嚴(yán)梓樂(lè)

[摘要] 目的 探討超早期尿激酶溶栓治療急性腦梗死的效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。 方法 選取2014年1～12月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的400例急性腦梗死患者，根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，超早期溶栓組22例患者在發(fā)病3 h內(nèi)給予尿激酶溶栓+常規(guī)治療，溶栓組21例患者在發(fā)病后3～6 h給予尿激酶溶栓+常規(guī)治療，對(duì)照組357例患者則單純給予常規(guī)治療措施。比較3組的療效及治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分。 結(jié)果 超早期溶栓組的總有效率為90.9%，溶栓組為90.5%，對(duì)照組為57.7%，超早期溶栓組與溶栓組的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。超早期溶栓組、溶栓組治療后1、10、20 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），超早期溶栓組治療后10、20 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于溶栓組（P<0.05）。 結(jié)論 超早期尿激酶溶栓治療急性腦梗死能顯著提高效果，與常規(guī)溶栓方案比較，其改善神經(jīng)功能缺損的效果更顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死；尿激酶；超早期溶栓

[中圖分類號(hào)] R743.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0065-03

[Abstract] Objective To explore the effect of super-early stage thrombolysis of urokinase treating acute cerebral infarction （ACI） in order to provide reference for the selection of clinical treatment plan. Methods 400 patients with ACI hospitalized in our department of neurology from January to December 2014 were selected.According to different therapeutic regimens，they were divided into different groups.22 patients were given urokinase thrombolysis+routine treatment within 3 hours of attack in super-early stage thrombolysis group，21 patients were given urokinase thrombolysis+routine treatment after 3-6 hours attack in thrombolysis group，while control group was given routine treatment measures.The curative effect among 3 groups and neurological deficit scale score before and adter treatment. Results The total effective rate in super-early stage thrombolysis group，thrombolysis group and control group was 90.9%，90.5%，and 57.7% respectively.Effect of super-early stage thrombolysis group and thrombolysis group didn′t display a statistical difference after comparison （P>0.05）.However，the effect in these two groups were both superior to that of control group （P<0.05）. Neurological deficit scale score in super-early stage thrombolysis group and thrombolysis group after 1 day，10 and 20 days treatment was obviously lower than that of control group respectively （P<0.05），while neurological deficit scale score in super-early stage thrombolysis group after 10 and 20 days treatment was obviously lower than that of thrombolysis group （P<0.05）. Conclusion In the treatment of ACI，super-early stage thrombolysis can remarkably improve effect.Effect of improving neurologic function impairment is more obvious compared with conventional thrombolytic regimen.It is worthy of expansion and application in clinic.

[Key words] Acute cerebral infarction；Urokinase；Super-early stage thrombolysis

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科臨床常見(jiàn)急危重癥，患者腦組織出現(xiàn)供血障礙，神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死，血流動(dòng)力學(xué)異常，會(huì)引起患者不同程度的神經(jīng)功能障礙，預(yù)后較差，死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全[1-2]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[3]，早期的溶栓治療能夠顯著改善急性腦梗死患者的預(yù)后，引起了臨床的廣泛關(guān)注，國(guó)際上將急性腦梗死的治療時(shí)間窗定位于發(fā)病后的3 h內(nèi)，但由于各種因素的影響，僅有少數(shù)患者能夠在發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療[4]，相關(guān)報(bào)道也較少。本文旨在研究超早期尿激酶溶栓用于急性腦梗死患者的療效與其對(duì)神經(jīng)功能缺損的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的400例急性腦梗死患者，包括男性217例，女性183例，年齡44～79歲，平均（66.3±6.9）歲，從發(fā)病至入院15 min～7 h，入院后均經(jīng)CT、MRI檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所制訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者治療方案的不同進(jìn)行分組，包括超早期溶栓組22例，溶栓組21例，對(duì)照組357例，3組患者在年齡、性別等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6 h內(nèi)的初次腦梗死患者；②頭顱CT檢查結(jié)果已排除腦出血，且無(wú)早期大面積的腦梗死影像學(xué)改變；③神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）≥4分；④年齡18～80歲；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用抗凝藥物而且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5。②48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT 超出正常范圍）。③血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。④3個(gè)月內(nèi)患有顱內(nèi)出血或嚴(yán)重的頭部外傷史。⑤14 d內(nèi)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)。⑥治療前收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>100 mm Hg。⑦血糖<2.7 mmol/L者。⑧腦卒中發(fā)作時(shí)伴有癲癇發(fā)作。⑨21 d內(nèi)有消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)出血；近期有心肌梗死；妊娠；其他不適合溶栓的情況。

1.3 治療方法

對(duì)照組單純采用常規(guī)方案治療，給予一般血管擴(kuò)張藥物、抗血小板藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，根據(jù)患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行降血糖、降血脂治療；超早期溶栓組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，將1000 000 U注射用尿激酶（成都通德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021402）溶于生理鹽水100 ml靜滴，30 min內(nèi)滴完，1次/d，10 d為1個(gè)療程；溶栓組患者同樣于常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于發(fā)病后3～6 h進(jìn)行溶栓治療，將1000 000 U尿激酶溶于生理鹽水100 ml靜滴，30 min內(nèi)滴完，1次/d，10 d為1個(gè)療程。在溶栓治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，做好生命體征監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛等癥狀則應(yīng)立刻停止溶栓，并做頭顱CT觀察是否發(fā)生顱內(nèi)出血，密切觀察溶栓患者治療過(guò)程中是否出現(xiàn)牙齦、黏膜、泌尿道出血。3組患者治療時(shí)間均為20 d，治療結(jié)束后進(jìn)行療效判定并對(duì)比。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

比較3組的療效；比較3組治療前，治療1、10、20 d時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分。根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NDS）[5]判定神經(jīng)功能損傷程度，評(píng)分越高則說(shuō)明神經(jīng)功能損傷程度越高。療效判定參照文獻(xiàn)[5]，治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低≥90%，病殘0級(jí)，患者無(wú)語(yǔ)言、肢體、感覺(jué)功能障礙；顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低46%～89%，病殘1～3級(jí)，輕度語(yǔ)言、肢體、感覺(jué)功能障礙；有效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低18%～45%，病殘<6級(jí)；無(wú)效：未能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)惡化。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用x±s表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者療效的比較

超早期溶栓組患者的總有效率為90.9%，溶栓組患者為90.5%，對(duì)照組為57.7%，超早期溶栓組與溶栓組患者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但其療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 3組治療前后NDS評(píng)分的比較

治療前，3組患者的NDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；超早期溶栓組、溶栓組治療后1、10、20 d的NDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），超早期溶栓組治療后10、20 d的NDS評(píng)分顯著低于溶栓組（P<0.05）（表2）。

3 討論

腦梗死是由于各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死，繼而出現(xiàn)顱腦神經(jīng)功能缺損的一類腦血管疾病，大量研究證實(shí)，血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)改變以及血管壁病變是導(dǎo)致腦梗死的主要原因。有文獻(xiàn)[6]統(tǒng)計(jì)，腦梗死占全部腦卒中的60%～80%，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全，隨著社會(huì)老齡化的加劇，腦梗死的發(fā)病率也呈逐漸上升趨勢(shì)。對(duì)于急性腦梗死患者而言，盡早進(jìn)行尿激酶溶栓能夠有效改善缺血區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)病灶區(qū)域的血流供應(yīng)，盡可能減少缺血所引起的神經(jīng)功能障礙，改善患者的預(yù)后。Dromerick等[7-8]的研究表明，在急性腦梗死發(fā)病后早期（6 h內(nèi)）給予溶栓治療，能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力，相較于未溶栓組患者的療效也顯著提高。雖然國(guó)際上將急性腦梗死的治療時(shí)間窗定位在發(fā)病后的3 h內(nèi)[9]，并指出該時(shí)間窗內(nèi)的溶栓療效最佳，但由于多種因素的影響，僅有少數(shù)患者能在發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，這也導(dǎo)致臨床報(bào)道較少。

尿激酶是從正常人腎組織培養(yǎng)分離或尿液中提取的一種絲氨酸蛋白酶，能夠直接作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，繼而發(fā)揮溶栓作用，是目前臨床最為常見(jiàn)的溶栓藥物[10]。從本文研究數(shù)據(jù)來(lái)看，超早期溶栓組的總有效率為90.9%，溶栓組為90.5%，均高于對(duì)照組的57.7%，超早期溶栓組與溶栓組的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明急性腦梗死患者采用溶栓治療的效果顯著優(yōu)于單純常規(guī)治療，肯定了尿激酶溶栓治療的效果，這個(gè)結(jié)論與Kohrmann等[11-12]的結(jié)論一致。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，超早期溶栓組、溶栓組治療后1、10、20 d的NDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），超早期溶栓組治療后10、20 d的NDS評(píng)分顯著低于溶栓組（P<0.05），說(shuō)明超早期溶栓治療對(duì)于患者的神經(jīng)功能缺損改善效果顯著優(yōu)于常規(guī)溶栓組，這個(gè)結(jié)論與Diedler等[13]的結(jié)論一致。本文收錄病例數(shù)較少，而且并未進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照，尚需進(jìn)一步研究、證實(shí)。

需要指出的是，溶栓治療可能會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥，如溶栓后出血、血管再次閉塞或再灌注損傷等，因此在治療過(guò)程中要密切觀察患者的臨床體征變化，監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)及血壓變化，必要時(shí)停止溶栓[14]。治療后可根據(jù)患者的年齡及病情給予阿司匹林、氯吡格雷等藥物進(jìn)行再栓塞的預(yù)防治療，必要時(shí)給予依達(dá)拉奉以清除自由基，減少腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。

綜上所述，超早期尿激酶溶栓治療急性腦梗死能顯著提高效果，與常規(guī)溶栓方案比較，其改善神經(jīng)功能缺損的效果更顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉玲玉，陳斌，呂志華，等.超早期動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2011，6（4）：250-253.

[2] Mokin M，Kass-Hout T，Kass-Hout O，et al.Intravenous thrombolysis and endovascular therapy for acute ischemic stroke with internal carotid artery occlusion：a systematic review of clinical outcomes[J].Stroke，2012，43（9）：2362-2368.

[3] 王冰，翟秀文，孫鵬，等.超早期動(dòng)脈溶栓治療腦梗死臨床分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（1）：66-67.

[4] 王楓，段淏，許丹，等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21（1）：21-23.

[5] Rodríguez-Yá？觡ez M，Alvarez-Sabín J，Dávalos A，et al.Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Experience of SITS （Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke） register[J].Neurologia，2009，24（5）：288-291.

[6] Yang FC，Lin CC，Hsueh CJ，et al.Local intra-arterial thrombolysis with urokinase for acute ischemic stroke before and after the approval of intravenous tissue plasminogen activator treatment in Taiwan[J].Ann Vasc Surg，2010，24（8）：1117-1124.

[7] Dromerick AW，Edwards DF，Diringer MN.Sensitivity to changes in disability after stroke：a comparison of four scales useful in clinical trials[J].J Rehabil Res Dev，2003， 40（1）：1-8.

[8] 張海學(xué).急性腦梗死患者超早期動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（16）：19-22.

[9] Ansari S，Rahman M，Waters MF，et al.Recanalization therapy for acute ischemic stroke，part 1：surgical embolectomy and chemical thrombolysis[J].Neurosurg Rev，2011，34（1）：1-9.

[10] 陶先明，胥明，謝勇.尿激酶超早期溶栓治療急性腦梗死40 例療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（19）：1938-1941.

[11] Kohrmann M，Schellinger PD，Schwab S.The only evidence based neuroprotective therapy for acute ischemic stroke： thrombolysis[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2010，24（4）：563-571.

[12] 譚安雄，李金成，王玉銀，等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（8）：651-652.

[13] Diedler J，Ahmed N，Sykora M，et al.Safety of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in patients receiving antiplatelet therapy at stroke onset[J].Stroke，2010，41（2）：288-294.

[14] Hermann A，Dzialowski I，Koch R，et al.Combined anti-platelet therapy with aspirin and clopidogrel：risk factor for thrombolysis-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke[J].J Neurol Sci，2009，284（1-2）：155-157.

[15] 滕旭升，張?jiān)蕩X.超早期急診尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（32）：157-160.

（收稿日期：2015-01-09 本文編輯：許俊琴）