王江洪 胡曉軍 孫躍玲 吳丹

急性下壁心肌梗死是臨床上常見的急危重癥，尤其合并多支冠狀動脈病變時，心肌缺血壞死的范圍廣，心肌重構明顯，易出現(xiàn)泵衰竭、心律失常和猝死，預后不佳［1-3］。Kaul 等［4］認為冠狀動脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預后的獨立危險因素。因此，早期預測多支病變的存在對臨床診治，特別是對血運重建干預具有重要意義。目前，冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)是診斷冠心病的金標準，也是明確有意義冠狀動脈病變的最準確方法之一。而體表心電圖作為一種簡單無創(chuàng)的檢查手段，利用其某些特征性改變可以為較準確判定有意義病變部位提供重要信息，尤其是在不能開展CAG 的基層醫(yī)院具有重要臨床意義。本研究從急性下壁心肌梗死心電圖的某些導聯(lián)改變，與CAG 結果進行對照，闡述心電圖對急性下壁心肌梗死合并冠狀動脈多支病變的判定價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇湖北省新華醫(yī)院2011 年6 月至2014 年6月住院并行CAG 的急性下壁心肌梗死患者236 例，其中男156 例，平均年齡35.0 ～88.0(61.7 ±5.0)歲。入選標準:(1)符合2012 年《第三次全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義》中心肌梗死診斷“1 + 1”模式［5］;(2)心電圖2 個或2 個以上相鄰下壁和(或)右胸導聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV。排除標準:既往有陳舊性心肌梗死、心肌病、嚴重瓣膜病和先天性心臟病、預激綜合征、電解質(zhì)紊亂、左心室肥厚、束支傳導阻滯及心室起搏心律等患者。所有患者均在入院7 ～10 d 內(nèi)行CAG。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖 所有患者均使用日本光電公司的同步12 導聯(lián)心電圖儀。入院后行標準18 導聯(lián)心電圖(ECG)檢查，以Meyer 劃分法將心肌梗死分為前壁(前壁、前間、前側、高側四個區(qū))及下壁(心室后側與膈面兩個部位)。急性下壁心肌梗死伴前壁導聯(lián)ST段壓低時，ST 段壓低＞1 mm 為“鏡面”導聯(lián)壓低陽性，ST 段壓低≤1 mm 為“鏡面”導聯(lián)改變陰性。肢體導聯(lián)低電壓的標準為QRS 振幅＜0.5 mV。碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)是QRS 波在兩個連續(xù)導聯(lián)呈RSR'型(≥1 個R'波、R 波或S 波存在切跡)，但并無典型束支傳導阻滯的心電圖［6］。取每例患者入院時完整的ECG 為測量對象，應用心電圖測量軟件定標20 小格為2 mV，以P-R 段或連續(xù)2 個QRS 波的TP 連線作為等電位線，測量各導聯(lián)至少3 個心動周期的平均ST 段的偏移程度，于J 點后0.08 s 測量ST段水平，正向波測量為基線至波的上緣，負向波測量為基線至波的下緣，保存數(shù)據(jù)，配文字說明。

1.2.2 CAG 及冠狀動脈病變的判定 所有患者采用Judkins 法行CAG，左、右冠狀動脈均行標準多體位CAG。梗死相關血管(infarction related artery，IRA)判定標準:CAG 顯示管腔完全閉塞或雖有不完全閉塞的冠狀動脈但有對比劑滯留等新鮮血栓特征。急性下壁心肌梗死IRA 可以是右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)、回旋支(left circumflex，LCX)及左前降支(left anterior descending，LAD)中的任一支血管。冠狀動脈狹窄程度以狹窄最嚴重造影體位圖像為測量圖像，判定標準:血管狹窄程度=1－狹窄處血管直徑/狹窄近心段正常血管直徑×100%［7］。冠狀動脈狹窄≥70%被認為是有意義病變，狹窄=100%為血管閉塞，2 支或2 支以上有意義病變?yōu)槎嘀а懿∽儯?］。圖像處理流程:所有患者的造影資料由2 名以上有經(jīng)驗的介入醫(yī)師同時進行判斷，冠狀動脈病變程度采用計算機密度測定法(quantitative coronary angiogrphy，QCA)來測量評價。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用 珋x±s 表示，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用四格表χ2檢驗和四格表確切概率法;利用四格表計算預測高危血管梗塞部位的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CAG 檢查結果

236 例患者的CAG 結果顯示，RCA 有意義病變186 例(78.8%，其中IRA 138 例)、LCX 有意義病變142 例(60.2%，其中IRA 93 例)、LAD 有意義病變97 例(41.1%，其中IRA 5 例);單支病變共122 例(51.7%)，雙支病變共89 例(37.7%)，三支病變25例(10.6%)。

2.2 心電圖分析結果

心 電 圖 伴 STV4～V6↓患 者73 例(30.9%，73/236)，經(jīng)CAG 確定多支病變66 例(90.4%，66/73)，單支病變7 例(9.6%，7/73)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.01，表1)。

心電圖伴STⅡ、Ⅲ、aVF↑＞0. 2 mV + STaVR↑患者44 例(18. 6%，44/236)，經(jīng)CAG 確定多支病變39 例(88. 6%，39/44)，單 支 病 變 5 例(11. 4%，5/44)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0. 01，表1)。

心電圖伴aVF 導聯(lián)低電壓患者87 例(36.9%，87/236)，其中多支病變78 例(89.7%，78/87)，單支病變9 例(10.3%，9/87)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.01，表1)。

心電圖伴STV4R↑+STaVL↓/STⅠ↓＜1 患者57例(24.2%，57/236)，其中多支病變51 例(89.5%，51/57)，單支病變6 例(10.5%，6/57)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.01，表1)。

表1 心電圖與冠狀動脈多支病變的關系［例(%)］

急性下壁心肌梗死心電圖伴2 個或以上胸前導聯(lián)fQRS 波患者43 例(18.2%，43/236)，其中多支病變39 例(90.7%，39/43)，單支病變4 例(9.3%，4/43)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.01，表1)。

2.3 急性下壁心肌梗死伴冠狀動脈多支病變的心電圖預測指標

計算 患 者 心 電 圖 伴STV4～V6↓、STⅡ、Ⅲ、aVF↑＞0.2 mV + STaVR↑、aVF 導聯(lián)低電壓、STV4R↑+STaVL↓/STⅠ↓＜1 及2 個或以上胸前導聯(lián)fQRS 波判定多支病變特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值，結果顯示，心電圖伴STV4～V6↓合并冠狀動脈多支病變有較高的敏感性和最高的特異性(表2)。

表2 急性下壁心肌梗死合并冠狀動脈多支病變時ECG 的預測價值(%)

3 討論

隨著選擇性CAG 技術在臨床上廣泛應用，促進了體表心電圖在診斷冠狀動脈相關疾病上的研究，體表心電圖診斷急性心肌梗死(AMI)IRA 的價值得到體現(xiàn)。AMI 在心肌缺血或梗死區(qū)形成損傷綜合向量處心電圖導聯(lián)ST 段抬高最顯著，常會在其相反方向(相差180°)導聯(lián)ST 段壓低(即為鏡面導聯(lián))。而ST 段移位方向取決于損傷電流的綜合向量與電極位置的相應關系，損傷電流方向面與電極之間夾角越小，則ST 段向上移位越多，其“鏡面”導聯(lián)ST 段下移越低，反之亦然［8-9］。常規(guī)心電圖難以確定下壁AMI 合并冠狀動脈多支病變，若以電極的空間位置綜合考慮每個12 導聯(lián)的正向和負向電極，則得到反向12 導聯(lián)，共24 個導聯(lián)［10-11］。利用這一心電原理，可以更精確確定損傷向量，進而判定有意義病變血管部位。

下壁心肌的血液供應主要來自RCA 或LCX，有極少數(shù)LAD 發(fā)育過長，繞過心尖供應左心室下壁1/3以上心肌，因而閉塞后引起下壁心肌梗死。RCA支配右心室和下壁，部分累及后壁;LCX 可支配側壁、后壁及下壁。兩者支配不同區(qū)域為右心室和側壁，從而對心臟的電生理活動產(chǎn)生不同的影響，導致不同綜合心電向量生成，因而在ECG 上產(chǎn)生不同圖形。

IRA 在RCA 近段時，其損傷ST 段綜合向量在額面(肢體導聯(lián))指向右下方，即STV4R↑，故ST 段綜合向量與Ⅲ導聯(lián)電極方向夾角比Ⅱ導聯(lián)電極夾角要小，故STⅢ↑＞STⅡ↑;同理，ST 段綜合向量的鏡面與aVL 導聯(lián)電極方向夾角比Ⅰ導聯(lián)電極夾角要小，故“鏡面”導聯(lián)STaVL↓＞STⅠ↓。在本研究中AMI 心電圖伴STV4R↑+ STaVL↓/STⅠ↓＜1 預測IRA 在RCA 合并LCX 有意義病變預測價值;而IRA在RCA 遠段或回旋支時，其損傷ST 段綜合向量為額面指向左下方，故LCX 為有意義病變時(心內(nèi)膜下缺血)，其損傷ST 段綜合向量在額面指向左下方;同理，STⅠ↓＞STaVL↓，那么在水平面損傷ST 段綜合向量指向左后方，故其“鏡面”導聯(lián)STV1～V6部分或全部壓低，又因左心室壁的厚度是右心室壁的3倍，一般情況下心電綜合向量主要是左心室起決定作用，支配右心室的冠狀動脈病變對總的心電向量影響較小，而支配左心室冠狀動脈病變時對心電總向量影響較大，故急性下壁心肌梗死伴STV4～V6↓患者多為多支冠狀動脈病變，且差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，這與Birnbaum 等［12］研究結果相一致。

急性下壁心肌梗死心電圖額面(肢體導聯(lián))下壁STⅡ、Ⅲ、aVF↑，其鏡面導聯(lián)STaVL、aVR↓，aVR 導聯(lián)鏡面位于左心室心尖區(qū)，如LAD 和(或)LCA 有意義病變時(心內(nèi)膜下缺血)，即左胸前導聯(lián)ST 段壓低，其鏡面導聯(lián)STaVR↑，可以抵消下壁導聯(lián)ST 抬高所致鏡面STaVR↓，急性下壁心肌梗死心電圖伴STⅡ、Ⅲ、aVF↑＞0.2 mV +STaVR↑預測急性下壁心肌梗死合并冠狀動脈多支病變有較好的應用價值。

aVF 導聯(lián)為左心室下壁對應導聯(lián)，與Y 軸平行，對左、右冠狀動脈血運重建造成的心電向量環(huán)的改變比較敏感，由于隨著年齡的增長心電軸左偏的發(fā)生率有增高的趨勢，aVF 導聯(lián)的R 波振幅應偏高。當3 支或3 支以上重要血管發(fā)生阻塞時，加上錯綜復雜的側支循環(huán)形成，心電向量環(huán)明顯改變，心電軸發(fā)生偏移，因而造成aVF 導聯(lián)低電壓［13］。急性下壁心肌梗死心電圖伴aVF 導聯(lián)低電壓對急性下壁心肌梗死合并冠狀動脈多支病變有較好預測價值。

近幾年的深入研究表明，fQRS 波與冠心病心肌缺血的發(fā)生具有顯著的相關性。趙麗華等［14］認為fQRS 群的出現(xiàn)可提示心肌缺血。fQRS 可作為心電圖診斷AMI 的一個新指標，尤其是對非ST 段抬高心肌梗死、非Q 波型和無癥狀型AMI，可避免誤診漏診［15-16］。這也與同時期國外學者最新研究成果相一致［17］。本研究提示，急性下壁心肌梗死心電圖伴2 個或以上胸前導聯(lián)fQRS 波對急性下壁心肌梗死合并冠狀動脈多支病變有較高預測價值。

臨床上，并非所有AMI 的ECG 均有“鏡面”導聯(lián)ST 段改變，實際上心肌梗死時ECG“鏡面”導聯(lián)改變影響因素很多，ST 段抬高的程度可以與相應導聯(lián)ST 段壓低的程度不相同［18］。尤其是冠狀動脈優(yōu)勢分布異?；蛳忍熳儺惾绻跔顒用}起源異常或畸形，或冠狀動脈走行、長度、血管的狹窄程度、側支循環(huán)、心電圖記錄時間及其他系統(tǒng)疾病等，使各導聯(lián)改變與冠狀動脈病變部位不一定呈完全對應關系。而肢體導聯(lián)低電壓在心臟本身原因(心肌損害、電解質(zhì)紊亂、心臟位置的改變)和心臟外原因(周圍皮膚水腫、心包或胸腔積液等引起的“短路”傳導，以及肥胖、肺氣腫、縮窄性心包炎、氣胸、顯著脫水、皮膚干燥等，使心電傳導阻力增加)均可出現(xiàn)。需要注意的是，fQRS 波的發(fā)生率與患者就診時間、醫(yī)務人員捕捉心電圖的時機、觀察病程時間長短等因素有關，故fQRS 波發(fā)生率可能出現(xiàn)很大的差別。不過只要臨床醫(yī)師仔細動態(tài)分析心電圖特點，結合患者的癥狀、體征和既往病史，配合CAG 結果，可以更好地選擇需要干預的血管，為早期治療和評估預后提供較為準確的信息。

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