劉志紅，王曉燕，籍振國(guó)，劉紅彬，董 巍

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·論著·

心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化對(duì)急性冠脈綜合征患者臨床風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

劉志紅，王曉燕，籍振國(guó)，劉紅彬，董 巍

目的 探討體表心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者臨床風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取2009年1月—2012年12月入住河北省石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科的ACS患者446例，根據(jù)入院發(fā)病時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的變化分為1組(ST段無(wú)變化，n=140)、2組(ST段抬高，n=192)、3組(ST段壓低，n=114)。記錄患者臨床資料：包括年齡、性別、心率、血壓、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、心臟事件史(心肌梗死、心力衰竭)、入院時(shí)血肌酐水平、心肌損傷標(biāo)志物〔肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)〕水平、ACS類(lèi)型等。利用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)3組患者院內(nèi)死亡、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及出院后院外6個(gè)月死亡、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果 3組患者年齡、心率、血肌酐、吸煙率、高血壓患病率、高脂血癥患病率、糖尿病患病率、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者收縮壓、CK水平、CK-MB水平、cTnI水平、性別、心肌梗死患病率、三支病變患病率、左主干病變患病率、行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.73,P<0.01)；1組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于2組(q=15.91，P<0.01)。3組患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.98,P<0.01)；1組患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于2、3組(q=25.53、24.01，P<0.01)。3組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.87,P<0.01)；1組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于2組(q=13.20，P<0.01)；2組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于3組(q=15.23，P<0.01)。3組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.81,P<0.01)；2組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于3組(q=13.02，P<0.01)。結(jié)論 心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化對(duì)ACS患者臨床風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值，ST段抬高患者預(yù)后相對(duì)較差。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；心肌梗死；心電描記術(shù)；aVR導(dǎo)聯(lián)；GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

劉志紅，王曉燕，籍振國(guó)，等.心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化對(duì)急性冠脈綜合征患者臨床風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(15)：1733-1737.[www.chinagp.net]

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急性冠脈綜合征(ACS)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，應(yīng)早期合理評(píng)估，以便采取相應(yīng)的治療措施來(lái)改善患者預(yù)后。目前心電圖仍是診斷ACS最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。研究顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高或壓低，常提示患者存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈左主干病變、前降支近段病變或三支病變，患者的預(yù)后較差，需要及時(shí)干預(yù)治療[1]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events,GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是國(guó)際上適用范圍較廣的評(píng)價(jià)心血管危險(xiǎn)程度的方法，可用來(lái)進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)并指導(dǎo)患者的早期干預(yù)[2]。但根據(jù)患者心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)變化、抬高或壓低，同時(shí)結(jié)合GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分情況，共同來(lái)評(píng)估ACS患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)分析ACS患者的臨床資料，根據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段有無(wú)變化分組，對(duì)各組患者GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行比較，探討aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化對(duì)ACS患者臨床預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2012年12月入住河北省石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科的ACS患者446例，其中男355例，女91例；平均年齡(62.2±10.4)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為患者有胸痛癥狀(靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下)并伴有下列至少1項(xiàng)指標(biāo)：(1)心電圖ST段壓低或T波倒置；(2)心肌損傷標(biāo)志物〔心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)〕升高；(3)既往有明確的冠心病病史〔心肌梗死；選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支主要血管的管腔狹窄大于50%或曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〕。排除左右束支傳導(dǎo)阻滯、心室起搏電圖、預(yù)激綜合征、心室肥厚、心包炎等疾病。并經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)同意實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄患者臨床資料：包括年齡、性別、心率、血壓、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、心臟事件史(心肌梗死、心力衰竭)、入院時(shí)血肌酐水平、心肌損傷標(biāo)志物〔肌酸激酶(CK)、CK-MB、cTnI〕水平、ACS類(lèi)型等。

1.2.2 心電圖 記錄患者病情發(fā)作時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度25 mm/s,電壓10 mm/mV)，以QRS波群起點(diǎn)作為ST段測(cè)量基點(diǎn)，之前的TP段作為基線，J點(diǎn)后80 ms作為ST段測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，任意導(dǎo)聯(lián)ST段偏離基線幅度>0.5 mm為有意義[3]。根據(jù)入院發(fā)病時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段不同情況進(jìn)行分組：1組(ST段無(wú)變化)140例，其中男106例、女34例；2組(ST段抬高)192例，其中男147例、女45例；3組(ST段壓低)114例，其中男102例、女12例。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 患者入院后均以Judkin′s法行冠狀動(dòng)脈造影或進(jìn)一步PCI治療，左主干狹窄>50%或其他血管及主要分支狹窄>70%被認(rèn)為有意義的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變。3位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在對(duì)本研究不知情的情況下做冠狀動(dòng)脈造影，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.4 評(píng)分方法 根據(jù)患者的年齡、性別、心率、血壓等臨床資料，利用GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[4]，計(jì)算3組患者院內(nèi)死亡、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及出院后院外6個(gè)月死亡、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 3組ACS患者臨床資料比較 3組患者年齡、心率、血肌酐、吸煙率、高血壓患病率、高脂血癥患病率、糖尿病患病率、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者收縮壓、CK水平、CK-MB水平、cTnI水平、性別、心肌梗死患病率、三支病變患病率、左主干病變患病率、行PCI率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1、2)。

2.2 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

2.2.1 3組ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 1組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(124.8±33.4)分，2組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(140.8±27.7)分，3組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(134.2±32.9)分，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.73,P<0.01)。1組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=15.91，P<0.01)；1組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=9.33，P=0.053)；2組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=6.58，P=0.200)。

2.2.2 3組ACS患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 1組患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(160.5±56.6)分，2組患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(186.0±42.9)分，3組患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(184.5±44.9)分，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.98,P<0.01)。1組患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于2、3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=25.53、24.01，P<0.01)；2組患者院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.53，P=0.964)。

2.2.3 3組ACS患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 1組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(98.2±21.9)分，2組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(111.4±22.7)分，3組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(96.1±26.6)分，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.87,P<0.01)。1組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=13.20，P<0.01)；2組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=15.23，P<0.01)；1組患者院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=2.03，P=0.79)。

2.2.4 3組ACS患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 1組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(149.2±26.4)分，2組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(154.2±27.0)分，3組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(141.2±30.9)分，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.81,P<0.01)。1組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=5.04，P=0.28)；1組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=7.98，P=0.08)；2組患者院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=13.02，P<0.01)。

表1 3組ACS患者臨床資料比較或M(QR)〕

注：CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=肌鈣蛋白I；△為H值；與2組比較，*P<0.05

表2 3組ACS患者臨床資料比較〔n(%)〕

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；與2組比較，*P<0.05

3 討論

ACS屬于一組病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的疾病，其發(fā)病急，變化快，病死率很高,對(duì)人類(lèi)的危害極大。合理評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)有利于盡早采取相應(yīng)治療措施，使患者得到最有效的治療。

心電圖是臨床應(yīng)用最廣、性?xún)r(jià)比最高和診斷價(jià)值最大的心臟檢查方法。通過(guò)心電圖及早判斷ACS患者病變血管及預(yù)后，對(duì)于降低致殘率、致死率具有重要臨床意義。傳統(tǒng)概念中，ACS罪犯血管的診斷主要依靠除aVR導(dǎo)聯(lián)以外的心電圖其他導(dǎo)聯(lián)，aVR導(dǎo)聯(lián)一直被忽視。近年來(lái)，aVR導(dǎo)聯(lián)的真正作用已經(jīng)受到臨床及心電診斷醫(yī)師的重視，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均報(bào)道了aVR導(dǎo)聯(lián)在急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死中作為預(yù)測(cè)因子的臨床價(jià)值[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組既往心肌梗死、三支病變、左主干病變患病率比其他兩組更高。Yamaji等[8]在分析aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的可能機(jī)制時(shí)指出，aVR導(dǎo)聯(lián)可獲得心臟右上方的電活動(dòng),左主干、近間隔支的急性閉塞影響間隔支的血流，進(jìn)而引起室間隔底部透壁缺血,導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。解剖提示部分冠狀動(dòng)脈左回旋支、室間隔穿支亦可向室間隔供血,因此急性回旋支閉塞時(shí)也可造成aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Engelen等[9]報(bào)道，左前降支近段(第一間隔支近側(cè))急性閉塞,患者心電圖可出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,并認(rèn)為是由于室間隔底部的透壁性缺血所致(此處損傷電流指向右肩)，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)左主干、三支病變及前降支近端病變有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。由于冠狀動(dòng)脈三支血管?chē)?yán)重病變易導(dǎo)致大面積心肌梗死、泵衰竭、心律失常及猝死的發(fā)生，因此aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的冠心病患者常預(yù)后差，本研究結(jié)論與之相符。Kaul等[10]認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果能早期預(yù)測(cè),在患者未發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件以前,切實(shí)有效的干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后是有益的。

GRACE研究是從1999年開(kāi)始的,累計(jì)納入患者總數(shù)超過(guò)100 000例。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是世界上各種關(guān)于ACS預(yù)后判斷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中應(yīng)用較廣泛的一種。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不僅能預(yù)測(cè)ACS患者院內(nèi)病死率、心肌梗死發(fā)病率[11]，還能預(yù)測(cè)患者院外6個(gè)月病死率及心肌梗死發(fā)病率[4]，對(duì)于各種類(lèi)型ACS患者的預(yù)后判斷有重要價(jià)值，對(duì)于各種類(lèi)型ACS患者的早期治療亦有重要的指導(dǎo)意義。

目前對(duì)于心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化與患者GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分情況的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者比ST段無(wú)變化患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更高；而院外6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者均高于ST段壓低及ST段無(wú)變化患者。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及ST段壓低患者與ST段無(wú)變化患者相比，院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更高；對(duì)于院外6個(gè)月心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者高于ST段壓低患者。可見(jiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段有變化患者比ST段無(wú)變化患者的臨床預(yù)后更差，其中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比ST段壓低更具危險(xiǎn)性。本研究發(fā)現(xiàn)，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者比ST段無(wú)變化患者及ST段壓低患者三支病變及左主干病變的患病率更高。此外，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者收縮壓偏高，行PCI率低于其他兩組，而外科手術(shù)的患者相對(duì)較多與該組左主干病變及三支病變較多不適合進(jìn)行PCI有關(guān)。年齡不同對(duì)ACS患者的預(yù)后也有不同的影響，老年患者多支病變相對(duì)較多，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的相對(duì)較多，與青壯年不同[12]。心肌損傷標(biāo)志物在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低患者中較高，說(shuō)明患者在住院時(shí)的心肌損傷較重，收縮壓相對(duì)較低，但這并不與其冠狀動(dòng)脈病變一致。

總之，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化是預(yù)測(cè)ACS患者危險(xiǎn)性及預(yù)后的簡(jiǎn)便方法，尤其是ST段抬高的患者，可能存在嚴(yán)重左主干病變或三支病變，更易出現(xiàn)不良心血管事件，臨床及遠(yuǎn)期預(yù)后較差，因此對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)盡早識(shí)別，采取積極治療措施。

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(本文編輯：李婷婷)

Predictive Value of ST-segment Changes in ECG aVR Lead for Patients With Acute Coronary Syndrome

LIUZhi-hong，WANGXiao-yan，JIZhen-guo，etal.

DepartmentofCardiology，theThirdHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050011，China

Objective To discuss the predictive value of ST-segment changes in ECG aVR lead for patients with acute coronary syndrome(ACS).Methods 446 ACS patients who were admitted to Department of Cardiology,the Third Hospital of Shijiazhuang from January 2009 to December 2012,were divided into three groups according to ST-segment changes in aVR lead:group 1(no change of ST-segment,n=140),group 2(ST-segment elevation,n=192) and group 3(ST-segment depression,n=114).The clinical informations of patients〔age,gender,heart rate,blood pressure,smoking history,history of high blood pressure,history of hyperlipidemias,history of diabetes,history of cardiac events(myocardial infarction and heart failure),levels of serum creatinine,levels of cardiac markers(CK,CK-MB and cTnI),type of ACS〕 of cases were recorded.The hospital mortality risk score,hospital myocardial infarction risk score,mortality risk score 6 months after discharge,and myocardial infarction risk score 6 months after discharge were compared among three groups of patients according to global registry of acute coronary events(GRACE) risk score.Results There was no significant difference in age,heart rate,smoking rate,high blood pressure incidence,hyperlipemia incidence,diabetes incidence and rate of coronary artery bypass grafting among three groups of patients(P>0.05).There were significant differences in systolic pressure,levels of cardiac markers(CK,CK-MB and cTnI),gender,myocardial infarction incidence,incidences of three-coronary artery lesion and left main lesion,percutaneous coronary intervention rate among three groups of patients(P<0.05).There was significant difference in hospital mortality risk score among three groups(F=10.73,P<0.01).The hospital mortality risk score of group 1 was significantly lower than that of group 2(q=15.91,P<0.01).There was significant difference in hospital myocardial infarction risk score among three groups of patients(F=12.98,P<0.01).The hospital myocardial infarction risk score of group 1 was significantly lower than that of group 2 and group 3,respectively(q=25.53,24.01,P<0.01).There was significant difference in mortality risk score 6 months after discharge among three groups (F=19.87,P<0.01).The mortality risk score 6 months after discharge of group 1 was significantly lower than that of group 2(q=13.20，P<0.01),the mortality risk score 6 months after discharge of group 2 was significantly higher than that of group 3 (q=15.23，P<0.01).There was significant difference in myocardial infarction risk score 6 months after discharge among three groups (F=7.81,P<0.01).The myocardial infarction risk score 6 months after discharge of group 2 was significantly higher than that of group 3 (q=13.02，P<0.01).Conclusion There is a predictive value for ST segment changes in ECG aVR lead for patients with ACS.The patients with ST-segment elevation have relatively poor prognosis.

Acute coronary syndrome；Myocardial infarction；Electrocardiography；aVR lead；GRACE risk score

河北省科技廳指令性課題(13277736D)

050011河北省石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科

籍振國(guó)，050011河北省石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科；E-mail:jzg6301@163.com

R 541.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.001

2014-12-21；

2015-02-13)