陸浩 李晨光 常書福 戴宇翔 黃東 馬劍英 姚康 張峰 葛雷 錢菊英 葛均波

慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)目前仍然是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)領(lǐng)域最大的挑戰(zhàn)，近年來，隨著介入治療器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTO 治療的成功率有了很大提高［1］。在CTO 介入治療中，導(dǎo)引鋼絲通過病變后，雖然導(dǎo)引鋼絲遠(yuǎn)端在血管真腔，但閉塞段導(dǎo)引鋼絲是否在血管真腔難以判斷，可能部分在內(nèi)膜下，此時球囊擴(kuò)張閉塞血管可能會導(dǎo)致冠狀動脈彌漫性夾層的形成，類似內(nèi)膜下尋徑及重入真腔技術(shù)(subintimal tracking and reentry，STAR)。但有時夾層過長，往往難以判斷支架大小及覆蓋范圍，在這種情況下，可以暫緩置入支架，待夾層愈合或部分愈合選擇再次PCI 治療。本研究對CTO 中因球囊擴(kuò)張后彌漫性夾層形成而選擇延遲支架置入術(shù)的患者進(jìn)行分析，觀察延遲支架置入的安全性、靶血管再閉塞發(fā)生率及預(yù)測因素，以及對再次PCI 治療成功率的影響。

圖1 原位閉塞、非原位閉塞及血管再通患者分組實(shí)例

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009 年2 月至2013 年8 月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行CTO 介入治療時導(dǎo)致病變血管彌漫性夾層，并采用延遲支架置入策略的患者19 例?；颊呔鶠槟行裕骄挲g(58.9 ±9.1)歲，在6 ～50 周后復(fù)查造影，其中16 例患者再次嘗試PCI治療。根據(jù)復(fù)查造影時靶血管情況分為三組:(1)原位閉塞組，原CTO 血管原閉塞處再次閉塞;(2)非原位閉塞組，血管再次閉塞，但閉塞處位于原閉塞處遠(yuǎn)端;(3)血管再通組，靶血管保持血流通暢，TIMI血流Ⅱ～Ⅲ級(圖1)。

1.2 研究方法

觀察所有采用延遲支架置入患者住院期間及再次行冠狀動脈造影期間有無心臟壓塞、急性心肌梗死、再發(fā)心絞痛及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。采用計算機(jī)輔助的定量分析法(quantitative coronary analysis，QCA)測定PCI 術(shù)后導(dǎo)致冠狀動脈夾層的長度，TIMI 血流分級法觀察夾層形成后靶血管的血流情況，觀察夾層長度及TIMI 血流分級對血管再閉塞的影響。在16 例再次嘗試行PCI 治療的患者中，比較三組患者再次PCI 治療的正向PCI 成功率及最終PCI 成功率，同時觀察首次PCI 導(dǎo)致夾層的長度與成功置入支架總長度的相關(guān)性。

1.3 相關(guān)定義

CTO 病變定義為冠狀動脈造影靶血管無前向血流，閉塞時間超過3 個月。閉塞時間是否超過3 個月主要根據(jù)下列因素判斷:(1)介入治療前3 個月，冠狀動脈造影提示靶血管完全閉塞;(2)介入治療前3 個月，靶血管支配心肌區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死;(3)閉塞時間不確定，但冠狀動脈造影結(jié)果提示閉塞時間可能較長(如出現(xiàn)橋側(cè)支血管)，且近3 個月內(nèi)缺血癥狀無明顯變化［2-3］。若閉塞時間無法確定，而臨床上又無其他線索確認(rèn)為近期內(nèi)閉塞(＜3 個月)者，視為慢性閉塞病變［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計分析軟件，正態(tài)分布計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，成組資料比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(最小值，最大值)進(jìn)行統(tǒng)計描述，計量資料采用t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，多組間差異比較用oneway ANOVA 法，組間多重比較采用LSD 法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者首次PCI 情況

19 例患者中，右冠狀動脈CTO 13 例，前降支CTO 4 例，回旋支CTO 2 例。在首次PCI 術(shù)中，均通過正向或?qū)?cè)造影證實(shí)導(dǎo)引鋼絲位于閉塞血管遠(yuǎn)端真腔，使用直徑為1.25 ～2.5(2.03 ±0.54)mm 球囊對閉塞血管進(jìn)行擴(kuò)張，造影提示靶血管彌漫性夾層形成，難以判斷需置入支架大小及覆蓋范圍，采用延遲支架置入策略。其中4 例患者術(shù)中嘗試逆向PCI未成功。夾層形成后，11 例患者靶血管TIMI 血流為Ⅰ級，4 例為TIMI 血流Ⅱ級，4 例為TIMI 血流Ⅲ級。19 例患者住院期間無一例發(fā)生心臟壓塞、急性心肌梗死、死亡等并發(fā)癥。

2.2 再閉塞的發(fā)生率及夾層愈合情況

19 例患者在首次PCI 術(shù)后6 ～50(24.9 ±16.2)周內(nèi)再次行冠狀動脈造影期間均無心肌梗死、死亡發(fā)生。造影檢查，其中4 例(21.1%)患者右冠狀動脈CTO 和回旋支CTO 各2 例，血管仍保持通暢，TIMI 血流Ⅲ級;夾層長度明顯縮短，由40.95(20.1，92.3)mm 減少至11.25(0，42.1)mm(P =0.03)。其余15 例(78.9%)患者均出現(xiàn)靶血管再閉塞，其中非原位閉塞4 例，再閉塞近端的夾層均愈合，3 例為右冠狀動脈CTO，1 例為前降支CTO;原位閉塞11例，3 例為前降支CTO，8 例為右冠狀動脈CTO，原位閉塞發(fā)生率為57.9%。

2.3 再閉塞的預(yù)測因素

根據(jù)QCA 的結(jié)果，原位閉塞組(11 例)第一次PCI 術(shù)中形成夾層的長度為(54.05 ±19.31)mm，非原位閉塞組(4 例)夾層長度為(69.35 ±4.21)mm，血管再通組(4 例)夾層長度為(48.58 ±34.40)mm，三組間夾層長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組的隨訪時間［分別為(21.45 ± 13.23)周、(29.50 ±25.9)周及(30.0 ±17.2)周］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首次PCI 術(shù)后復(fù)查造影時，11 例TIMI 血流Ⅰ級的患者中原位閉塞9 例，非原位閉塞2 例;4 例TIMI 血流Ⅱ級的患者中原位閉塞2 例，非原位閉塞2 例;4 例TIMI 血流Ⅲ級的患者靶血管均再通。

2.4 患者再次PCI 成功率

19 例患者中，2 例血管原位閉塞患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療，1 例血管再通患者因靶血管細(xì)小，未行支架置入術(shù);16 例患者行再次PCI 治療，其中原位閉塞組9 例，非原位閉塞組4 例，血管再通組3 例。原位閉塞組中，9 例行正向PCI，均失敗;其中6 例行逆向PCI，5 例成功，其中4 例采用反向控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART)技術(shù)，1 例采用逆向?qū)Ыz通過技術(shù);再次PCI 成功率為55.6%。非原位閉塞組中，3 例行正向PCI，1 例行逆向PCI，均成功，再次PCI 成功率100.0%。血管再通組均行正向PCI，再次PCI 成功率100.0%。非原位閉塞組再次正向PCI 治療的成功率明顯高于原位閉塞組(P=0.003)。

2.5 夾層長度與支架置入長度比較

12 例患者再次PCI 成功并置入支架，此12 例患者首次PCI 術(shù)后形成的夾層長度為(59.63 ±19.79)mm，置入支架的總長度為(65.08 ±17.71)mm，首次PCI 術(shù)后夾層長度與置入支架的總長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.37)。3 例再次PCI 成功的血管再通患者，夾層長度與支架置入長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［(58.07 ±35.13)mm 比(62.67 ±31.64)mm，P =0.75］。因此，延期支架置入并未縮短或增加支架置入長度。

3 討論

通過回顧性分析本中心19 例經(jīng)PCI 治療后，出現(xiàn)彌漫性夾層的CTO 患者再次冠狀動脈造影及再次PCI 治療的情況發(fā)現(xiàn):(1)對于CTO 患者進(jìn)行PCI 治療后出現(xiàn)彌漫性夾層而無法置入支架，延期PCI 是一種可以選擇的治療方式，在住院期間無嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生;(2)彌漫性夾層形成后，再次閉塞的發(fā)生率較高，第一次PCI 術(shù)后靶血管TIMI血流Ⅲ級是血管再通的獨(dú)立預(yù)測因素;(3)若出現(xiàn)原位閉塞，再次正向PCI 成功率很低，如條件允許，應(yīng)盡早行逆向PCI 治療;若非原位閉塞，而是在原閉塞段遠(yuǎn)端，則正向PCI 的成功率相對較高;(4)延期支架置入術(shù)并不會增加置入支架的長度，但也未能減少支架的使用長度。

CTO 的介入治療中，導(dǎo)引鋼絲通過閉塞病變是治療成功的關(guān)鍵。但在介入治療過程中可能會出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲通過閉塞病變，且對側(cè)造影或經(jīng)過側(cè)支循環(huán)造影顯示導(dǎo)引鋼絲位于遠(yuǎn)端血管真腔，但部分導(dǎo)引鋼絲可能位于內(nèi)膜下，此時應(yīng)用球囊擴(kuò)張閉塞病變往往會導(dǎo)致夾層的形成，正向推注對比劑會引起夾層的擴(kuò)大。彌漫性夾層形成后，難以判斷支架大小及覆蓋范圍，且此時置入支架可能導(dǎo)致血管穿孔破裂、血管夾層擴(kuò)大、遠(yuǎn)端血管及分支血管丟失等并發(fā)癥，在這種情況下可以暫緩置入支架，待夾層部分愈合后再次行PCI 治療。本研究發(fā)現(xiàn)，CTO 介入治療導(dǎo)致的彌漫性夾層患者，在住院及隨訪期間，均無急性心肌梗死、心臟壓塞、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。因此，對于此類患者延遲PCI 是安全的。

彌漫性夾層形成后，關(guān)于夾層愈合情況及再閉塞的研究甚少［5-6］。本研究發(fā)現(xiàn)彌漫性夾層形成后，靶血管再閉塞的發(fā)生率很高，高達(dá)78.9%。近期Visconti 等［7］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用STAR 技術(shù)導(dǎo)致彌漫性夾層的患者，在(10 ±1.2)周后進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查，發(fā)現(xiàn)靶血管再閉塞率僅為20%，與本研究的再閉塞率差異較大。可能的原因有:(1)導(dǎo)致彌漫性夾層的原因不同，本研究中彌漫性夾層主要是由小球囊的低壓力擴(kuò)張導(dǎo)致;(2)本研究中復(fù)查造影的時間間隔較長［平均(24.9 ±16.2)周］，可能導(dǎo)致再閉塞率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，靶血管再閉塞與夾層長度無關(guān)，而與首次PCI 術(shù)后靶血管的TIMI 血流相關(guān)，TIMI 血流Ⅲ級靶血管再通的可能性大。4 例靶血管仍保持通暢的患者首次PCI 術(shù)后TIMI 血流均為Ⅲ級，而TIMI 血流Ⅰ～Ⅱ級的患者血管均再次閉塞。因此，當(dāng)CTO 介入治療出現(xiàn)彌漫性夾層擬延期PCI 時，應(yīng)在不擴(kuò)大夾層的同時盡量改善靶血管的血流，從而提高再次PCI 的成功率。同時研究還發(fā)現(xiàn)，該4 例血管再通患者血管夾層情況明顯改善，夾層部分愈合，同樣，4 例非原位閉塞患者新發(fā)閉塞近端的夾層均愈合。但本研究為回顧性分析，患者復(fù)查造影時間差異較大，研究例數(shù)較少，無法明確夾層的愈合時間及合適的再次PCI 時間。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，即使靶血管再閉塞，若閉塞部位位于原閉塞遠(yuǎn)端，則正向PCI 的成功率較高;但若是原位閉塞，則正向PCI 的成功率很低?？赡艿脑蚴乔罢叩拈]塞段縮短，原閉塞段的纖維帽已開通，并且從原閉塞處至新發(fā)閉塞處夾層愈合后，可以確保此段導(dǎo)引鋼絲在血管真腔，從而再次正向PCI的成功率明顯提高。而原位閉塞后，由于前次PCI導(dǎo)致的夾層改變了原解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)引鋼絲再次進(jìn)入血管真腔的難度更大，正向成功率低。因此，若出現(xiàn)原位閉塞，在有可利用的側(cè)支循環(huán)血管的情況下，應(yīng)盡早采用逆向PCI 技術(shù)，以提高手術(shù)成功率。

有研究顯示，CTO 病變介入治療導(dǎo)致彌漫性夾層形成后，延期支架置入術(shù)可以減少支架置入長度［8］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，這可能是本研究入組患者再閉塞率較高，再次PCI 較為復(fù)雜所致。

綜上所述，CTO 介入治療后出現(xiàn)彌漫性夾層，延期支架置入術(shù)是一種可選擇的治療方案，若出現(xiàn)原位再閉塞，在條件允許的情況下，應(yīng)盡早選擇逆向PCI 策略以提高手術(shù)成功率。但由于本研究僅為單中心回顧性觀察研究，入選患者較少，PCI 策略的選擇主要取決于手術(shù)醫(yī)師，因此，還需要較大樣本的前瞻性研究來證實(shí)本研究結(jié)果。

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