的室性早搏，往往提示患者有可能會發(fā)生室顫，準備除顫儀。②定期查電解質(zhì)。為預(yù)防心力衰竭，保證出入量平衡，有時采取利尿治療，可能會導(dǎo)致血清鉀含量下降，血清鉀含量過低時會出現(xiàn)室性早搏。當患者出現(xiàn)室早及短陣室速時，抽血化驗電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血清鉀偏低，進行口服補鉀，使血清鉀控制在4.0～4.5mmol/L 之間，室早有所減少。③囑患者控制情緒，避免情緒激動。研究表明，臨床上急性心肌梗死患者可因恐懼與憂慮導(dǎo)致心律失常的發(fā)生或惡化。向患者詳細講解病情，減低患者的恐懼心理［7］。

3.4 有心臟破裂的危險 控制血壓可有效預(yù)防心臟破裂?；颊呷朐汉笱獕嚎刂圃?0～110/60～70mmHg 之間，并未出現(xiàn)心臟破裂。護理措施:①多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測患者心率及血壓變化。若患者出現(xiàn)血壓突然升高，心率加快，應(yīng)警惕心臟破裂的發(fā)生，立即通知醫(yī)生［4］。②遵醫(yī)囑予降壓藥物控制血壓，注意觀察藥物副作用，尤其是低血壓的發(fā)生。③增加腹壓會引起血壓升高，避免患者用力咳嗽咳痰或排便導(dǎo)致腹壓增高，一旦出現(xiàn)癥狀可給予止咳藥、緩瀉藥。④避免患者情緒激動引起血壓升高。⑤入院向患者講解低鹽低脂飲食的重要性。

4.手術(shù)及預(yù)后

我科于2014 年5 月12 日對患者進行了室壁瘤切除術(shù)及左室成形術(shù)。術(shù)后2014 年5 月25 日復(fù)查超聲心動結(jié)果為:左心室射血分數(shù)LVEF 為54%?；颊咝呐K的收縮功能較術(shù)前改善。

5.小結(jié)

護士加強對術(shù)前室壁瘤患者的巡視，嚴密觀察有無心力衰竭的癥狀出現(xiàn)，護患配合保持患者出入量的平衡以減輕心臟負擔，預(yù)防心衰甚至心源性休克的發(fā)生。對患者進行24 小時的持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無出現(xiàn)嚴重室性心律失常，尤其避免室顫導(dǎo)致患者猝死，隨時備好除顫設(shè)備。監(jiān)測患者的血壓變化，使用藥物控制血壓，避免由于血壓的升高引起心臟破裂。給予患者擴張冠狀動脈血管的藥物口服或靜脈泵入，預(yù)防心絞痛的發(fā)作。最終，患者平安等到手術(shù)，術(shù)后心功能改善并康復(fù)出院。

1 吳美琴.1 例室壁瘤切除術(shù)后出現(xiàn)頑固性室顫患者的監(jiān)護［J］.中華護理雜志，2003，38(4):1.

2 王娟，李明，鄭建杰.1 例外傷性假性左室室壁瘤患者的護理體會［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2003，16(1):76-77.

3 劉喜梅，王麗娟，胡詠梅.室壁瘤切除同期冠狀動脈搭橋患者的圍手術(shù)期護理［J］.現(xiàn)代護理，2005，11(7):1.

4 楊素琴，王琦，薛玲.急性心肌梗死并發(fā)室壁瘤致死的危險因素及早期護理觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(4):149.

5 謝曉華，呂增春，韋立新，等.心肌梗塞后室壁瘤致死因素分析［J］.中華循環(huán)雜志，1993，8(7):400-401.

6 吳遐，陳國芬，孫瑞龍，等.23 例室壁瘤臨床病例討論［J］.中華心血管病雜志，1982，10(4):278-281.

7 侯惠如，周慶，楊陸.老年心肌梗死后室壁瘤致死的危險因素及護理［J］.中華護理雜志，2003，38(11):15.