艾克拜爾·亞里坤，烏拉別克·毛力提，劉宇利，楊小朋

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·短篇論著·

三種手術(shù)方法治療Arnold-Chiari Ⅰ型畸形并脊髓空洞的療效分析

艾克拜爾·亞里坤，烏拉別克·毛力提，劉宇利，楊小朋

目的 觀(guān)察3種手術(shù)方法治療Arnold-Chiari Ⅰ型畸形并脊髓空洞的療效，為臨床治療提供參考。方法 回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月—2012年6月收治的113例Arnold-Chiari Ⅰ型畸形并脊髓空洞患者的臨床資料，A組(16例)行單純骨性減壓，B組(55例)行骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，C組(42例)行骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)+小腦扁桃體切除。對(duì)比分析手術(shù)有效率、空洞閉合率及近期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，A、B、C組分別隨訪(fǎng)12、45、36例患者。A、B、C 3組手術(shù)有效率分別為41.7%(5例)、91.1%(41例)、88.9%(32例)，B、C組有效率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？斩撮]合率分別為4例(33.3%)、36例(80.0%)、27例(75.0%)，B、C組空洞閉合率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B、C組術(shù)后切口感染發(fā)生率分別為12.5%(2例)、14.5%(8例)、14.2%(6例)，術(shù)后一過(guò)性頭痛發(fā)生率分別為37.5%(6例)、54.5%(30例)、59.5%(25例)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.044、0.276，P>0.05);B、C術(shù)后早期腦脊液漏并皮下積液發(fā)生率分別為27.3%(15例)、31.0%(13例)，A組為0。C組死亡1例。結(jié)論 骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)減壓與骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)減壓+小腦扁桃體切除手術(shù)療效相當(dāng)，有效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，整體效果優(yōu)于單純骨性減壓，是治療Arnold-Chiari Ⅰ畸形并脊髓空洞值得推薦的方法。

Arnold-Chiari畸形；脊髓空洞癥；神經(jīng)外科手術(shù)；療效比較研究

艾克拜爾·亞里坤，烏拉別克·毛力提，劉宇利，等.三種手術(shù)方法治療Arnold-Chiari Ⅰ型畸形并脊髓空洞的療效分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1836-1839.[www.chinagp.net]

Aikebaier· Y,Wulabieke·M,Liu YL,et al.Efficacy of three operation methods in the treatment of arnold-chiari Ⅰ malformation with syringomyelia[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1836-1839.

小腦扁桃體下疝畸形(Arnold-Chiari malformation)也稱(chēng)Arnold-Chiari 畸形，是一種以小腦扁桃體疝入椎管內(nèi)，致腦干、小腦及后組腦神經(jīng)受擠壓牽拉，并進(jìn)一步引發(fā)脊髓中央管擴(kuò)張而形成一系列脊髓空洞癥狀的綜合癥候群。通常Arnold-Chiari畸形根據(jù)疝入椎管的內(nèi)容物以及是否有小腦發(fā)育不全等因素分為四型，臨床主要以Arnold-Chiari Ⅰ型為主，占此類(lèi)病例的90%以上，30%～70%的Arnold-Chiari畸形患者合并有脊髓空洞[1]，本研究回顧性分析了新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月—2012年6月收治的Arnold-Chiari Ⅰ型畸形并脊髓空洞患者，按手術(shù)方法進(jìn)行分組分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前MRI檢查確診為Arnold-Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞[2]；(2)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) Arnold-Chiari Ⅱ、Arnold-Chiari Ⅲ、Arnold-Chiari Ⅳ型；(2)單純Arnold-Chiari Ⅰ型畸形未合并脊髓空洞。根據(jù)本院不同時(shí)期采用的手術(shù)方法進(jìn)行分組，2006年1月—2007年5月均行單純骨性減壓，定為A組；2007年6月—2010年6月均行骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)減壓，定為B組；2010年7月—2012年6月均行骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)減壓+小腦扁桃體切除，定為C組?；仡櫺苑治?組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)出現(xiàn)脊髓中央管損害癥狀：有分離性感覺(jué)障礙者81例。(2)神經(jīng)根刺激癥狀：頸、肩部疼痛20例，上肢疼痛伴麻木21例。(3)后組腦神經(jīng)及小腦損害癥狀：聲音嘶啞2例，飲水嗆咳3例，吞咽困難5例，姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)9例。(4)錐體束損害癥狀：肢體無(wú)力30例，肌肉萎縮8例。(5)顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛40例，嘔吐13例。3組患者的主要臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 3組患者一般資料比較

Table 1 Comparison of general information among the three groups

組別例數(shù)性別男 女年齡(歲)病程(年)A組16106329±9248±08B組553025309±7054±10C組422319313±8151±10F(χ2)值0344?04251930P值084206550150

注：*為χ2值

1.3 手術(shù)方法 A組：全麻，取左側(cè)臥位，上頭架固定。行枕下正中切口，暴露枕骨鱗部、C1后弓、C2椎板和棘突。磨鉆呈半弧形磨除枕骨鱗部，骨窗2.0 cm×2.5 cm，枕骨大孔后緣咬開(kāi)寬度約2.5 cm。咬除C1后弓1.5～2.0 cm。咬除部分C2棘突，如小腦扁桃體下疝到C2水平以下需咬除C2椎板和棘突。必要時(shí)處理增厚的寰枕筋膜，不打開(kāi)硬腦膜及脊膜。B組：在骨性減壓的基礎(chǔ)上，呈“Y”形剪開(kāi)硬腦膜及脊膜。盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整性，后直接取頸肌筋膜行硬腦膜及脊膜的擴(kuò)大成形術(shù)，嚴(yán)密縫合。C組：在硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)減壓的基礎(chǔ)上打開(kāi)蛛網(wǎng)膜，松解下疝的小腦扁桃體與周?chē)M織的粘連，軟膜內(nèi)切除下疝的扁桃體，后縫合軟腦膜。并且探查脊髓中央管開(kāi)口，銳性分離四腦室正中孔附近的蛛網(wǎng)膜粘連，盡可能打開(kāi)脊髓中央管開(kāi)口，確?？斩磧?nèi)的液體可以通暢流出。后行硬腦膜及脊膜的擴(kuò)大成形術(shù)。

1.4 術(shù)后療效判定 術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月以上并復(fù)查顱頸交接區(qū)MRI。依據(jù)Tator等[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷術(shù)后療效：術(shù)后癥狀、體征明顯改善者為優(yōu)，癥狀、體征穩(wěn)定者為良，癥狀、體征加重或出現(xiàn)新癥狀者為差。以?xún)?yōu)和良為治療有效，差為治療無(wú)效。復(fù)查顱頸交界區(qū)MRI，認(rèn)定脊髓空洞直徑較術(shù)前縮小80%以上，判定為空洞閉合。對(duì)比分析3種手術(shù)方法的有效率、空洞閉合率及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及治療 并發(fā)癥主要有切口感染、一過(guò)性頭痛、腦脊液漏并皮下積液以及死亡。A、B、C 3組發(fā)生切口感染者分別為2、8、6例，發(fā)生于術(shù)后5～10 d，表現(xiàn)為切口局部有紅腫，輕觸痛，患者體溫正?；蜉p度增高，口服抗生素及局部換藥數(shù)日后痊愈。術(shù)后發(fā)生一過(guò)性頭痛者分別為6、30、25例，于術(shù)后6 h以后出現(xiàn)，對(duì)癥處理后1～7 d逐漸緩解。術(shù)后發(fā)生早期腦脊液漏并皮下積液者0、15、13例，表現(xiàn)為術(shù)后當(dāng)晚或第2天引流管中引流出淡血性液體或切口內(nèi)出現(xiàn)無(wú)色透明液體，通過(guò)拔除引流管、縫合引流口和局部加壓包扎后1～10 d內(nèi)治愈，5例長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)皮下積液并低熱患者，采取持續(xù)腰大池引流后治愈。術(shù)后C組死亡1例。3組切口感染發(fā)生率、一過(guò)性頭痛發(fā)生率及病死率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C組腦脊液并皮下積液發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.2 術(shù)后療效比較 隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，共隨訪(fǎng)到93例患者，A、B、C 3組隨訪(fǎng)患者分別為12、45、36例，隨訪(fǎng)患者均復(fù)查顱頸交界區(qū)MRI(見(jiàn)圖1)。術(shù)后以顱內(nèi)高壓癥狀及體征改善最早出現(xiàn)，神經(jīng)根刺激癥狀及后組腦神經(jīng)及小腦癥狀改善次之，脊髓中央管損害癥狀及錐體束損害癥狀改善較慢。B、C組有效率、空洞閉合率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表2 3組患者主要臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

表3 3組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法；與A組比較，△P<0.05；-表示無(wú)此數(shù)據(jù)

注：A、B分別為術(shù)前顱頸交界區(qū)矢狀面T1WI、T2WI，可見(jiàn)小腦扁桃體下疝入椎管內(nèi)，頸胸段脊髓內(nèi)空洞形成，呈串珠狀改變；C、D為同一患者行骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)減壓術(shù)后8個(gè)月復(fù)查顱頸交界區(qū)矢狀面T1WI、T2WI，可見(jiàn)下疝扁桃體存在，但后顱窩容積增大，脊髓空洞明顯改善

圖1 顱頸交界區(qū)MRI

Figure 1 MRI of junctional zone of head and neck

表4 3組患者術(shù)后有效率和空洞閉合率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of efficiency and spinal cord cavity closure rate after operation among the three groups

組別例數(shù)有效空洞閉合A組125(417)4(333)B組4541(911)?36(800)?C組3632(889)?27(750)?χ2值1821410499P值<00010005

注：與A組比較，*P<0.05

3 討論

目前Arnold-Chiari畸形的形成機(jī)制尚未完全明確。有學(xué)者認(rèn)為Arnold-Chiari畸形源于胚胎發(fā)育過(guò)程中后腦發(fā)育異常，導(dǎo)致后顱窩過(guò)度擁擠使后腦結(jié)構(gòu)疝出封椎管內(nèi)，為該病的始動(dòng)因素[4-5]。Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞的原因眾說(shuō)不一，有Gardner等[6]的腦脊液流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)、Williams等[7]的顱內(nèi)椎管內(nèi)壓力分離學(xué)說(shuō)、Oldfield等[8]倡導(dǎo)的腦脊液滲學(xué)說(shuō)。Arnold-Chiari畸形主要以Arnold-Chiari Ⅰ型畸形為主，故臨床上針對(duì)該型的治療研究較多，但手術(shù)術(shù)式尚無(wú)統(tǒng)一定論[9-10]。手術(shù)治療的目的是解除因后顱窩相對(duì)狹小造成的小腦扁桃體下疝在枕骨大孔區(qū)對(duì)腦干及小腦的壓迫[11-12]，同時(shí)恢復(fù)枕骨大孔區(qū)腦脊液動(dòng)力學(xué)循環(huán)的通暢[13]。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)Arnold-Chiari畸形患者常有后顱窩狹小，骨性減壓亦有效果；也有學(xué)者認(rèn)為環(huán)枕筋膜增厚，部分伴有鈣化，在枕骨大孔處形成縮窄環(huán)，使下方的蛛網(wǎng)膜下腔及神經(jīng)組織受到壓迫，提倡在枕骨大孔區(qū)骨性減壓的基礎(chǔ)上行環(huán)枕筋膜切除和硬膜外層切開(kāi)，保留硬膜內(nèi)層的手術(shù)方法[14]。也有學(xué)者傾向于經(jīng)典的后顱窩擴(kuò)大重建術(shù)，“Y”或“米”字形剪開(kāi)硬膜，增大后顱窩容積[15]，骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)+小腦扁桃體切除法長(zhǎng)期被認(rèn)為是治療Arnold-Chiari Ⅰ型畸形的經(jīng)典手術(shù)方法，手術(shù)效果已經(jīng)得到臨床實(shí)踐證實(shí)[16-18]。

本研究嘗試采取不同的手術(shù)術(shù)式治療Arnold-Chiari Ⅰ型畸形并脊髓空洞患者，B、C組有效率和空洞閉合率均高于A組。故認(rèn)為單純骨性減壓沒(méi)有達(dá)到充分減壓，手術(shù)效果有限。而在骨性減壓的基礎(chǔ)上行硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，擴(kuò)大了后顱窩容積，減壓充分，手術(shù)效果較好。本研究B、C組手術(shù)效果相似。骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)不到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，不切除小腦組織，減少了對(duì)正常腦組織的破壞和干擾，避免形成新的創(chuàng)面，術(shù)后易造成局部粘連或原先粘連加重，使腦脊液循環(huán)通路再梗阻[19]。同時(shí)骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)對(duì)比骨性減壓+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)+小腦扁桃體切除減少了手術(shù)步驟，避免了術(shù)中誤傷可能。本研究C組1例患者死亡，考慮與行內(nèi)減壓電凝雙側(cè)下疝的扁桃體過(guò)程中誤傷到小腦后下動(dòng)脈或其分支，致使術(shù)后延髓缺血，引起急性呼吸困難等有關(guān)[20]。單純骨性減壓由于不切開(kāi)硬膜，故無(wú)腦脊液漏發(fā)生，雖然B、C組均切開(kāi)硬膜，術(shù)后有一定的腦脊液漏發(fā)生率，但筆者認(rèn)為術(shù)中嚴(yán)密縫合擴(kuò)大硬膜修補(bǔ)處可有效預(yù)防術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。

本研究不足之處是樣本量有限，并缺少多中心、前瞻性相關(guān)研究，研究結(jié)論需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

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修回日期：2015-03-20)

(本文編輯：趙躍翠)

Efficacy of Three Operation Methods in the Treatment of Arnold-Chiari Ⅰ Malformation With Syringomyelia

AIKEBAIER·Yalikun,WULABIEKE·Maoliti,LIUYu-li,etal.

DepartmentofNeurosurgery,People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi830001,China

Objective To investigate the efficacy of three operation methods in the treatment of Arnold-Chiari Ⅰ malformation with syringomyelia and provide references for clinical treatment.Methods Retrospective analysis was conducted on 113 patients with Arnold-Chiari Ⅰ malformation and syringomyelia who were admitted into the Department of Neurosurgery of People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from January 2006 to June 2012.The included patients were divided into three groups:group A(n=16),group B(n=55) and group C(n=42).Group A was treated with pure bony decompression;group B was treated with bony decompression plus dural enlargement repair;group C was treated with bony decompression plus dural enlargement repair and resection of cerebellar tonsils.Operation effective rate,incidence of the operation complications shortly after surgery and spinal cord cavity closure rate were compared among the three groups.Results A,B,C group were 12,45,46 patients followed up for 6 months -2 years.The operation effective rates of group A,B and C were 41.7%(5 cases),91.1% (41 cases) and 88.9%(32 cases),with group B and group C significantly higher(P<0.05) than group A.The spinal cord cavity closure rates of group A,B and C were 33.3%(4 cases),80.0%(36 cases)and 75.0%(27 cases),with group B and group C significantly higher(P<0.05) than group A.The incision infection rates of group A,B and C were 12.5%(2 cases),14.5%(8 cases) and 14.2%(6 cases)and the transient headache rates were 37.5%(6 cases),54.5%(30 cases),59.5%(25 cases),with no significant differences(χ2=0.044，0.276；P>0.05).The rates of early leakage of cerebrospinal fluid with subcutaneous hydrops of group A and B were 27.3%(15 cases) and 31.0%(13 cases)and it was not noted in group A.One patient of group C died.Conclusion Bony decompression plus dural enlargement repair and bony decompression plus dural enlargement repair and resection of the cerebellar tonsils have similar effects with high effective rates,low complication rates and better overall effects than pure bony decompression.The two operation methods are recommendable for the treatment of Arnold-Chiari Ⅰ malformation with syringomyelia.

Arnold-Chiari malformation；Syringomyelia；Neurosurgical procedures；Comparative effectiveness research

830001新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科(艾克拜爾·亞里坤，烏拉別克·毛力提，楊小朋)；新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(劉宇利)

楊小朋，830001新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail:xyz000007@sina.com

R 729

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.022

2014-11-20；