葛紅梅， 禚風(fēng)麟， 胡文龍

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論 著

Q開關(guān)1064 nm激光聯(lián)合長脈寬1064 nm Nd: YAG激光治療黃褐斑臨床觀察

葛紅梅， 禚風(fēng)麟， 胡文龍

目的 探討Q開關(guān)1064 nm激光聯(lián)合長脈寬1064 nm激光治療黃褐斑的療效及安全性。方法 將80例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。治療組：采用Q開關(guān)1064 nm激光聯(lián)合長脈寬1064 nm激光治療；對照組：單獨(dú)使用Q開關(guān)1064 nm激光治療。連續(xù)治療10個(gè)周期，治療過程中記錄不良反應(yīng)，治療前后進(jìn)行mMASI評分，并對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 兩組間治療前后mMASI評分下降率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且與對照組相比，治療組患者治療后mMASI下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為3.96±2.35和6.03±3.57，P=0.003)。治療組滿意率85.0%,對照組滿意率60.6%，兩組間的滿意率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 Q開關(guān)1064 nm激光聯(lián)合長脈寬1064 nm激光治療黃褐斑優(yōu)于單純采用Q開關(guān)1064 nm激光，能明顯提高治療有效率和患者的滿意度。

黃褐斑; Q開關(guān)1064 nm激光; 長脈寬1064 nm激光

黃褐斑是臨床常見的一種獲得性色素增加性皮膚病，好發(fā)于面頰、前額、上唇、鼻部和下頜等部位[1]。是東方女性最常見的一種損容性皮膚病，嚴(yán)重影響著患者的容貌及身心健康。自2010年10月至2015年7月，筆者采用Q開關(guān)1064 nm激光與聯(lián)合長脈寬1064 nm激光治療黃褐斑，獲得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共80例女性患者，年齡25～54歲。其中：蝶形型48例，面上部型20例，面下部型3例，泛發(fā)型9例；Fitzpatrick皮膚類型分類：Ⅲ型51例，Ⅳ型29例；Wood燈分型：表皮型26例，混合型54例。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有光敏感病史；⑵妊娠期婦女；⑶合并有肝、腎功能不全，有血栓形成及心肌梗死傾向等疾??；⑷其他疾病 (如：雀斑、Riehl黑變病、太田痣等)誘發(fā)的局部色素沉著。將80例患者隨機(jī)分為兩組，治療組和對照組各40例。均獲患者知情同意。

2 手術(shù)方法

2.1 操作方法

患者與操作者均戴上防護(hù)眼鏡。治療組和對照組患者均采用Q開關(guān)1064 nm激光治療，每次間隔2周，共治療10次。根據(jù)患者年齡、膚色、色斑情況及照射時(shí)皮損處的反應(yīng)設(shè)置激光參數(shù)。持治療頭呈90°垂直于皮膚表面，與皮膚間距4～5 cm平行均勻照射，一般3～4次。治療劑量原則上根據(jù)患者皮膚的治療反應(yīng)來判定，以皮膚治療后微紅為度，6～8 mm光斑，能量密度1.5～3.0 J/cm2、頻率10 Hz。對照組單純用Q開關(guān)1064 nm 激光治療。治療組在Q開關(guān)1064 nm激光治療后隨即予以Laser Genesis激光治療。光斑5 mm，脈寬0.3 ms，能量10～15 J/cm2，頻率10 Hz。根據(jù)患者皮損活動(dòng)性、顏色深淺、自身耐受程度來調(diào)節(jié)參數(shù)。治療頭應(yīng)垂直皮膚表面，距離2～3 cm，均勻掃描全面部。一次治療總光斑數(shù)累計(jì)8 000～12 000。術(shù)后冰敷20～30 min至灼熱感消失。治療期間禁止使用化妝品。

2.2 療效評價(jià)

2.2.1 MASI評分 使用修改版黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)(mMASI) 評分，由兩位皮膚科醫(yī)師評價(jià)每例患者治療前及療程結(jié)束后黃褐斑皮損消退情況。mMASI=(D+H)×A，其中A=黃褐斑累及區(qū)域，0分(正常)，1分(黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<10%)，2分(10%～29%)，3分(30%～49%)，4分(50%～ 69%)，5分(70%～89%)，6分(90%～100%)；D=色斑加深程度，0分為不加深，1分為輕微加深，2分為一般加深，3分為明顯加深，4分為嚴(yán)重加深；H=皮損密度，0分為密度非常，1分為密度低，2分為中等密度，3分為密度稍高，4分密度非常大?；局斡簃MASI評分下降百分率≥80%；顯效： mMASI評分下降百分率≥50%；好轉(zhuǎn)：mMASI評分下降百分率≥10%；無效：mMASI評分下降百分率<10%。

2.2.2 滿意度評估 療程結(jié)束后4周由患者對療效進(jìn)行滿意度評價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療組、對照組兩組間mMASI評分下降百分比比較采用t檢驗(yàn)，兩組間治療療效、患者滿意率比較采用卡方檢驗(yàn)，其中P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

MASI 評分：治療組治療前為10.37±2.87分，治療后為3.96±2.35分；對照組治療前為10.09±3.30分，治療后為6.03±3.57分。治療組與對照組治療前的MASI 評分比較，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后的MASI 評分比較，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(，圖1)。有效率：治療組為83.5%,對照組為57.4%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。治療組患者滿意率85.0%，對照組患者滿意率60.6%， 兩組間滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

圖1 治療組和對照組治療前后mMASI評分

Fig 1 Pre-treatment and post-treatment mMASI scores in the two groups.

表1 醫(yī)師對兩組的臨床療效評價(jià)

Tab 1 Evaluation of clinical effects by doctors in the two groups 例(%)

組別基本治愈顯效好轉(zhuǎn)無效有效率治療組7(17.5)26(65.0)5(12.5)2(5.0)83.5*對照組4(10.5)18(47.4)12(31.6)4(10.5)57.4

注：*與對照組有效率比較，χ2=5.674，P=0.017

表2 兩組患者滿意度評價(jià)

Tab 2 Evaluation of clinical effects by patients in the two groups 例(%)

組別非常滿意滿意一般不滿意滿意率治療組12(30.0)22(55.0)4(10.0)2(5.0)85.0*對照組5(13.2)18(47.4)10(26.2)5(13.2)60.6

注：*與對照組滿意率比較，χ2=5.933，P=0.015

治療組和對照組所有的患者在激光治療后，即刻出現(xiàn)暫時(shí)性輕微紅斑，冰敷 20～30 min后消退。對照組2例患者因?yàn)槠つw敏感，治療后發(fā)生風(fēng)團(tuán)反應(yīng)，經(jīng)冰敷后消退；1例患者在前期治療過程中，出現(xiàn)了輕度色素沉著，隨著后續(xù)治療逐漸消失。所有患者均未出現(xiàn)水皰、瘢痕、色素減退等不良反應(yīng)(圖2)。

圖2 激光治療黃褐斑手術(shù)前后對比(治療組) a. 治療前 b. 治療后1個(gè)月

Fig 2 Comparison between the preview and the postview of melasma treated by laser therapy in the treatmental group. a. preview.b. postview at 1 month.

4 討論

黃褐斑是一種發(fā)生在面部的難治性色素障礙性皮膚病, 目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療方法主要有口服及外用藥物、果酸換膚和激光治療等。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高能量的Q開關(guān)激光引起炎癥后色素沉著的概率極高[3]。近年來，諸多實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了低能量Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG 激光治療黃褐斑的有效性[4-5]，并提出這是由于亞細(xì)胞選擇性光熱的作用。但其缺點(diǎn)是靶組織吸收少爆破不夠，若單一提高能量，會(huì)造成對周邊皮膚組織和基膜的損害，有增加色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)。為了加強(qiáng)激光效果，國內(nèi)外的學(xué)者們紛紛開始探索新的治療方式[6]，希望通過激光的聯(lián)合治療，解決一種激光起效慢或無效的情況。

Kim等[7]研究提示，在色素形成乃至黃褐斑形成的過程中，可能有血管內(nèi)皮生長因子的作用。而長脈寬1064 nm激光可選擇性地被含氧血紅蛋白吸收，目前在臨床上已被廣泛應(yīng)用于治療血管性皮膚病。我們使用準(zhǔn)長脈寬1064激光(脈寬0.3 ms)治療面部潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張，也取得了很好的臨床效果。對于準(zhǔn)長脈寬1064應(yīng)用于黃褐斑的治療機(jī)制，以及對血管型黃褐斑是否更具有治療優(yōu)勢，我們還需做進(jìn)一步分型研究。

此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)皮膚屏障受損在黃褐斑的發(fā)病中起著重要作用[8]。臨床觀察顯示，黃褐斑患者病變部位角質(zhì)層含水量、皮脂含量降低，經(jīng)表皮水分流失增高,皮膚屏障功能嚴(yán)重受損。Elia等提出，干燥、皮膚屏障受損亦會(huì)導(dǎo)致皮膚色素沉著[9]。國內(nèi)何黎等學(xué)者的研究提示，恢復(fù)皮膚的屏障功能有助于治療黃褐斑。1064 nm激光因其波段的特殊性，被水、血紅蛋白、黑素同時(shí)吸收，故亦可作用于皮膚的膠原層，使深層的膠原纖維和彈力纖維重新排列組合，恢復(fù)皮膚彈性和光澤[10]。有研究表明長脈寬1064 nm激光能安全有效的提高皮膚彈性、皮膚屏障功能、真皮厚度及膠原蛋白的含量。

我們采用Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合長脈寬1064 nm激光治療黃褐斑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單用Q開關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑有效率為57.9%，這和國內(nèi)其他研究報(bào)道相似[11]，而聯(lián)合治療有效率可達(dá)83.5%，兩組對比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且治療組滿意度也明顯高于對照組，而聯(lián)合治療不良反應(yīng)未見明顯增加。但是本研究未涉及兩組患者的長期隨訪，尚不能比較兩組間黃褐斑的復(fù)發(fā)情況，有待以后進(jìn)一步研究。

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Clinical observation of Q-switch 1064 nm Nd: YAG laser combined with long-pulsed 1064 nm Nd: YAG laser in treatment of melasma

GEHong-mei,ZHUOFeng-lin,HUWen-long.

(DepartmentOfDermatology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Bejing100050,China)

Objective To explore the clinical efficacy and safety of Q-switch 1064 nm Nd: YAG Laser combined with Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser on treatment of melasma. Methods Eighty patients with melasma were randomly divided into the treatment group (40 cases) and the control group (40 cases), respectively. The cases in the treatment group were given Q-switch 1064 nm Nd: YAG Laser combined with Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser, while those in the control group was only treated with Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser. All patients

10 consecutive courses of treatment. Side effects were observed. The clinical efficacy and patient satisfaction rates were assessed by mMASI score. Results The mMASI score was decreased in both the treatment and control groups and showed significant difference after treatment (P<0.05). Compared with control group, the mMASI score after treatment was lower in treatment group (3.96±2.35 and 6.03±3.57 respectively,P=0.003), Satisfaction rate of the treatment group was 85.0%, while in control group it was 60.6%, there were statistically significant between the two groups (P<0.05). No severe adverse reactions were founded. Conclusion Combining therapy can promote the efficacy and patient satisfaction rates of melasma without severe side-effects.

Melasma; Q-switch 1064 nm Nd: YAG Laser; Long-pulsed 1064 nm Nd: YAG Laser

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 皮膚科 第一作者：葛紅梅(1977-),女，安徽滁州人，主治醫(yī)師，碩士. 通信作者：禚風(fēng)麟，100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 皮膚科，電子信箱：zflsunny@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.012

R454.2

A

1673-7040(2015)12-0736-03

2015-10-28)