李中艷，劉 磊，楊院平，仝巧云，遲寶榮

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·臨床診療提示·

聯(lián)合超聲內(nèi)鏡行內(nèi)鏡下切除治療消化道類癌的臨床分析

李中艷，劉 磊，楊院平，仝巧云，遲寶榮

目的 探討聯(lián)合超聲內(nèi)鏡(EUS)行內(nèi)鏡下切除〔內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)〕治療消化道類癌的安全性與可靠性。方法 對(duì)宜昌市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室2004年3月—2011年8月行常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道黏膜面呈半球狀隆起的患者18例，患者常規(guī)內(nèi)鏡檢查考慮消化道類癌后均行EUS檢查，對(duì)其中直徑<1 cm的行EMR治療，直徑1～2 cm的行ESD治療。結(jié)果 18例患者EUS所見考慮腫瘤可能，未累及肌層，其中17例病灶深度判斷正確。病灶部位為直腸11例，胃3例，食管2例，十二指腸球部2例；18例患者均成功完成內(nèi)鏡下切除治療，17例切除完整，1例病變與肌層有粘連，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。術(shù)后隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 聯(lián)合EUS行內(nèi)鏡下切除治療直徑≤2 cm且未累及肌層的消化道類癌安全可靠。

類癌瘤；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

李中艷，劉磊，楊院平，等.聯(lián)合超聲內(nèi)鏡行內(nèi)鏡下切除治療消化道類癌的臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(15)：1820-1823.[www.chinagp.net]

Li ZY,Liu L,Yang YP,et al.Clinical analysis of endoscopic ultrasonography combined with endoscopy for gastrointestinal carcinoid[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1820-1823.

類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors,NETs)范疇，生長相對(duì)緩慢，具有潛在惡性[1-2]，其中74%發(fā)生于消化道[3]，約占消化道腫瘤的1.77%[4]。絕大多數(shù)消化道類癌無特異性癥狀，多在消化內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，僅10%因分泌活性物質(zhì)而出現(xiàn)類癌綜合征[3]。消化道類癌早期常為黏膜下腫瘤，普通胃鏡下不易發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)較明顯隆起后，治療上一般采取手術(shù)切除。但隨著超聲內(nèi)鏡(EUS)及內(nèi)鏡下切除治療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)類癌的早期診治提供了更有效的選擇，對(duì)于直徑≤2 cm且未累及肌層的類癌，內(nèi)鏡下切除治療效果令人滿意。本研究通過對(duì)聯(lián)合EUS行內(nèi)鏡下切除〔內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)〕治療的消化道類癌進(jìn)行臨床分析，探討內(nèi)鏡下切除治療的安全性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜昌市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室2004年3月—2011年8月行常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道黏膜面呈半球狀隆起患者18例，其中男13例，女5例；年齡34～72歲，平均54.4歲；<40歲2例，40～50歲4例，51～60歲6例，>60歲6例；臨床表現(xiàn)為腹部不適5例，無癥狀健康體檢4例，大便習(xí)慣改變2例，便秘2例，肛門墜脹2例，大便性狀改變1例，腹瀉1例，便血1例。患者均無類癌綜合征表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡表現(xiàn)為消化道黏膜面呈半球狀隆起；EUS顯示為黏膜下層低回聲；病灶直徑≤2 cm；與固有肌層分界明顯且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶直徑>2 cm，EUS顯示與固有肌層無明顯分界或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能者。

1.2 內(nèi)鏡檢查 常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道黏膜面呈半球狀隆起的可疑病變后，再給予EUS檢查(選擇Olympus UM-2000 型EUS及UM-2R、UM-3R超聲小探頭),掃描采取脫氣水充盈法及水囊法。

1.3 治療方法

1.3.1 EMR (1)常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶后再次行EUS檢查，確認(rèn)病灶范圍及浸潤深度。(2)采用COOK公司六連發(fā)套扎器套扎，于鏡頭前安裝套扎器后對(duì)病灶進(jìn)行試驗(yàn)性吸引，見病變能完全進(jìn)入套扎器頭端透明帽后再充分吸引，至鏡下完全呈紅色后釋放套扎環(huán)，此時(shí)病灶呈半球狀。(3)普通圈套器于套扎環(huán)下方套緊后再通電切除病灶。

1.3.2 ESD (1)常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶后再次行EUS檢查，確認(rèn)病灶范圍及浸潤深度。(2)應(yīng)用針狀刀沿病灶邊緣0.2～0.3 cm進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記結(jié)束后于標(biāo)記點(diǎn)注射0.9%氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液+靛胭脂混合溶液；鏡下見病灶隆起后應(yīng)用針狀刀切開黏膜層，切開黏膜層后再插入IT刀于病灶下方沿黏膜下層逐步進(jìn)行剝離，剝離過程中需要補(bǔ)充注射及止血處理。(3)病灶切除后對(duì)創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用止血鉗電凝止血或氬氣止血，對(duì)可疑穿孔者用鈦夾夾閉創(chuàng)面。1.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食24 h，次日進(jìn)食流質(zhì)飲食，3 d后進(jìn)

本文要點(diǎn):

1 類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)范疇，生長相對(duì)緩慢，具有潛在惡性，多發(fā)生在消化道。

2 絕大多數(shù)消化道類癌無特異性癥狀，普通胃鏡檢查無法探及黏膜下病變，對(duì)類癌的診治存在不足，超聲內(nèi)鏡(EUS)可彌補(bǔ)相應(yīng)缺點(diǎn)。

3 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)消化道黏膜面呈半球狀隆起，進(jìn)一步行EUS檢查顯示為黏膜下層低回聲，直徑≤2 cm，與固有肌層分界明顯且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)者考慮行內(nèi)鏡下切除治療并送檢病理。

4 18例患者中17例術(shù)后病理證實(shí)術(shù)前EUS檢查病灶深度判斷準(zhǔn)確，1例判斷略有偏差。

5 術(shù)后隨訪1～3年，平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月，患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

6 聯(lián)合EUS行內(nèi)鏡下切除治療直徑≤2 cm且未累及肌層的消化道類癌方法安全、療效可靠。

食半流質(zhì)飲食。休息3～7 d，減少體力活動(dòng)。給予抑酸、止血、抗感染、補(bǔ)液等處理。觀察有無腹痛、便血等。

1.5 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均按照2010年WHO《消化系統(tǒng)腫瘤分類》第四版標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)G1(類癌)；診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：腫瘤細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的廣泛性標(biāo)志物(彌漫或強(qiáng)表達(dá)CgA、Syn及CD56等)，細(xì)胞核不具或僅有輕度不典型性，核分裂象低(<2個(gè)/10 個(gè)高倍視野)和/或Ki-67指數(shù)≤2%。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡表現(xiàn) 患者病灶部位為直腸11例，胃3例，食管2例，十二指腸球部2例。病灶直徑均≤2 cm，其中<1 cm未累及肌層患者10例行EMR(見圖1)，1～2 cm且未累及肌層患者8例行ESD(見圖2)。內(nèi)鏡下可見呈寬基或亞蒂息肉樣的半球形隆起，表面黏膜為淡黃色或黃白色，或與周圍黏膜顏色相同；活檢鉗觸碰感覺質(zhì)地多韌或中等，可以推動(dòng)。EUS檢查所示病灶直徑均≤2 cm，起源于黏膜肌層或黏膜下層，未累及肌層，邊界清晰，多呈低回聲改變，中間可見細(xì)密高回聲。

2.2 內(nèi)鏡下切除治療 患者均成功完成內(nèi)鏡下切除治療，術(shù)后創(chuàng)面出血3例，急診內(nèi)鏡下電凝及氬氣處理后停止，無一例穿孔?；颊呔谛g(shù)后病理檢查證明診斷。17例病理提示病灶切除完整，1例病變位于黏膜下層，與肌層有粘連，考慮內(nèi)鏡下可能切除不完全，轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)后提示肌層有瘤細(xì)胞浸潤。1例因患者擔(dān)心內(nèi)鏡不能切除完整，要求追加手術(shù)，術(shù)后病理提示無瘤細(xì)胞?；颊咔谐锊±韴D見圖3。

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪時(shí)復(fù)查內(nèi)鏡或EUS檢查。隨訪1～3年，平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月，患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

注：A為結(jié)腸鏡檢查顯示直腸米黃色隆起，直徑約4 mm，表面光滑；B為EUS檢查顯示黏膜下低回聲，邊界清晰；C為內(nèi)鏡下用透明帽輔助吸引后用尼龍繩套扎；D為切除病灶；E為創(chuàng)面電凝處理后用多枚鈦夾夾閉

圖1 內(nèi)鏡和EUS檢查及EMR治療

Figure 1 Endoscopy and endoscopic ultrasonography examination and EMR treatment

注：A為結(jié)腸鏡檢查顯示直腸內(nèi)黏膜隆起，直徑約1.0 cm，表面光滑；B為EUS檢查顯示黏膜低回聲，病變來源于黏膜肌層；C為黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液+靛胭脂混合溶液過程；D為使用HOOK刀及IT刀行環(huán)切及剝離；E為圈套器及氬氣創(chuàng)面止血

圖2 內(nèi)鏡和EUS檢查及ESD治療

Figure 2 Endoscopy and endoscopic ultrasonography examination and ESD treatment

注：胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET，G1)(類癌)。A為HE染色：腫瘤細(xì)胞巢位于固有層及黏膜下中層，邊界清楚，與肌層無粘連；腫瘤細(xì)胞大小一致，無明顯非典型性，胞質(zhì)稀少、淡嗜酸性，呈不規(guī)則小梁狀排列；B為免疫組化染色(×40)：腫瘤細(xì)胞CD56及Syn彌漫強(qiáng)陽性，Ki-67指數(shù)<1%

圖3 切除物病理圖

Figure 3 Excision pathology map

3 討論

消化道類癌為較少見的腫瘤，可發(fā)生于消化道任何部位，約80%發(fā)生于小腸及大腸，其次為胃、胰腺及其他部位[6]。國內(nèi)的研究報(bào)道提示，中國人消化道類癌發(fā)生部位以直腸最多[7]。本院所診治的18例患者中發(fā)病部位多出現(xiàn)于直腸，分布趨勢(shì)與文獻(xiàn)相仿[6]。消化道類癌惡變、轉(zhuǎn)移與病灶直徑、浸潤深度及位置密切相關(guān)，直徑<1 cm，轉(zhuǎn)移率為2%；直徑在1～2 cm，轉(zhuǎn)移率為50%；直徑>2 cm又有肌層浸潤時(shí),轉(zhuǎn)移率高達(dá)90%[8]。局限于黏膜下層以內(nèi)者一般不轉(zhuǎn)移；浸潤肌層時(shí)轉(zhuǎn)移率為8%；侵及漿膜層者轉(zhuǎn)移率為70%[9]。因此，判斷病灶直徑及浸潤深度成為選擇治療方案的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于EUS具有較高的超聲頻率，可清晰顯示消化道管壁的5層結(jié)構(gòu)，明確黏膜下腫物的層次來源、直徑、邊界、內(nèi)部回聲性質(zhì)、有無肌層受累、周圍血管浸潤、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等疾病相關(guān)情況。故EUS檢查成為術(shù)前判斷病灶深度最重要的方法。本院18例患者，17例術(shù)后病理證實(shí)術(shù)前EUS檢查病灶深度判斷準(zhǔn)確，1例判斷有偏差，該患者術(shù)前判斷病灶未累及肌層，但內(nèi)鏡下切除治療后發(fā)現(xiàn)病變切除不完整，追加外科手術(shù)后病理提示肌層受累。總體結(jié)果表明，EUS判斷病變深度雖然存在一定偏差，但結(jié)果仍然具有較高的準(zhǔn)確性。

胃腸道類癌無特異性癥狀，不易早期診斷[10]，近些年發(fā)病率逐漸升高，這與消化內(nèi)鏡的發(fā)展與普及密切相關(guān)。本院診斷的消化道類癌患者大多數(shù)為無癥狀體檢者，且發(fā)病癥狀無特異性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。隨著EUS及內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，消化道類癌早期診斷及治療的成功率也大幅增加。2012年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會(huì)治療共識(shí)中指出，直徑≤2 cm、分化良好且無肌層浸潤的腫瘤考慮內(nèi)鏡下切除；直徑>2 cm、分化不好或累及肌層的腫瘤考慮手術(shù)切除[11]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，病灶未累及肌層者內(nèi)鏡下完整切除病變組織可有效治療消化道類癌[12-14]，但并未完全將EUS檢查引入及細(xì)化。本院治療的18例患者，病灶<1 cm者10例，1～2 cm者8例，除1例追加手術(shù)證實(shí)有肌層累及外，其余內(nèi)鏡下切除后標(biāo)本邊緣及基底均無腫瘤累及，所有患者隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)資料[14]及本院的臨床實(shí)踐表明，聯(lián)合EUS行內(nèi)鏡下切除治療對(duì)于直徑≤2 cm，病變局限在黏膜下層的消化道類癌可以作為優(yōu)先選擇的治療方法。其中，對(duì)于病灶<1 cm的患者采用EMR；病灶1～2 cm的患者采用ESD均能保證完整切除腫瘤。EUS檢查可明確類癌的來源層次、直徑、內(nèi)部回聲、邊界、有無肌層及周圍血管浸潤，術(shù)前判斷準(zhǔn)確性高，可以用于指導(dǎo)治療方案的選擇。

總之，聯(lián)合EUS行內(nèi)鏡下切除治療直徑≤2 cm且未累及肌層的消化道類癌方法安全、療效可靠，可以作為早期消化道類癌患者的首選治療方案。但由于消化道類癌發(fā)病率低，因此本院總結(jié)例數(shù)也較少；且未引入小腸發(fā)病情況的相關(guān)分析，還有待在今后的臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)。

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(本文編輯：李婷婷)

Clinical Analysis of Endoscopic Ultrasonography Combined With Endoscopy for Gastrointestinal Carcinoid

LIZhong-yan,LIULei,YANGYuan-ping,etal.

DepartmentofGastroenterology,theInstituteofDigestiveDisease,ChinaThreeGorgesUniversity,YichangCentralPeople′sHospital,Yichang443000,China

Objective To investigate the safety and reliability of endoscopic ultrasonography(EUS)，endoscopic mucosa resection(EMR) and endoscopic submucosal dissection(ESD) for patients with gastrointestinal carcinoid.Methods A total of 18 patients confirmed with gastrointestinal carcinoid in Gastrointestinal Endoscopy Room of Yichang Central People′s Hospital from March 2004 to August 2011 were selected,and patients who showed hemispherical hump on the mucosa surface of the digestive tract were analyzed retrospectively.EUS was performed when the gastrointestinal carcinoid was suspected after endoscopy.EMR was performed when the diameter of the lesions were less than 1 cm,and ESD was performed when the diameter of the lesions were from 1 cm to 2 cm.Results Eighteen cases were suspected of carcinoid without muscular layer involvement,and 17 patients were diagnosed accurately in terms of the depth of lesion.The lesions were located in rectum(11 cases),stomach(3 cases),esophagus(2 cases) and duodenal bulb(2 cases).All the 18 cases were given endoscopic therapy successfully,with 17 cases having complete resection.One case was converted to surgery due to adhesion of lesion and muscularis.No recurrent carcinoid or metastasis occurred during the follow-up.Conclusion The EUS examination and endoscopic resection is feasible and reliable for patients with gastrointestinal carcinoid less than 2 cm in diameter without muscular layer involvement.

Carcinoid tumor；Endoscopic ultrasonography；Endoscopic mucosa resection；Endoscopic submucosal dissection

國家新藥創(chuàng)新科技重大專項(xiàng)(2014ZX09304314-002)；宜昌市社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目(A13301-07)

443000湖北省宜昌市，三峽大學(xué)消化疾病研究所，宜昌市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科(李中艷，劉磊，楊院平，仝巧云)；吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院消化疾病中心(劉磊，遲寶榮)

仝巧云，443000湖北省宜昌市，三峽大學(xué)消化疾病研究所，宜昌市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科；

E-mail：doctorliulei@yeah.net

R 735

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.018

2014-12-21；

2015-03-13)

遲寶榮，130000吉林省長春市，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院消化疾病中心；E-mail：chibr@jlu.edu.cn

李中艷，劉磊同為第一作者