楊春軍

造影劑腎病(Contrast induced nephropathy，CIN)是指排除了其他腎臟損害因素的使用造影劑后2～3 天發(fā)生的急性腎功能損害［1］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為診斷及治療冠狀動(dòng)脈病變非常重要的手段，隨著介入技術(shù)的不斷深入開展，使造影劑的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，CIN 的發(fā)生率也越來(lái)越高，已成為引起急性腎功能衰竭第3 位的致病因素［2］。CIN 患者預(yù)后差、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、死亡率高［3，4］，需引起醫(yī)務(wù)人員的重視?，F(xiàn)將我科2013 年10 月～2014 年12 月5 例PCI術(shù)后并發(fā)CIN 患者的護(hù)理過程進(jìn)行如下報(bào)道。

1.臨床資料

1.1 一般資料 冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的冠心病患者297 例，男性201 例，女性96 例，平均年齡68 ±7 歲。術(shù)中使用造影劑為低滲非離子型造影劑碘海醇(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，其中合并高血壓165 例，糖尿病101 例，慢性腎功能不全43 例，合并2 種及以上疾病者為85 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 注射造影劑后的3 天內(nèi)，血清肌酐上升幅度超過44μmol/L 或者其絕對(duì)值比基礎(chǔ)水平上升超過25%，并除外其他原因?qū)е碌哪I功能惡化，則可診斷為CIN［5］。

1.3 治療結(jié)果 297 例患者中共有5 例并發(fā)CIN，發(fā)生率為1.6%，其中合并高血壓2 例，糖尿病2 例，慢性腎功能不全1 例，5 例CIN 患者中4 例治愈，1 例緩解。

2.預(yù)防護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估患者存在的危險(xiǎn)數(shù)目(Mehran評(píng)分):0 個(gè)、1 個(gè)、2 個(gè)、3 個(gè)、4 個(gè)危險(xiǎn)因素的CIN 發(fā)病率分別為1.2%，11.2%，21.4%，60.0%，100.0%，由此可見，危險(xiǎn)因素越多，CIN 發(fā)病率越高［6］。護(hù)士對(duì)需要手術(shù)的患者制定危險(xiǎn)數(shù)目評(píng)估表，并對(duì)于可糾正的危險(xiǎn)因素應(yīng)盡量糾正后再行手術(shù)。

2.2 心理護(hù)理 術(shù)前護(hù)士向患者詳細(xì)講解注射造影劑的目的、意義、安全性、可靠性及常見的不良反應(yīng)，增加患者的信任感和安全感，緩解其緊張情緒，消除其恐懼心理以使患者積極配合檢查;告知患者術(shù)后會(huì)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血尿等化驗(yàn)指標(biāo)，增強(qiáng)患者配合治療的依從性。

2.3 指標(biāo)檢測(cè)

2.3.1 血糖監(jiān)測(cè):降糖藥物如二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，使用造影劑后腎血管收縮，血流量減少，會(huì)引起造影劑在體內(nèi)蓄積，因此應(yīng)于術(shù)前暫停使用，術(shù)后48 小時(shí)重新再用。101 例合并糖尿病患者于術(shù)前1 日暫停降糖藥物治療，并于三餐前、三餐后及睡前監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)前當(dāng)日監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整及胰島素的給藥劑量，使血糖控制在正常范圍內(nèi)。

2.3.2 血壓監(jiān)測(cè):165 例合并高血壓患者于術(shù)前2 日監(jiān)測(cè)血壓，其中有2 例女性患者于術(shù)前1 天由于精神過度緊張而使血壓分別高達(dá)175/105mmHg 與190/100mmHg，經(jīng)過護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間開導(dǎo)并遵醫(yī)囑予以硝酸甘油5mg 舌下含服后緩解，至術(shù)前血壓維持在140/90mmHg。

2.3.3 血、尿指標(biāo)監(jiān)測(cè):術(shù)前檢查患者的血尿常規(guī)及腎功能情況，若患者內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在60～90ml/min 則視為高危人群并給予高度重視。術(shù)后定期留取尿標(biāo)本，查血監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，注意有無(wú)造影劑腎病的發(fā)生及電解質(zhì)紊亂問題。

2.4 水化療法 造影前后靜脈補(bǔ)液可增加腎臟灌流，防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶，從而減少對(duì)腎小管的毒性，降低CIN 的發(fā)生。因此水化療法是目前公認(rèn)的降低CIN 的治療手段。于造影術(shù)前、后12 小時(shí)各靜脈輸注生理鹽水500ml，2000ml 持續(xù)水化，輸液速度為(1～1.5)ml/(kg·h)。同時(shí)鼓勵(lì)患者大量飲水，每次飲水不宜過多過快，以不出現(xiàn)腹脹為宜，24 小時(shí)飲水量＞1000ml，增加有效循環(huán)血容量從而增加尿量，促進(jìn)造影劑排出，減輕腎臟損傷。297 例冠脈介入術(shù)后患者均使用水化療法，僅5 例發(fā)生CIN，發(fā)生率為1.6%。

2.5 病情觀察 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 小時(shí)尿量，加強(qiáng)巡視。對(duì)于術(shù)前合并慢性腎功能不全以及同時(shí)合并2 種以上疾病或危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后注意有無(wú)乏力、尿少、水腫等癥狀，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如肌無(wú)力、消化功能障礙、心律失常等，及時(shí)查看出入量及介入前后檢查結(jié)果，24 小時(shí)、48 小時(shí)復(fù)查血肌酐，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5 例并發(fā)CIN 患者中有1例因術(shù)后需臥床排尿而不愿多飲水;1 例患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，以減少造影劑在體內(nèi)對(duì)腎臟的損傷。

4.總結(jié)與展望

在冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域，CIN 始終是一個(gè)潛在危險(xiǎn)的并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年患者，因此預(yù)防護(hù)理工作在臨床診療中發(fā)揮著重大的作用。術(shù)前評(píng)估患者的高危因素，進(jìn)行心理護(hù)理，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等化驗(yàn)指標(biāo)，采取水化干預(yù)措施等都對(duì)降低CIN 的發(fā)生率至關(guān)重要。到目前為止，對(duì)于水化療法的溶液選擇尚無(wú)統(tǒng)一定論，還需要更大樣本更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行难芯縼?lái)確定此問題。目前條件下，護(hù)理工作者要積極評(píng)估危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防措施，嚴(yán)密觀測(cè)病情以使CIN 發(fā)生率降至最低。

1 Murphy SW，Barrett BJ，Parfrey PS.Contrast nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2000，11(1):177-182.

2 Soma VR，Cavusoglu E，Vidhun R，et al.Contrast Associated Nephropathy［J］.Heart Dis，2002，4(6):372-379.

3 Tepel M，Aspelin P，Lameire N.Contrast-induced nephropathy:a clinical and evidence-based approach［J］.Circulation，2006，113(14):1799-1806.

4 McCullough P.Outcomes of contrast-induced nephropathy:experience in patients undergoing cardiovascular intervention［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67(3):335-343.

5 Barrett BJ，Parfrey PS.Preventiing nephropathy induced by contrast medium［J］.N Engl J Med，2006，354(4):379-386.

6 Rich MW，Crecdius CA.Incidence risk factors and clinical course of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years of age or older A prospective study［J］.Arch Intern Med，1990，150(6):1237-1242.