張靜潔等

[摘要] 目的 觀察胃鉍鎂顆粒聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）的臨床療效。 方法 選擇2012年12月～2014年10月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)確診的424例Hp感染患者為研究對(duì)象，并將其分為觀察組（220例）和對(duì)照組（204例）。觀察組給予胃鉍鎂顆粒及三聯(lián)療法（埃索美拉唑、克拉霉素、阿莫西林）10 d，并繼續(xù)服用胃鉍鎂顆粒及埃索美拉唑至1個(gè)月；對(duì)照組給予三聯(lián)療法，療程同觀察組。停藥后4周復(fù)查13C-尿素呼氣試驗(yàn)，回顧性分析比較兩組Hp根除效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組Hp根除率（91.8%）高于對(duì)照組（78.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.7%、13.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 胃鉍鎂四聯(lián)療法對(duì)于根治幽門(mén)螺旋桿菌效果更突出，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，且安全性接近，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 幽門(mén)螺旋桿菌；胃鉍鎂顆粒；四聯(lián)療法；三聯(lián)療法

[中圖分類號(hào)] R573 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）05（c）-0136-04

[Abstract] Objective To observe curative effect of Compound Bismuth and Magnesium Granules combined with standard triple therapy in eradication of Helicobacter pylori （Hp）. Methods 424 Hp infected patients confirmed by 13C-urea breath test in the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College from December 2012 to October 2014 were selected as study objects， and they were divided into observation group （n = 220） and control group （n = 204）. The observation group was given Compound Bismuth and Magnesium Granules and triple therapy （Esomeprazole， Clarithromycin， Amoxicillin） for 10 d， and then they were given Compound Bismuth and Magnesium Granules and Esomeprazole until one month. The control group was given triple therapy for the same treatment course as the observation group. After treatment for 4 weeks， all of the patients were reviewed by 13C-urea breath test. The Hp eradication rate and the incidence of ADR were compared between 2 groups by retrospective analysis. Results The Hp eradication rate of the observation group （91.8%） was higher than that of control group （78.4%）， with a statistical significance （P < 0.05）. The incidence of ADR of the observation group and the control group was 12.7% and 13.7% respectively， with no statistical significance （P > 0.05）， serious ADR were rarely seen in the two groups. Conclusion Compared with standard triple therapy， Compound Bismuth and Magnesium Granules quadruple therapy has similar security but higher efficacy of Hp eradication. So， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Helicobacter pylori； Compound Bismuth and Magnesium Granules； Quadruple therapy； Triple therapy

幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）是一種微需氧的革蘭陰性螺旋菌，相關(guān)研究表明[1]，Hp與消化性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤等疾病存在著緊密的相關(guān)性，甚至可導(dǎo)致不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性蕁麻疹、糖尿病等。臨床主要采用含質(zhì)子泵抑制劑（PPI）三聯(lián)療法治療，然而近年來(lái)隨著耐藥性的上升，使用藥物是否不斷增加和藥物的副作用影響值得研究與探討。本研究回顧性總結(jié)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）消化科經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)確診的424例Hp感染患者的Hp根治方案，對(duì)比不同方案的療效及藥物副作用，以便于尋找根除Hp的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2014年10月到我院進(jìn)行治療的患者424例，其中男208例，女216例，平均年齡（41.2±4.3）歲，將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組220例，男96例，女124例；平均年齡（40.8±6.2）歲。對(duì)照組204例，男112例，女92例；平均年齡（43.8±1.6）歲。兩組性別、年齡等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)確診為Hp感染的患者，且所有患者均為初次接受根除Hp治療，檢查前30 d內(nèi)患者未服用非甾體抗炎藥、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑或抗菌藥物[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢測(cè)前30 d內(nèi)服用過(guò)非甾體抗炎藥、PPI、抗菌藥物及鉍劑等藥物；②并發(fā)消化道出血、惡性腫瘤；③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾病；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)所觀察的藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

觀察組給予胃鉍鎂顆粒[弘美制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045610]1袋/次，3次/d；同時(shí)給予三聯(lián)療法埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20046379）20 mg、克拉霉素（安康北醫(yī)大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990261）0.5 g、阿莫西林（四川制藥制劑有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083614）1.0 g，2次/d；用藥10 d后，停止服用阿莫西林及克拉霉素，繼續(xù)服用胃鉍鎂顆粒及埃索美拉唑至1個(gè)月。對(duì)照組給予三聯(lián)療法，用法用量及療程同觀察組。其中阿莫西林及克拉霉素囑患者飯后半小時(shí)服藥，以減輕患者服藥后腹部不適癥狀。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者停服所有治療藥物4周后進(jìn)行13C-尿素呼氣試驗(yàn)，陰性者判斷為根除，陽(yáng)性者為未根除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Hp根除結(jié)果比較

觀察組Hp根除率為91.8%，對(duì)照組為78.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

治療期間可能與藥物治療有關(guān)的不良反應(yīng)有：觀察組28例患者發(fā)生不良反應(yīng)：腹脹6例、腹瀉12例、黑便5例、口苦3例、皮疹1例、發(fā)熱1例；對(duì)照組28例患者發(fā)生不良反應(yīng)：腹脹12例、口苦8例、皮疹3例、惡心4例、頭暈1例。觀察組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.7%和13.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組不良反應(yīng)均較輕微，均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

Hp是一種單極、多鞭毛、螺旋形彎曲的細(xì)菌，在胃黏膜上皮細(xì)胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形。自1983年發(fā)現(xiàn)Hp，這種革蘭染色陰性微需氧螺旋桿菌已被廣泛研究，人類是其唯一宿主[3-5]。Hp是胃癌發(fā)生、發(fā)展中的一個(gè)危險(xiǎn)因素，世界衛(wèi)生組織已將Hp感染列入1類致癌因子[6]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)消化道疾病以慢性胃炎和消化性潰瘍最為多見(jiàn)[7]。Hp感染可導(dǎo)致3種不同類型的慢性胃炎：淺表性胃炎、彌漫性胃竇炎、多灶萎縮性胃炎[8]。目前Hp對(duì)胃黏膜損傷機(jī)制尚未完全明了。研究認(rèn)為其致病機(jī)制包括Hp的定植、毒素引起的胃黏膜損傷、宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的胃黏膜損傷以及Hp感染后胃泌素和生長(zhǎng)抑素調(diào)節(jié)失衡所致的胃酸分泌異常等。關(guān)于Hp在潰瘍形成中的致病機(jī)制主要有以下4種學(xué)說(shuō)[9]：①“漏屋頂學(xué)說(shuō)”：即“無(wú)酸無(wú)潰瘍”，抑制胃酸只能獲得短期的療效，根除Hp后黏膜修復(fù)（修好屋頂）才能達(dá)到治愈潰瘍病的目的。②“胃泌素-胃酸學(xué)說(shuō)”：即Hp形成的“氨云”可使胃竇部pH值增高，胃泌素反饋性增加而導(dǎo)致胃酸分泌增加，在十二指腸潰瘍的形成中起重要作用。③胃上皮化生學(xué)說(shuō)：Hp通過(guò)定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上皮，引起黏膜損傷并導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。④介質(zhì)沖洗學(xué)說(shuō)：Hp感染可以導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)失訪，炎性介質(zhì)在胃排空時(shí)到達(dá)十二指腸而致潰瘍發(fā)生。同時(shí)，Hp感染還能增加上消化道出血和潰瘍穿孔。一些所謂難治性潰瘍患者在成功根除Hp之后其潰瘍得以愈合，根除Hp也能減少潰瘍復(fù)發(fā)[10]，并有助于有效預(yù)防再出血的發(fā)生。《第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》將Hp陽(yáng)性的慢性胃炎伴消化不良癥狀者、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、靡爛列為推薦根除Hp治療，將消化性潰瘍列為強(qiáng)烈推薦根除Hp治療[11]。

在根除Hp過(guò)程中，一直存在著療程和用藥方式上的爭(zhēng)議，目前，國(guó)內(nèi)外Hp根除治療大多采用PPI和/或鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的三聯(lián)或四聯(lián)療法，常用的抗生素包括克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑等。埃索美拉唑、阿莫西林及克拉霉素是三聯(lián)療法治療中常用的藥物。然而，在廣泛根除Hp治療的同時(shí)，Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生的耐藥率不斷升高[12]，導(dǎo)致根除率逐漸下降[13-14]。

本研究選用埃索美拉唑、阿莫西林、克拉霉素及胃鉍鎂作為根除Hp的基本藥物。PPI是胃酸相關(guān)性疾病首選藥物[15]，埃索美拉唑作為新型PPI，它是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，能夠?qū)ξ葛つぜ?xì)胞壁、分泌小管產(chǎn)生作用，從而抑制H+-K+-ATP酶及胃酸分泌，其藥物的生物利用度較高、肝臟清除率較低，標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的埃索美拉唑可使得胃內(nèi)環(huán)境的pH值持續(xù)升高，時(shí)間明顯延長(zhǎng)，抑制胃酸分泌的藥理功能更為強(qiáng)大和持久，具有持久的抑酸作用[16]。阿莫西林是根治Hp唯一的β-內(nèi)酰胺類藥物，在胃內(nèi)酸性條件下能保持穩(wěn)定的抗菌活性，通過(guò)阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮其殺菌作用[17]?？死顾鼐哂蟹€(wěn)定酸性，能阻斷細(xì)胞核蛋白50S亞基的聯(lián)結(jié)，可對(duì)細(xì)菌細(xì)胞核酸產(chǎn)生作用，并對(duì)蛋白質(zhì)的合成進(jìn)行抑制[18]。

本研究選用的胃鉍鎂顆粒為復(fù)方制劑，含鋁酸鉍、重質(zhì)碳酸鎂、碳酸氫鈉、甘草浸膏粉、弗郎鼠李皮、茴香粉、蘆薈、石菖蒲。鋁酸鉍可在潰瘍表面形成保護(hù)膜，促進(jìn)潰瘍的愈合，并具有殺滅Hp作用；碳酸氫鈉、重質(zhì)碳酸鎂可中和胃酸（抗酸）；茴香能降低胃的張力，隨后又刺激使其蠕動(dòng)正?；s短排空時(shí)間，增進(jìn)腸張力及蠕動(dòng)，促進(jìn)氣體的排出，有減輕胃腸脹氣、鎮(zhèn)痛的作用[19]；蘆薈具有預(yù)防和治療胃潰瘍的作用，并能抑制潰瘍致病因子胃酸及胃蛋白酶的分泌，還具有增加腸道蠕動(dòng)、通便的作用[20]；石菖蒲為天南星科多年生草本植物，可促進(jìn)消化，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[21]，制止胃腸異常發(fā)酵，并能緩解腸管平滑肌痙攣[22]，有健胃的功效；甘草中所含的三萜類（甘草酸類）和黃酮類物質(zhì)是甘草抗?jié)兊膬纱笾饕钚猿煞?，藥理研究表明，甘草有抗?jié)?、保護(hù)潰瘍面、解除平滑肌痙攣、抗炎等多方面作用，甘草中的總黃酮具有解痙、抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性、增加胃壁黏液量、促進(jìn)胃黏膜前列腺素的合成、促進(jìn)潰瘍愈合、調(diào)節(jié)胃腸道功能作用[23]，能夠很好地輔助消化性潰瘍的治療[24]。在Hp根除治療過(guò)程中，胃鉍鎂可減弱攻擊因子、增強(qiáng)防御因子，能夠保護(hù)黏膜、殺滅Hp、中和胃酸、改善胃腸動(dòng)力。

本研究顯示觀察組四聯(lián)療法Hp根除率為91.8%，明顯高于對(duì)照組（78.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），考慮可能與藥物協(xié)同作用有關(guān)。在不良反應(yīng)方面，觀察組28例患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要有腹脹、腹瀉、黑便、口苦、皮疹、發(fā)熱；對(duì)照組28例患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要有腹脹、口苦、皮疹、惡心、頭暈等。觀察組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.7%、13.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp的基礎(chǔ)上，加用胃鉍鎂，不但能提高Hp根除率，不良反應(yīng)亦無(wú)明顯升高。

目前隨著Hp根除方案的廣泛應(yīng)用，耐藥現(xiàn)象呈逐漸增多趨勢(shì)，由此而導(dǎo)致使用最廣泛的傳統(tǒng)三聯(lián)療法根除率已經(jīng)下降至不可接受的水平[25]。臨床上采用了加大藥量、延長(zhǎng)治療周期等手段，但治療效果依然不明顯。Hp治療和根除方法一直在變化，如三聯(lián)療法、四聯(lián)療法、序貫療法、同步療法等，因此抗菌藥物越用越多，如序貫療法[26]，實(shí)際已使用到三種抗生素，同時(shí)使用藥物越來(lái)越多，不斷增加藥物不僅有可能增加不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物的選擇余地減小。因此，我們應(yīng)關(guān)注根治Hp藥物的相互作用，合理用藥以避免誘導(dǎo)耐藥，提高Hp的根治率。合理選擇抗Hp藥物，尋求更加有效的根除方案成為醫(yī)學(xué)工作者的首要問(wèn)題[27-28]。

本研究中含胃鉍鎂四聯(lián)方案與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案相比，根除Hp療效顯著增加，但安全性接近，適于臨床應(yīng)用，值得推廣。

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（收稿日期：2014-12-05 本文編輯：張瑜杰）