岑晴，陳佳，莫鈞婷，鐘潤芬（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　5300；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧　53000）

24例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特征與治療分析

岑晴1，陳佳2，莫鈞婷1，鐘潤芬1
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001）

摘要：［目的］總結(jié)分析2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特征。［方法］選擇收治的58例細菌性肝膿腫患者，分為糖尿病組24例和非糖尿病組34例，回顧性分析總結(jié)兩組患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)檢查、并發(fā)癥、治療方法及療效。［結(jié)果］糖尿病合并細菌性肝膿腫臨床特點具有以下特點：①以腹痛作為主訴所占比例少；②平素血糖控制不佳，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平較高；③臨床癥狀較重，可出現(xiàn)并發(fā)癥，療程長。［結(jié)論］糖尿病合并細菌性肝膿腫患者臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診、誤診，早期診斷、積極控制血糖、合理使用抗生素、及時采取外科干預(yù)等綜合治療是治愈該病的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；細菌性肝膿腫；臨床特征

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率越來越高。糖尿病患者由于代謝障礙和機體防御功能降低，易合并肝膿腫。近年來隨著我國糖尿病患者人數(shù)的增加，細菌性肝膿腫的發(fā)病率逐年上升［1］。糖尿病合并細菌性肝膿腫患者癥狀、體征多不典型，若不能早期診斷及給予有效的治療，膿腫可穿破鄰近的臟器、組織，引起膈下膿腫、膿胸等，也可能出現(xiàn)遷徙性病灶如肺膿腫、腎周膿腫、腦膿腫等，繼而引起敗血癥、感染性休克甚至危及生命?，F(xiàn)將我院2012年2月至2015年1月收治的2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者病歷進行回顧性分析，以提高對本病的認識，進而提高診治水平。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集我院2012年2月至2015年1月收治的58例細菌性肝膿腫患者病歷，按是否合并2型糖尿?。ǚ蟇HO制定的糖尿病診斷標準和分型［2］）分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組24例，其中男15例，女9例；年齡35～75（58.2±7.6）歲。非糖尿病組34例，其中男23例，女11例；年齡34～80（56.8±10.3）歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2細菌性肝膿腫診斷標準［3］①患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、肝區(qū)不適、肝區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn)；②經(jīng)腹部B超、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫；③超聲引導(dǎo)下穿刺或外科手術(shù)證實；④細菌學(xué)檢查結(jié)果陽性或抗菌藥物治療后有效；⑤排除阿米巴性、結(jié)核性肝膿腫、肝包蟲病。

1.3研究方法回顧性分析兩組患者的臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)檢查結(jié)果、并發(fā)癥、治療方案及療效。

1.4療效標準［4］臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失，膿腫愈合；顯效:臨床癥狀、體征基本消失，膿腫縮小≥50%；無效:臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，膿腫無縮小或有擴大。臨床痊愈率+顯效率=總有效率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)與組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀比較">3.3.1臨床表現(xiàn)較典型，主要以發(fā)熱、上腹痛為主訴，體格檢查有上腹壓痛、肝區(qū)叩痛，多數(shù)患者在門診或入院當(dāng)天即可得到確診。糖尿病組患者入院時腹痛程度較輕微，甚至無腹痛主訴，常表現(xiàn)為發(fā)熱伴其他系統(tǒng)感染的癥狀（如尿頻、尿急、咳嗽咽痛等），或僅表現(xiàn)為發(fā)熱；由于癥狀不典型，常被誤診為尿路感染、肺部感染等。糖尿病組與非糖尿病組上腹痛、肝區(qū)叩痛發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)熱率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組癥狀、體征比較（例，%）

2.2兩組實驗室檢查結(jié)果比較糖尿病組入院時隨機血糖12.22～33.86 mmol/L，HbA1c 10%～15.2%；既往明確診斷糖尿病者14例，病程4個月～20年。入院后新診斷糖尿病者10例。兩組白細胞（WBC）、總膽紅素（STB）、直接膽紅素（SDB）、間接膽紅素（SIB）、血白蛋白（ALB）異常發(fā)生率比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組實驗室檢查指標比較（例，%）

2.3兩組影像學(xué)表現(xiàn)比較非糖尿病組膿腫位于肝右葉25例（73.5%），左葉4例（11.8%），多發(fā)5例（14.7%）；糖尿病組膿腫位于肝右葉19例（79.2%），左葉3例（12.5%），多發(fā)2例（8.3%）；糖尿病組與非糖尿病組的肝膿腫位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4兩組病原學(xué)檢查結(jié)果比較非糖尿病組有22例患者行膿液細菌培養(yǎng)，11例（50.0%）培養(yǎng)結(jié)果陽性，其中9例為肺炎克雷伯桿菌，2例為大腸埃希菌。糖尿病組有16例患者行膿液培養(yǎng)，14例（87.5%）培養(yǎng)結(jié)果陽性，其中13例為肺炎克雷伯桿菌，1例為大腸埃希菌；兩組患者膿液細菌培養(yǎng)陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5兩組并發(fā)癥情況比較糖尿病組有8例入院時并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，3例出現(xiàn)感染性休克；非糖尿病組未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.6兩組治療方案及療效比較

2.6.1非糖尿病組患者入院后均開始使用第2或第3代頭孢類藥物，聯(lián)合替硝唑或奧硝唑，隨后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，并進行相應(yīng)的營養(yǎng)支持、補充人血白蛋白等對癥支持治療。對膿腫體積大、接近體表及已有壞死液化者，在B超定位下穿刺抽膿，置管引流。對穿刺困難或內(nèi)科治療效果不佳時予經(jīng)腹膿腫切開引流術(shù)治療。結(jié)果均治療有效，無死亡病例。

2.6.2糖尿病組在非糖尿病組治療基礎(chǔ)上積極控制血糖。在糖尿病飲食基礎(chǔ)上使用胰島素控制血糖，使空腹血糖控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒者予以口服、靜脈補液及小劑量胰島素靜滴治療。結(jié)果均治療有效，無死亡病例。

2.6.3兩組抗菌用藥時間比較糖尿病組抗菌藥物使用時間為21～35（28.6±6.4）天，非糖尿病組抗菌藥物使用時間為14～28（21.3±6.6）天，兩組抗菌用藥時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　典型病例

患者，男，75歲，因“反復(fù)多飲、多尿20余年，發(fā)熱5天”于2014年5月10日入院。患者20余年確診為2型糖尿病，予格列齊特、二甲雙胍等口服藥降糖治療，血糖控制較好，近幾年未用任何降糖藥，亦未監(jiān)測血糖。5天前開始出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，口干、多飲、多尿加重，伴有納差、惡心欲吐、氣喘，體溫最高為38.6℃，無咳嗽、尿急、尿痛，為系統(tǒng)診治而收入我科。既往史無特殊。否認藥物過敏史。查體:T 38.5℃，P 102 次/分，R 26次/分，Bp 110/70 mmHg，一般情況尚可；腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查:血常規(guī)WBC 11.15×109/L，N 92.8%，Hb 116 g/L，PLT 310×109/L；C反應(yīng)蛋白15.4mg/L；尿常規(guī):尿酮體（+），余未見異常；血酮體陽性；K+3.2 mmol/L，Na+132 mmol/L，GLU 28.17 mmol/L。血氣分析:pH 7.32，PO278 mmHg，PCO215 mmHg，BE-15.3 mmol/L。肌鈣蛋白陰性。心電圖提示竇性心動過速。

診療經(jīng)過:入院診斷為2型糖尿??；發(fā)熱查因。雖然患者感染灶未找到，但鑒于患者發(fā)熱，血白細胞及中性粒細胞均升高，入院當(dāng)日即給予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，因患者出現(xiàn)了糖尿病酮癥酸中毒，予以靜脈及口服補液、補充能量、小劑量胰島素靜滴治療，同時予以胰島素泵控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、護肝等治療。入院第2日檢查結(jié)果回報:肝功能:STB 35.6 μmol/L，SDB 14.8 μmol/L，SIB 20.8 μmol/L，ALT 122 U/L，AST 276 U/L，ALB 27.1 g/L；HbA1c 13.6%；ESR 30 mm/h；胸片未見異常。腹部B超:肝右葉可見大小約89 mm×67 mm×66 mm液性暗區(qū)。腹部CT:肝右葉異常改變，提示肝膿腫。5月11日開始聯(lián)合替硝唑抗感染。因膿腔大，膿腫已液化，于5月12日在B超定位下穿刺抽膿，置管引流，留取膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏。復(fù)查血酮體陰性，血氣分析正常。5月14日患者體溫正常。5月18日血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染，對頭孢哌酮/舒巴坦等敏感；復(fù)查血常規(guī)白細胞及中性粒細胞正常，故繼續(xù)使用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合替硝唑二聯(lián)抗感染。5 月19日膿液培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致。復(fù)查B超提示病灶逐漸縮小:約49 mm×36 mm×42 mm（5月27日）、26 mm× 17 mm×20 mm（6月2日），予拔除引流管，繼續(xù)原方案抗感染，6月9日停用抗生素。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)正常，肝功能:ALB 31.5 g/L，余正常。復(fù)查血培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌。血糖控制穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)出院。

4　討論

糖尿病患者體液免疫功能受損，細胞介導(dǎo)免疫功能也下降，其防御功能減弱主要表現(xiàn)為高糖環(huán)境下白細胞趨化性下降、吞噬作用減弱，殺傷能力降低，降低機體對感染的抵抗力；持久的高糖環(huán)境更有利于細菌的生長繁殖［5］，故容易形成肝膿腫。本文通過分析2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者的病歷資料，并與非糖尿病組作對照分析，總結(jié)認為2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者具有以下臨床特點:①臨床表現(xiàn)不典型，雖然患者病情嚴重，但體征不明顯，雖大多數(shù)患者有發(fā)熱，但腹痛程度輕微，甚至無腹痛主訴，這可能與糖尿病患者常伴有血管、神經(jīng)病變，機體疼痛敏感性下降有關(guān)［6］。②多發(fā)于血糖控制較差的患者。糖尿病組患者HbA1c 10%～15.2%，提示感染與血糖高有密切相關(guān)性。③病情復(fù)雜，感染可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等嚴重并發(fā)癥，且糖尿病患者自身體內(nèi)三大物質(zhì)代謝紊亂，嚴重削弱了細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和白細胞的殺菌能力，感染較難控制，癥狀容易反復(fù)，甚至并發(fā)感染性休克、敗血癥，需使用多種抗生素，且抗生素治療周期長。

2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的治療心得體會:①予以胰島素強化降糖，使血糖控制在理想范圍。高血糖會增加感染的危險性，使感染不易控制，感染又會加重糖尿病病情，二者互為因果。血糖的嚴格控制是提高治療糖尿病合并細菌性肝膿腫有效率的關(guān)鍵。②早期足量使用抗生素。肝膿腫常合并厭氧菌感染，一般選用第2、3代頭孢類藥物聯(lián)合替硝唑，隨后可根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥方案。③充分引流感染灶是膿腫治療的根本所在，對膿腫已液化、距體表較近者，行B超定位下穿刺置管引流；膿腫位置較深、不易穿刺引流，經(jīng)內(nèi)科治療無效的厚壁膿腫可及時行經(jīng)腹膿腫切開引流術(shù)。④加強營養(yǎng)支持是改善肝膿腫患者預(yù)后的必要保障?；颊叨嗍秤?，血白蛋白水平低，血白蛋白低與糖尿病患者蛋白質(zhì)代謝是負氮平衡及肝膿腫是高消耗性疾病有關(guān)。

綜上所述，糖尿病合并細菌性肝膿腫患者臨床表現(xiàn)不典型，加強對該病的認識、早期診斷、積極控制血糖、合理使用抗生素、及時采取外科干預(yù)方式、防治并發(fā)癥等綜合治療是成功治療該病的關(guān)鍵。

參考文獻

［1］林斌，劉坤.糖尿病并細菌性肝膿腫臨床特征研究［J］.臨床誤診誤治，2011，24（11）:59-62.

［2］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（1）:31-37.

［3］Foo NP，Chen KT，Lin HJ.Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus［J］. American Journal of Gastroenterology，2010，105（2）:328-335.

［4］姜海瓊，靖大道，汪佩文.52例細菌性肝膿腫的病因及臨床分析［J］.中華消化雜志，2004，24（7）:432-433.

［5］許曼音.糖尿病學(xué)［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:533-538.

［6］紀安來，孫宏偉，李成林，等.糖尿病合并細菌性肝膿腫的診治體會［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（1）:196-198.

（編輯熊瑜）

中圖分類號：R587.2

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0053-03

收稿日期:2015-05-04