張 潔， 孫 琳， 王志軍， 楊檸澤， 蘇曉瑋， 賈華鋒

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實驗研究

人咬肌神經(jīng)的解剖學研究

張 潔， 孫 琳， 王志軍， 楊檸澤， 蘇曉瑋， 賈華鋒

目的 闡明人咬肌神經(jīng)來源及進入咬肌前后分支走行的分布情況，為治療咬肌肥厚提供解剖學和形態(tài)學的理論基礎(chǔ)。方法 對人咬肌區(qū)進行大體解剖，逆行探查并闡明咬肌神經(jīng)的來源及走行情況；對咬肌進行精細解剖和Sihler′s染色，并對整個實驗過程進行文字和圖像記錄。結(jié)果 ⑴咬肌神經(jīng)在下頜切跡區(qū)域恒定出現(xiàn)，距離下頜骨下頜支后緣的距離為(23.5±3.5) mm；距離下頜切跡最低點所在直線的距離為(11.5±4.6) mm。⑵咬肌分為淺、中、深3層，咬肌神經(jīng)走行于深層和中層咬肌之間，以中層咬肌前緣為界，咬肌神經(jīng)主干發(fā)出的神經(jīng)分支分為后上組、后下組、前上組和前下組，共4組。后上組和前上組主要支配深層咬?。缓笙陆M支配中層咬肌、淺層咬肌后部；前下組支配淺層咬肌前中部。⑶在整塊咬肌中，咬肌神經(jīng)分布最密集的區(qū)域為下半咬肌正中1/3部分，整塊咬肌最厚區(qū)域亦位于下半咬肌正中1/3區(qū)域，該區(qū)域主要為淺層咬肌。結(jié)論 ⑴人咬肌神經(jīng)在下頜切跡穩(wěn)定存在。⑵A型肉毒毒素注射咬肌減容治療，安全有效地注射部位為下半咬肌的正中1/3區(qū)域。

咬肌肥厚； 咬肌神經(jīng)； 解剖

咬肌肥厚是一種以單純性咬肌增大為主要特征的良性改變，其發(fā)病機制尚不明確[1]。對于東方人而言，導致下面部寬大的最常見的原因并非皮下脂肪層肥厚、頰脂肪墊肥厚、下頜骨下頜升支的骨性寬大或者下頜角的外翻畸形，而是咬肌肥厚所致[2]。咬肌是人體咀嚼肌群中較淺的一對，故對人面部輪廓的影響較大。目前治療咬肌肥大較常用的方法之一，即為A型肉毒毒素注射咬肌減容治療。該療法雖安全有效，但尚無統(tǒng)一有效的注射進針區(qū)域以及相關(guān)的理論支持，而且需要反復注射才能維持療效。故有學者提出了采用手術(shù)去神經(jīng)瘦咬肌的治療方法[2]，并已有動物實驗證實去神經(jīng)手術(shù)確實可以安全有效地為咬肌減容[3-4]。自2012-2014年，本研究組從選擇性神經(jīng)切斷術(shù)減容咬肌的角度，對國人咬肌內(nèi)外神經(jīng)做相關(guān)的解剖研究。

1 對象與方法

對8具16側(cè)不同年齡的男性新鮮尸頭進行解剖和組織學染色；用游標卡尺測量相關(guān)數(shù)據(jù)(精確到0.02 mm)，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。對整個實驗過程作相應的文字和圖像記錄。

1.1 大體解剖觀察與測量 ⑴切除標本腮腺咬肌區(qū)的皮膚、皮下組織和腮腺。對8具16側(cè)標本行耳屏前5 cm左右豎直切口，沿皮下分離至顴骨顴突所在豎直線，去除皮膚；于耳屏前切口處，沿SMAS下層分離至同樣位置，去除SMAS筋膜；仔細剝離，去除腮腺組織，注意保留咬肌的完整性。⑵于顴弓下緣行豎直切口，沿下頜骨升支前緣所在直線處切開骨膜，沿骨膜下層向后分離咬肌至整塊咬肌從骨膜上剝離下來，分離至下頜切跡時再仔細向后上方分離，可見咬肌動脈和其后上方的咬肌神經(jīng)(圖1)。用游標卡尺測量咬肌神經(jīng)主干至下頜骨升支后緣的水平距離和咬肌神經(jīng)至下頜切跡最低點所在水平線的垂直距離，觀察并作相關(guān)的圖片和文字記錄。⑶咬除顴弓，對下頜切跡內(nèi)咬肌神經(jīng)行逆行探查，向上追尋其主干來源，觀察并記錄。

1.2 精細解剖與觀察 選取3具6側(cè)咬肌，對其中左側(cè)行原位局部精細解剖，側(cè)重觀察咬肌神經(jīng)的肌內(nèi)走行情況；取下右側(cè)咬肌，在甲醛溶液中固定1個月后，再對其行精細解剖，側(cè)重觀察咬肌的分層情況，以及各層之間的比鄰關(guān)系，并記錄。

1.3 改良的Sihler′s染色與觀察 切取剩余的5具10側(cè)咬肌，并對其行改良的Sihler′s肌內(nèi)神經(jīng)染色。具體操作步驟：⑴固定。在10%甲醛溶液中浸泡1個月以上，待溶液變渾濁時及時更換。⑵除色素。將固定后的組織置于流水下沖洗24 h后，放入除色素溶液中浸泡約2個月；若溶液變渾濁，應及時更換。除色素完畢后，在LED觀片燈下能觀察到白色的肌內(nèi)神經(jīng)主干(圖2)。除色素溶液按照質(zhì)量比配得3%氫氧化鉀溶液，再按照體積比滴加0.2%過氧化氫浸泡1個月左右，此期間需要勤于觀察，因浸泡時間過長可致組織碎裂溶解。⑶脫鈣。將除色素后的組織置于Sihler′s Ⅰ溶液中浸泡1.5個月。Sihler′s Ⅰ溶液為冰醋酸、甘油、1%水合三氯乙醛，按照1∶1∶6的體積比配制而成。⑷染色。將脫鈣后的肌肉置于流水下沖洗約30 min，再放入Sihler′s Ⅱ溶液中浸泡1個月左右。Sihler′s Ⅱ溶液為Ehrlich′s蘇木素溶液、甘油、1%水合三氯乙醛，按照1∶1∶6的體積比配制而成。配制Ehrlich′s蘇木素溶液所需試劑包括蘇木素2 g、無水乙醇100 ml、鉀明礬15 g、蒸餾水100 ml、甘油100 ml、冰醋酸5 ml、碘酸鈉0.3 g。⑸脫色。將染色完畢的肌肉置入Sihler′s Ⅰ溶液中2～4 h，注意觀察肌內(nèi)神經(jīng)和肌肉顏色的對比度，觀察外層的肌肉逐步退色、肌肉內(nèi)的神經(jīng)逐步清晰,并在神經(jīng)快要退色而未退色時停止該步操作。⑹中和。用流水沖洗組織30 min后，放入0.05%碳酸鋰溶液中浸泡1～2 h。⑺透明。將肌肉分別依次置入40%、60%、80%、100%甘油中透明，在每個濃度甘油中浸泡4～6 d。

2 結(jié)果

2.1 咬肌外支配咬肌的神經(jīng)來源 支配咬肌的咬肌神經(jīng)源自三叉神經(jīng)下頜支。三叉神經(jīng)自半月神經(jīng)節(jié)分出眼支、上頜支和下頜支，下頜支自卵圓孔穿出后發(fā)出前分支，走行于翼外肌的上頭與蝶骨大翼顳下面之間，再繞顳肌后方從下頜切跡穿出，最后進入咬肌，走行于其深、中層之間(圖3)。

2.2 入肌前咬肌神經(jīng)的走行情況 咬肌神經(jīng)位于咬肌動脈的后上方,與咬肌動脈伴行，在下頜切跡處穿出后進入咬肌。根據(jù)咬肌神經(jīng)在其入肌點前的分支情況，可分為：⑴單干型11側(cè)(68.75%)。單干型咬肌神經(jīng)于下頜切跡內(nèi)靠近下頜支踝突的位置，進入咬肌。⑵雙干型5側(cè)(31.25%)。其分支可在咬肌神經(jīng)入肌前，也可在入肌后(圖4)，且雙干的前干均明顯粗于后干。咬肌神經(jīng)恒定出現(xiàn)于下頜切跡區(qū)域。經(jīng)統(tǒng)計，咬肌神經(jīng)主干距離下頜支后緣的距離約為(23.5±3.5) mm，距離下頜切跡最低點所在直線的距離約為(11.5±4.6) mm。Siher′s染色顯示，不論是單干型，還是雙干型的咬肌神經(jīng)，其在肌內(nèi)的分布均僅有一條主干，自后上方向前下方走行。

咬肌為類長方形扁肌，由淺、中、深(深層又稱顴-下頜肌)3層構(gòu)成。咬肌的淺、中、深層分別起自上頜骨顴突和顴弓的淺、中、深面。淺層咬肌止于下頜角及下頜骨升支外下側(cè)部；中層和深層咬肌的止點在下頜骨升支淺面，分別構(gòu)成自后上斜向前下止點線，分別止于下頜骨升支的上部和中部(圖3b)。

2.3 咬肌神經(jīng)在咬肌內(nèi)的分布情況 Sihler′s染色結(jié)果顯示：咬肌神經(jīng)不論是單干型，還是雙干型，在其進入咬肌后的支配均只有一條主干。雙干型咬肌神經(jīng)的主干多為其前干，其后干常常入肌后發(fā)出較短的細小分支，前干則自咬肌的后上方斜向前下方走行，中途發(fā)出多條分支，支配著這塊咬肌(圖5)。

將Sihler′s染色后咬肌組織的深層去除后，可見咬肌神經(jīng)主干上方發(fā)出的分支消失，僅剩向下的神經(jīng)分支。由此推得，咬肌神經(jīng)向上方發(fā)出后上組和前上組分支主要支配著深層咬肌；前下組神經(jīng)分支主要支配著淺層咬肌。見圖6。

綜合咬肌原位精細解剖結(jié)果和Sihler′s染色結(jié)果可知，以中層咬肌前緣為界，可將咬肌神經(jīng)主干發(fā)出的分支分為4組：后上組、后下組、前上組和前下組。后上組分支主要支配深層后部；后下組分支主要進入中層咬肌，其中一些神經(jīng)分支還穿過中層咬肌進入淺層咬?。灰Ъ∩窠?jīng)主干經(jīng)過中層咬肌前緣后，又分出了前上組和后下組，前上組分支進入深層，支配深層咬肌前部，前下組分支主要進入淺層咬肌并形成分支，支配著大部分的淺層咬肌。

筆者對已完成染色的肌肉標本內(nèi)咬肌神經(jīng)的肌內(nèi)分布情況進行了測定，并側(cè)重關(guān)注了后下組和前下組神經(jīng)的穿支分支。所有經(jīng)過Sihler′s染色的標本中，咬肌神經(jīng)的分支和神經(jīng)分支的細節(jié)在原位均有顯示，且用肉眼即可觀察到。對咬肌的精細解剖和對Sihler′s染色結(jié)果的分析測定顯示：前上組和前下組的咬肌神經(jīng)主要支配Ⅰ區(qū)；后下組的穿支神經(jīng)主要支配中層咬肌和淺層咬肌的后下部，即Ⅱ和Ⅲ區(qū)；前下組咬肌神經(jīng)主要支配Ⅲ和Ⅳ區(qū)。見圖7。

3 討論

3.1 肉毒毒素注射治療咬肌肥厚的應用 A型肉毒毒素注射是目前治療咬肌肥厚最常用的方法，但對準確地注射治療的靶部位仍存分歧。有學者[5]認為，以耳垂低點與同側(cè)口角連線以下區(qū)域為注射區(qū)域；也有學者[6-7]認為，標記咬肌最肥厚隆凸點為注射進針點，但尚無解剖學依據(jù)來支持其中任何一個理論。本研究從解剖學的角度，研究咬肌神經(jīng)的分布特點，對肉毒毒素注射瘦咬肌，具有一定的指導意義。

我們的研究顯示，腮腺覆蓋的區(qū)域主要為Ⅰ區(qū)后部和Ⅱ區(qū)后部，而且這兩個部分咬肌神經(jīng)分布比較稀疏，注射后的療效亦有限。支配淺層咬肌的是在咬肌神經(jīng)的后下組和前下組，而這兩組神經(jīng)分布最為密集的區(qū)域是Ⅲ和Ⅳ區(qū)。所以，建議避免對Ⅰ和Ⅱ區(qū)后部兩區(qū)域進行注射，注射點應選擇在Ⅲ和Ⅳ區(qū)，尤其是Ⅲ區(qū)。3.2 去神經(jīng)咬肌減容微創(chuàng)治療術(shù)的應用 盡管采用A型肉毒毒素注射安全有效，并且可微創(chuàng)治療良性咬肌肥大，但治療效果僅能維持6個月左右[8]。若要保持療效，必須反復注射，但長期反復注射會引起體內(nèi)相應抗體的產(chǎn)生，繼而影響治療效果。根據(jù)A型肉毒毒素注射瘦咬肌的治療機制，有學者探究并通過微創(chuàng)手術(shù)的方法去神經(jīng)，對良性咬肌肥大進行了永久性治療；該療法的療效確切、永久，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。本研究通過對人咬肌內(nèi)外神經(jīng)的解剖學研究和測量統(tǒng)計，對咬肌神經(jīng)入肌前后的分支、位置等情況，有了更為深入地了解。

動物實驗[4]和國外病例報道[2]均有提出“選擇性去神經(jīng)瘦咬肌手術(shù)”一說，其解剖學依據(jù)為咬肌神經(jīng)入肌前，恒定出現(xiàn)如圖1所示的分支。手術(shù)時在咬肌神經(jīng)入肌點前，分別在前、后兩個不同神經(jīng)分支以及神經(jīng)主干上截除5 mm的咬肌神經(jīng)，術(shù)后咬肌厚度不同程度地變薄。然而，本研究通過大體解剖和局部精細解剖觀察到，并非所有的咬肌神經(jīng)在其進入咬肌前，都是以雙干形式進行支配的，而以單干型入咬肌的居多，約占68.75%。因此，對“選擇性去神經(jīng)手術(shù)”的普遍適用性提出了質(zhì)疑。此外，肌內(nèi)神經(jīng)染色結(jié)果示：單干型和雙干型的咬肌神經(jīng)入肌后，都是自后上方向前下方走行的神經(jīng)主干支配著整塊咬肌的，而且雙干型的神經(jīng)主干通常為其前干的延伸，其后干主要以細小分支分布于咬肌上部。因此，對“選擇性切斷后支神經(jīng)手術(shù)”的術(shù)后效果提出了質(zhì)疑。如果僅截除雙干型咬肌神經(jīng)后干的話，術(shù)后效果僅出現(xiàn)上部咬肌變薄，而整塊咬肌最厚的部分，即下半咬肌的正中1/3部分則毫無變化。綜上所述，“選擇性去神經(jīng)瘦咬肌手術(shù)”中的“選擇”一詞是否應該繼續(xù)保留，尚有待商榷。

盡管研究顯示，去神經(jīng)瘦咬肌手術(shù)不能“選擇”肥厚咬肌的減容程度，但該術(shù)式亦有其不可替代的優(yōu)點：⑴效果確切；⑵效果持久；⑶容易做到保持雙側(cè)對稱；⑷咀嚼功能不會受到影響。咀嚼肌共4對，即使完全離斷咬肌神經(jīng)，咬肌亦可在另外幾對咀嚼肌的帶動下被動地運動，故咬肌神經(jīng)切除術(shù)后，咬肌會萎縮，但不至于壞死；下面部會變窄，但不會出現(xiàn)凹陷畸形[9]。另外，由于咬肌動脈與咬肌神經(jīng)伴行存在，所以，手術(shù)時應避免因損傷咬肌動脈而引發(fā)大量出血。因此，該術(shù)式要求術(shù)者熟練掌握面部咬肌下頜切跡區(qū)域的解剖。

圖1 左側(cè)咬肌解剖 a. 以紅色乳膠灌注咬肌動脈,咬肌神經(jīng)位于咬肌動脈的后上方，在其進入咬肌前分為兩支(前支較粗，后支較細) b. 左側(cè)咬肌放大圖 圖2 左側(cè)咬肌神經(jīng)走行，箭頭示咬肌神經(jīng)主干(Sihler′s 染色，LED觀影燈下直接觀察) a. 除色素后咬肌的內(nèi)側(cè) b. 咬肌的內(nèi)側(cè) 圖3 咬肌神經(jīng)走行示意 a. 冠狀面 b. 矢狀面(a線為深層咬肌止點構(gòu)成的線;b線為中層咬肌止點構(gòu)成的線) 圖4 右側(cè)咬肌神經(jīng)解剖 a. 咬肌神經(jīng)以單干形式進入咬肌支配 b. 咬肌神經(jīng)剛進入肌肉后遂分為雙干 圖5 右側(cè)咬肌顯微解剖 黃色箭頭為后上組，白色箭頭為前上組，綠色箭頭為后下組，藍色箭頭為前下組 圖6 左側(cè)咬肌(Sihler′s 染色) a. 可見咬肌神經(jīng)主干下方的神經(jīng)分支 b. 肌肉去掉深層咬肌后 圖7 左側(cè)咬肌內(nèi)側(cè)示意 上半部分咬肌為Ⅰ區(qū)，下半部分咬肌被平均分為3份，依次標為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)

Fig 1 Dissection of the left masseter muscle. a. Masseteric artery could be clearly observed by red emulsion perfusion. Masseteric nerve located posterosuperiorly to the artery was divided into 2 branched; the thick anterior branches and the thin posterior branch. b. enlarged drawing of the left masseter muscle. Fig 2 Running of the left masseter muscle (arrow: the trunk of masseteric nerve by Sihler′s staining under LED). a. the internal surface of the masseter muscle after “depigmentation”. b. the internal surface of the masseter muscle. Fig 3 Running of masseter muscle. a. coronal plane. b. sagittal plane (Line a is composed of the endings of the deep masseter, and line b consists of terminus of middle masseter). Fig 4 Dissection of the right masseter muscle. a. masseteric nerve directly runs into masseter without branches. b. masseteric nerve was divided into 2 branches just while it runs into the muscle. Fig 5 Microissection of the right masseter muscle. posterosuperior group (yellow arrows); anterosuperior group (white arrows); posteroinferior group (green arrows); anteroinferior group (blue arrows). Fig 6 The left masseter muscle stained by Sihler′s. a. The nerve branches under the trunk of masseter muscle. b. muscle after deep layer masseter removal.Fig 7 The left masseter muscle. the upper half was marked as Ⅰ, and the lower half was equally divided into three part, which are marked as Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ respectively.

3.3 在修復重建外科方面的應用 咬肌不僅位置表淺，而且具有咬肌動脈、頸外動脈、面動脈、面橫動脈等多根滋養(yǎng)動脈構(gòu)成多支多源的豐富血供，從而使咬肌成為一塊治療顏面部缺損的理想肌肉之一。當行咬肌瓣移植時，可在咬肌前部的淺層做向上切口，通過將肌瓣向前拉伸來修補咬肌前部的面部缺損，這樣既可保證肌瓣的血供，提高其成活率，又順應了咬肌神經(jīng)的走行方向，因此，不會對其有較大的破壞而影響咬肌功能。本研究顯示，咬肌神經(jīng)主干可在中上咬肌的中間位置逐層分離肌肉后找到，與面神經(jīng)吻合，可以快速有效地重建面部肌肉神經(jīng)的支配。

隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，選擇美容整形的患者將逐步增多，他們對美容醫(yī)學的治療方法也將提出多元化的要求。對于比較保守而選擇微創(chuàng)美容的患者而言，采用A型肉毒毒素注射瘦咬肌，可能會成為他們擁有“瓜子臉”的最有效方法；對于要求術(shù)后效果明顯且持久的患者而言，去神經(jīng)瘦咬肌方法是配合下頜骨外板截除術(shù)和下頜角磨骨術(shù)來達到同時瘦咬肌的不錯選擇。

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Anatomical research of masseteric nerve

ZHANGJie,SUNLin,WANGZhi-jun,etal.

(DepartmentofBiochemistryandMolecularBiology,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030024,China)

Objective To clarify the masseteric neural source, its branch running before and after entering the masseter muscle, thus providing anatomical and morphological theory foundation for the therapy of masseter hypertrophy. Methods Gross macroscopic dissection was performed on the masseteric region to find the point where the nerve enters masseter muscle, then a retrograde probe was made to illuminate the source of masseteric nerve. The inside of each masseter muscle was explored and every masseter muscle was stained by Sihler′s staining to elucidate the precise course of masseteric nerve. Photographic and written records were made along the whole experiment. Results Masseteric nerve located anteriorly and inferiorly to masseteric nerve at mandibular norch. The trunk of masseter verve was found (23.5±3.5) mm horizontally from the posterior border of mandibular ramus and (11.5±4.6) mm above mandibular norch. Masseter muscle could be divided into the deep, middle and superficial layers, and masseteric nerve descended between the middle and deep layer. If the anterior margin of the middle layer of the muscle was taken as reference, the masseteric nerve divides into four groups of nerve branches, consisting of posterosuperior, posteroinferior, anterosuperior, and anteroinferior. The nerve branches originated from postosuperior and anterosuperior groups innervated the deep layer, and branches from postoinferior supplied the middle layer, and the posterior part of superficial layer of the muscle, and the nerve branches from anteroinferior innervated the anterior and middle parts of superficial layer of masseter muscle. The richest arborization of masseteric nerve branches was the middle 1/3 part of lower masseter muscle, where also were the thickest zone of the whole muscle, and most tissue of this zone was superficial layer of masseter muscle. Conclusion It is at the mandibular norch that the existence of masseteric nerve is constant. The most safe and effective site of botulinum (BTX) injection is the middle 1/3 part of lower masseter muscle.

Masseter hypertrophy； Masseteric nerve； Anatomy

030024 山西 太原，山西醫(yī)科大學 基礎(chǔ)醫(yī)學院(張 潔)；大連新華美天醫(yī)療美容醫(yī)院(孫 琳)；大連大學整形外科研究所(王志軍)；大連大學附屬新華醫(yī)院(楊檸澤，蘇曉瑋)；華鋒醫(yī)療美容(賈華鋒) 第一作者：張 潔(1988-)，女，山西侯馬人，住院醫(yī)師，博士研究生. 通信作者：孫 琳，116012，大連新華美天醫(yī)療美容醫(yī)院，電子信箱：13190140782@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.017

R324

A

1673-7040(2015)12-0750-05

2015-06-19)