承明華等

[摘要] 在當(dāng)前醫(yī)改逐步走向深入、多元化辦醫(yī)格局逐步形成、醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜的條件下，本文以公共管理的理論視角，通過文獻(xiàn)梳理和實證分析，探討與思考如何全面提升和強化我國醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管能力，有效構(gòu)建功能完善、體制健全、監(jiān)督有力、科學(xué)高效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系。本文認(rèn)為，中國的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管可以借鑒國外保障基本醫(yī)療公平可及性的理念，參考其建立健全多層次、全方位、相對獨立性的強有力監(jiān)管體系等醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的成熟做法，切實履行政府監(jiān)管職能的思路。與此同時，中國的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管也要從國情出發(fā)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上完善監(jiān)管體系，提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力，保障新醫(yī)改向縱深方向健康發(fā)展，適應(yīng)新時期黨和政府以及全社會對醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的期待。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；衛(wèi)生監(jiān)督（綜合監(jiān)督）；能力建設(shè)

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0084-05

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管就是政府運用公共權(quán)力制訂和實施規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范和約束醫(yī)療服務(wù)行為，以保障醫(yī)療服務(wù)高效率的公共資金使用、公平競爭的制度環(huán)境、優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)能力， 最終達(dá)到保證醫(yī)療服務(wù)的效率和公平。從監(jiān)管內(nèi)容而言，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管包括業(yè)務(wù)性監(jiān)管和財務(wù)性監(jiān)管，前者指醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)運行的質(zhì)量監(jiān)管，后者包括價格監(jiān)管、公共補貼監(jiān)管、不分配利潤政策監(jiān)管。自2009年國家啟動新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“醫(yī)改”）以來，中國在健全醫(yī)療保障、提升基層能力、強化公共衛(wèi)生等方面所取得的成果有目共睹，對緩解“看病貴、看病難”起到積極的推動作用。但是，隨著醫(yī)改向縱深發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)供需矛盾依然突出，公立醫(yī)院改革難度甚大，十八屆三中全會明確提出了“使市場在資源配置中起決定性作用”的發(fā)展要求，指明了醫(yī)療服務(wù)提供主體的多元化趨向。同時，醫(yī)療服務(wù)本身所具有的信息不對稱、自然壟斷、道德風(fēng)險、負(fù)外部性等不同于其他商品和服務(wù)的固有特性，使得我國未來醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管意義與價值將日益顯著，加快構(gòu)建科學(xué)高效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系已成當(dāng)務(wù)之急。當(dāng)前，醫(yī)政醫(yī)管、衛(wèi)生監(jiān)督（綜合監(jiān)督）和相關(guān)行業(yè)協(xié)會（質(zhì)量控制中心）作為承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管任務(wù)的三股主要力量，如何適應(yīng)形勢需要、加強分工協(xié)調(diào)、提升能力水平、不辱使命完成監(jiān)管任務(wù)，已經(jīng)成為一亟待研究的問題。

1 我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的現(xiàn)狀與存在的問題

隨著醫(yī)改深入，我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管已初步形成由建設(shè)理念、體制機制到監(jiān)管手段等逐步銜接的體系模式，它以法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和各種行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范為規(guī)制，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量和安全等重心的各地衛(wèi)生行政部門內(nèi)部的醫(yī)政醫(yī)管處（科）和下屬的衛(wèi)生監(jiān)督（綜合監(jiān)督）機構(gòu)以及各醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會（質(zhì)量控制中心）為監(jiān)管體系，以開展機構(gòu)、技術(shù)和人員準(zhǔn)入、醫(yī)療機構(gòu)分類管理、定期性工作巡查和重點案件辦理等為實施手段。然而，相比于社會辦醫(yī)力量異軍突起、醫(yī)療服務(wù)錯綜復(fù)雜、醫(yī)療新技術(shù)新設(shè)備層出不窮和醫(yī)療服務(wù)規(guī)模化縱深發(fā)展，保障和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)正常運行的監(jiān)管體系和監(jiān)管能力處于明顯滯后的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)前形勢需要，并由此產(chǎn)生一系列的問題。主要包括：

1.1 監(jiān)管法規(guī)不夠健全

目前我國醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件以及配套標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)數(shù)百部，對于保障精細(xì)復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量安全發(fā)揮著重要作用，但由于時間跨度大，碎片化較為嚴(yán)重，總體來講呈現(xiàn)出相對滯后、相互不銜接的狀態(tài)，難以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)快速發(fā)展的形勢需要，更難滿足監(jiān)管工作的需要，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》都是20世紀(jì)90年代所頒布，不少條款與現(xiàn)實狀況脫節(jié)嚴(yán)重；相比于國外針對不同醫(yī)療服務(wù)主體、醫(yī)療行為頒布針對性法律（如新加坡的《私立醫(yī)院和診所法》、《隱性眼鏡執(zhí)業(yè)者法》、《牙醫(yī)法》等）的做法，我國衛(wèi)生法律體系顯得過于粗線條，以致缺乏監(jiān)管依據(jù)情況時有發(fā)生，如針對引進(jìn)和應(yīng)用新技術(shù)、新設(shè)備、新項目等缺乏有效的法律約束；目前針對醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范出臺為數(shù)眾多的“指南”、“標(biāo)準(zhǔn)”或“規(guī)范”，統(tǒng)一性、規(guī)范性和法律約束性有待提高[1]。

1.2 監(jiān)管機制尚欠完善

蔣昀等[2]學(xué)者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)分類管理模式由于政策在制訂與執(zhí)行過程中存在的諸多問題，分類管理制度并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)管辦不分、屬地化和全行業(yè)管理實施障礙等因素客觀上也影響監(jiān)管的效率和質(zhì)量。李國紅等[3]認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管存在著缺位、越位、低效并存的局面，在市場準(zhǔn)入、資源配置、安全質(zhì)量等方面存在著嚴(yán)重的監(jiān)管缺位和監(jiān)管失效，在管理者任命、價格制訂、醫(yī)療費用支付等方面存在嚴(yán)重的權(quán)限越位，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管手段上落后，信息缺乏、不透明和不公開，造成監(jiān)管低效。

1.3 監(jiān)督力量明顯薄弱

盡管目前具有監(jiān)管職能的有衛(wèi)生行政部門內(nèi)部醫(yī)政醫(yī)管處（科）和下屬的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)以及醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會（質(zhì)量控制中心），但醫(yī)政醫(yī)管處（科）除開展機構(gòu)、技術(shù)和人員準(zhǔn)入外，重點是醫(yī)療服務(wù)運行管理的規(guī)范，更多體現(xiàn)出行業(yè)管理的角色；行業(yè)協(xié)會和質(zhì)控中心重在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制訂、專業(yè)隊伍教育培訓(xùn)等行業(yè)管理，監(jiān)管作用甚是式微；衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)是純粹意義的監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)，但主要承擔(dān)打擊非法行醫(yī)、整頓醫(yī)療行業(yè)秩序等醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管外圍的任務(wù)，真正發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的作用尚很薄弱[4]。同時，長期以來我國缺乏互聯(lián)互通的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)，信息統(tǒng)計主要靠醫(yī)院自己上報，這不利于實時、科學(xué)和準(zhǔn)確的監(jiān)控[5]。

1.4 監(jiān)管方式科學(xué)性不足

張翼飛等[1]學(xué)者認(rèn)為不少地方存在“重許可輕監(jiān)督”的現(xiàn)象，實行的“醫(yī)政負(fù)責(zé)許可、衛(wèi)生監(jiān)督負(fù)責(zé)監(jiān)管”許可權(quán)與監(jiān)督權(quán)相分離的運行機制，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過程缺乏常態(tài)化管理；劉蘭秋[6]還認(rèn)為當(dāng)前我國的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管存在“重運動式監(jiān)管、輕制度型監(jiān)管”的傾向，通過對醫(yī)院的不定期檢查、評比活動或?qū)ｍ椙謇碚D活動等來實施監(jiān)管，不能全面、持續(xù)、客觀評價醫(yī)療服務(wù)行為；另外，監(jiān)管結(jié)果未能及時公開，往往選擇將檢查評比結(jié)果在部門內(nèi)部進(jìn)行公布、傳達(dá)，公眾和輿論很少能接觸到這方面的信息，導(dǎo)致公眾和輿論監(jiān)督的缺失，監(jiān)管效果大打折扣，醫(yī)療服務(wù)公信力普遍不足。

1.5 監(jiān)督角色不夠公正獨立

杜晨陽[7]認(rèn)為監(jiān)督角色沖突導(dǎo)致監(jiān)管不能適應(yīng)形勢需要，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場同計劃經(jīng)濟時代相比，已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，但衛(wèi)生行政部門醫(yī)療服務(wù)市場監(jiān)管的理念、內(nèi)設(shè)部門布局及職責(zé)并未發(fā)生太大變革，仍然基本延續(xù)計劃經(jīng)濟時代“辦醫(yī)院”的思路。各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)是衛(wèi)生行政部門下屬單位，卻受委托承擔(dān)少部分醫(yī)療服務(wù)市場監(jiān)管的任務(wù)，且職責(zé)不明、能力欠缺，造成當(dāng)前我國醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法隊伍建設(shè)遠(yuǎn)不能適應(yīng)依法監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)市場的需要。

1.6 現(xiàn)有監(jiān)管體制難以適應(yīng)社會化辦醫(yī)快速發(fā)展的需要

自2001年9月中國開放醫(yī)療市場以來，醫(yī)療服務(wù)主體日趨多元化、復(fù)雜化，社會化辦醫(yī)快速發(fā)展，2013年民營醫(yī)院總數(shù)占比已達(dá)45.8%[8]，國家2015年出臺的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃綱要明確提出要大力扶持社會化辦醫(yī)力量的發(fā)展要求，根據(jù)綱要，社會化辦醫(yī)力量在國民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素中的每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)（張）要由2013年的0.52張增長到2020年的1.5張[9]，增長近3倍，這為滿足群眾對醫(yī)療服務(wù)井噴式需求和醫(yī)療服務(wù)市場多元化、個性化的發(fā)展帶來難得發(fā)展機遇，復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場與滯后的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力矛盾將日益突出。同時，從經(jīng)濟學(xué)角度來看，市場機制條件下市場主體都有逐利的沖動，而更多體現(xiàn)社會效益、事關(guān)公眾健康的醫(yī)療服務(wù)市場必須得到更加嚴(yán)格的監(jiān)管。反觀現(xiàn)實，經(jīng)歷10多年發(fā)展的社會化辦醫(yī)力量為滿足群眾醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用，但其違法違規(guī)行為明顯高于公立醫(yī)院，虛假醫(yī)療廣告、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院內(nèi)感染、侵害患者健康權(quán)益的行為相當(dāng)普遍，一度民營醫(yī)院成為虛假宣傳的代名詞。如何有效維護(hù)消費者健康權(quán)益、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全，將計劃經(jīng)濟條件下公立醫(yī)院為主的遵從指導(dǎo)型管理模式向市場經(jīng)濟條件下的威懾警戒型監(jiān)管模式全面轉(zhuǎn)變已成保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的迫切課題。

2 國外醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的經(jīng)驗

各國政府從保障醫(yī)療服務(wù)的公平與效率、質(zhì)量和安全，控制醫(yī)療費用增長等角度出發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)實施全方位、多層次的立體監(jiān)管。不同國家政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的角色定位及其在監(jiān)管體系中地位和作用大不相同，公共管理學(xué)角度下，各國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式可以大體分為管理行政型和新公共管理型兩種模式。前者以英國集醫(yī)療服務(wù)購買者、提供者和監(jiān)管者三重角色于一體的政府管理行政治理模式為代表，主要針對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域起關(guān)鍵作用的國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的全方位監(jiān)管；后者是以美國市場主導(dǎo)的分散監(jiān)管模式和德國社會主導(dǎo)自主治理模式為代表。從國情來看，要立即打破長期以來形成的管辦不分的公立醫(yī)院管理體制頗有難度，故從監(jiān)管模式與思路等方面考慮，英國相對獨立的、政府與行業(yè)聯(lián)動、全方位立體式監(jiān)管模式對完善我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系更具借鑒性[10]，主要特征如下：

2.1 監(jiān)管體系有助于實現(xiàn)政府辦醫(yī)服務(wù)公平可及性的核心目標(biāo)

集中統(tǒng)一模式的NHS在為全民提供免費醫(yī)療服務(wù)的同時保持著較低的醫(yī)療衛(wèi)生支出，監(jiān)管機構(gòu)就是通過外在力量使得政府能夠全面規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置，將政府職能、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利益和公民利益有效統(tǒng)一起來。監(jiān)管體系采取警戒主導(dǎo)性而非遵從主導(dǎo)性的模式，通過定期審查、全面審查、專案調(diào)查以及績效審計等形式監(jiān)管公立醫(yī)療服務(wù)體系的公益性，一旦發(fā)現(xiàn)偏離政府辦醫(yī)方向，將通過對外發(fā)布公告、向衛(wèi)生部發(fā)出建議、跟蹤調(diào)查甚至罰款、提起訴訟等形式予以糾正。

2.2 監(jiān)管機構(gòu)具有較強的獨立性

區(qū)別于衛(wèi)生部、地方衛(wèi)生局以及現(xiàn)代化機構(gòu)、國家病人安全機構(gòu)、國家臨床評估局、臨床卓越研究院等醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)， 英國監(jiān)管機構(gòu)以醫(yī)療服務(wù)審計和監(jiān)督委員會、社會保健監(jiān)督委員會為主，機構(gòu)從負(fù)責(zé)人任命、經(jīng)費來源、報告主體等都相對獨立于政策制定機構(gòu)（衛(wèi)生部），同時還獨立于醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，這種獨立性和專業(yè)性較好地保證了監(jiān)管職能的中立與專業(yè)。

2.3 行業(yè)協(xié)會和專業(yè)化組織發(fā)揮著重要的監(jiān)管職能

除了法定的政府監(jiān)管機構(gòu)，在英國還有一些非政府組織監(jiān)管著NHS機構(gòu)，如英國皇家醫(yī)療學(xué)會、醫(yī)療過失監(jiān)督計劃、國家外部質(zhì)量保證計劃等擁有一定的非正式權(quán)力的機構(gòu)，這些行業(yè)組織和專業(yè)化組織在行業(yè)規(guī)則的制訂、執(zhí)行和監(jiān)督方面發(fā)揮了重要作用，某些行業(yè)組織還被授予了強制執(zhí)行權(quán)。

2.4 形成一般性監(jiān)管與政府內(nèi)監(jiān)管相結(jié)合的全方位監(jiān)管體系

除一般性的行業(yè)監(jiān)管外，英國還高度重視通過聯(lián)邦審計、立法等機構(gòu)發(fā)揮政府內(nèi)監(jiān)管的作用。政府內(nèi)監(jiān)管是一個較新的概念，它是指某一公共行政機構(gòu)在得到授權(quán)的情況下對另一機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，運用一攬子工具來審核被監(jiān)管部門的行為。這種分工協(xié)作、相互制衡的監(jiān)管體系有力保障了國家醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系運行的高效性和獨立性。

3 對我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系的建議

建立專業(yè)、獨立、多元的監(jiān)管主體并按規(guī)則公平、程序透明依法監(jiān)管的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，是適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的國際通行監(jiān)管理念和實踐。為逐步實現(xiàn)這個目標(biāo)并適應(yīng)新形勢發(fā)展需要，我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管必須從理念到規(guī)制、從隊伍建設(shè)到能力提升、從管理舉措到機制創(chuàng)新等方面進(jìn)行全面完善，為保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)快速發(fā)展、進(jìn)一步適應(yīng)新時期健康服務(wù)需求作出戰(zhàn)略布局。

3.1 強化現(xiàn)代監(jiān)管理念，培育醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主體

一是認(rèn)清醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管本質(zhì)上是一種基于規(guī)則的、獨立的、專業(yè)化的監(jiān)管職責(zé)，既要保障政府基本辦醫(yī)的責(zé)任，更要遵循法治化和市場化的基本原則，按新公共管理理論即須遵循公正、公開、獨立、透明、可追責(zé)的原則；二是轉(zhuǎn)變理念，破除陷于參與醫(yī)院內(nèi)部管理的繁雜事務(wù)而應(yīng)抓住監(jiān)管重點，在抓住機構(gòu)、技術(shù)、人員和設(shè)備準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，認(rèn)真落實國家2015年出臺的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃綱要中提出的“加強醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管”的總體要求[10]，以推進(jìn)“診療措施的規(guī)范性”為監(jiān)管切入點[11]；三是形成健全監(jiān)管體制是醫(yī)改主要任務(wù)之一的認(rèn)識，近年來，國家衛(wèi)生計生委和以及高強、饒克勤等國內(nèi)資深學(xué)者針對深化醫(yī)改、推進(jìn)公立醫(yī)院改革中都明確提出必須強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管[12-13]；四是從公共管理理論角度更好適應(yīng)多元化辦醫(yī)格局，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管必須由以往適應(yīng)公立醫(yī)院為主的遵從型監(jiān)管模式向適應(yīng)復(fù)雜市場條件下的威懾型監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而更多吸納回應(yīng)型監(jiān)管模式，以充分考慮監(jiān)管相對人存在的逐利性和道德風(fēng)險[14]；五是進(jìn)一步界定現(xiàn)有各監(jiān)管主體的職責(zé)定位與權(quán)責(zé)分工，按“精簡、效能、統(tǒng)一”的原則明確現(xiàn)有負(fù)有監(jiān)管職能各主體間的職責(zé)任務(wù)，比如更加準(zhǔn)確表述衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)醫(yī)政醫(yī)管處（科）“對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)管理并實施監(jiān)督”與衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)“對醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)及其從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行監(jiān)督檢查”[15]間的關(guān)系，進(jìn)一步賦予行業(yè)組織和質(zhì)控中心在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實施過程中更多的監(jiān)督管理權(quán)限，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的法制化、規(guī)范化，為建立功能明確、問責(zé)嚴(yán)格、相對獨立的專業(yè)化監(jiān)管機構(gòu)長遠(yuǎn)目標(biāo)打好基礎(chǔ)。

3.2 建立健全監(jiān)管法律法規(guī)體系，確保監(jiān)管工作有章可循

一是加快推進(jìn)衛(wèi)生法律法規(guī)的立、改、廢工作，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管法治化，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管專門性法規(guī)體系，尤其要完善關(guān)于醫(yī)療主體和醫(yī)療行為的相關(guān)立法，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)社會化辦醫(yī)格局的監(jiān)管需要，改變當(dāng)前監(jiān)管主要依據(jù)數(shù)百件主管部門文件解釋的尷尬局面；二是全面清理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，借鑒新加坡等國通過立法制訂《臨床指南》、《臨床藥師執(zhí)業(yè)行為指南》、《護(hù)士行為指南》等規(guī)范對醫(yī)療行為中的技術(shù)問題明確相應(yīng)監(jiān)管措施的做法[16]，加強法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范之間的銜接與融合，立法制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范，使之成為帶有普遍約束力和強制力的診療參考和執(zhí)法依據(jù)，設(shè)定科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系；三是注重法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管實踐的有效銜接，確保監(jiān)管機構(gòu)可依據(jù)規(guī)則進(jìn)行公正透明的監(jiān)管，監(jiān)管主體權(quán)力行使要受到法律有效約束。同時，建構(gòu)監(jiān)管制度應(yīng)有利于醫(yī)療服務(wù)績效的改善，監(jiān)管手段應(yīng)具有效性、可信性和普遍適用性，對監(jiān)管規(guī)則、監(jiān)管結(jié)果、績效評估結(jié)果的透明公開都應(yīng)具法定性[14]。

3.3 提升監(jiān)管的專業(yè)能力，打造技術(shù)性監(jiān)管隊伍

醫(yī)療服務(wù)是具有技術(shù)復(fù)雜和高度分工的行業(yè)特點，監(jiān)管要求之高超過其他任何公共服務(wù)領(lǐng)域，劉蘭秋[6]、李國紅等[17]學(xué)者建議我國應(yīng)參照國外模式建立獨立于政策制訂部門以外的監(jiān)管隊伍，對醫(yī)療服務(wù)實行統(tǒng)一的專業(yè)化監(jiān)管。考慮到行政成本和管理路徑依賴等問題，在目前建立獨立監(jiān)管體系條件并不成熟情況下，應(yīng)充分利用和完善現(xiàn)有力量，著力提升我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力：一是挖掘?qū)Ｋ颈O(jiān)管職責(zé)的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)法潛力，進(jìn)一步加強衛(wèi)生監(jiān)督（綜合監(jiān)督）體系建設(shè)，完善與監(jiān)管相適應(yīng)的保障機制，強化人員配置的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，優(yōu)化衛(wèi)生監(jiān)督員學(xué)歷和專業(yè)構(gòu)成，確保監(jiān)督工作的專業(yè)性、適崗性和針對性[18]；二是強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管規(guī)范化培訓(xùn)，借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式，參考浙江、上海等地在大型公立醫(yī)院建立監(jiān)管隊伍培訓(xùn)基地的做法，實施執(zhí)法力量帶教式培訓(xùn)，通過專業(yè)化培訓(xùn)、管理人才流動、經(jīng)常性演練迅速提升監(jiān)管實戰(zhàn)能力；三是圍繞打造專業(yè)化監(jiān)管隊伍的目標(biāo)著手構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管學(xué)科發(fā)展平臺，成立監(jiān)管研究中心，匯集行政、學(xué)術(shù)各方優(yōu)勢力量，推動衛(wèi)生監(jiān)督（綜合監(jiān)督）“學(xué)科、人才、項目、成果”四位一體，并在確定主體準(zhǔn)入資格、醫(yī)療質(zhì)量與安全、執(zhí)業(yè)行為規(guī)范、保護(hù)醫(yī)患雙方利益等方面，建立一支來源于醫(yī)政醫(yī)管、質(zhì)控中心、衛(wèi)生監(jiān)督（綜合監(jiān)督）和行業(yè)協(xié)會、涵蓋各專業(yè)范圍、具有豐富管理和法律實踐能力的資深醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管專家團(tuán)隊；四是更好樹立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的公正性形象，按法制化思維加快對各監(jiān)管力量的整合和改造，更加突出監(jiān)管工作的獨立性、公正性，探索執(zhí)法力量參與依法處理醫(yī)患糾紛的渠道，打通執(zhí)法機構(gòu)與醫(yī)療事故鑒定間的信息不暢。

3.4 創(chuàng)新監(jiān)管手段，規(guī)范行業(yè)秩序

一是推進(jìn)信用建設(shè)和積分管理，為保障公眾的健康權(quán)益，加強機構(gòu)和人員的管理，提高管理效率，建立醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員信用檔案，建立嚴(yán)格的動態(tài)管理機制，出臺統(tǒng)一的信用管理辦法，建立統(tǒng)一的信用積分檔案；針對從醫(yī)過程中表現(xiàn)優(yōu)秀、有法定表彰情形的予以加分，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范、衛(wèi)生行風(fēng)“九不準(zhǔn)”等規(guī)范實施醫(yī)療服務(wù)信用管理，并納入醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員評先評優(yōu)、職稱晉升和績效管理，對累積扣分超過一定分值的暫緩校驗期，直至注銷其相關(guān)執(zhí)業(yè)證[19]。二是推行風(fēng)險分級監(jiān)管，引入公共衛(wèi)生量化分級管理的模式，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者的軟硬件條件和管理實踐，制訂科學(xué)規(guī)范的計分分級管理制度[7]，結(jié)合準(zhǔn)入情況、執(zhí)業(yè)行為、違法違規(guī)情況對管理相對人實施分級監(jiān)管，將一年為一個評定周期，A級最高、予以激勵，以企業(yè)自律為主，多提供服務(wù)，少監(jiān)督頻次，政策給予扶持；D級須重點監(jiān)管，督促整改，該立案就立案，該處罰的就處罰，對問題嚴(yán)重的單位，可采取暫緩校驗、停業(yè)整頓、甚至吊銷執(zhí)業(yè)證的辦法，通過分級監(jiān)管可以優(yōu)化監(jiān)管力量，合理配置資源。三是強化信息公開機制，公開透明是基于新公共管理學(xué)現(xiàn)代監(jiān)管體系的基本要素，有助于改變因信息不對稱而可能導(dǎo)致的需求誘導(dǎo)、過度診療等問題，未來醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應(yīng)著力構(gòu)建“企業(yè)負(fù)責(zé)、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督”的格局，由辦醫(yī)主體、政府部門、行業(yè)協(xié)會和社會公眾按不同角色定位行使各自權(quán)責(zé)，形成合力。按先內(nèi)部再外部、以他律促自律的總體思路實行分步走：從規(guī)范和制度上明確醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)信息公開的法定責(zé)任，定期公布工作量信息（門急診人次、出院人次、手術(shù)臺次）、質(zhì)量信息（平均住院日、出入院診斷符合率、病床使用率）和價格信息（門診次均費用、住院次均費用）等信息，接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督；對執(zhí)業(yè)行為和醫(yī)療質(zhì)量安全、績效管理等監(jiān)管信息進(jìn)行統(tǒng)計并在政府職能部門、行業(yè)協(xié)會等負(fù)有監(jiān)管職權(quán)的部門（單位）范圍內(nèi)公開；條件成熟后定期公開不涉及到商業(yè)機密、不加劇醫(yī)患矛盾各類醫(yī)療服務(wù)信息，以此作為指引群眾就醫(yī)、引導(dǎo)良性競爭、強化自身管理的重要手段。

3.5 充分應(yīng)用信息化手段，實現(xiàn)監(jiān)管與服務(wù)同步推進(jìn)

一是實現(xiàn)信息平臺在監(jiān)管與服務(wù)一體化管理，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中嵌入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，發(fā)揮平臺在實施醫(yī)療規(guī)劃、強化醫(yī)療機構(gòu)管理、實現(xiàn)醫(yī)療資源共享等功能以外的作用，加快醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與服務(wù)功能的整合，重點提取與監(jiān)管相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全、執(zhí)業(yè)行為規(guī)范相關(guān)的信息，實現(xiàn)實時、動態(tài)、科學(xué)監(jiān)管，并通過信息平臺在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全保障、新法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)實施、新技術(shù)規(guī)范推廣、執(zhí)業(yè)行為規(guī)范等方面實現(xiàn)監(jiān)管上的指導(dǎo)與服務(wù)。二是以信息化手段實現(xiàn)智慧監(jiān)管，醫(yī)療服務(wù)的高技術(shù)性和健康高度相關(guān)性決定了監(jiān)管工作有必須率先引入信息化手段，與醫(yī)療服務(wù)引入物聯(lián)網(wǎng)、云計算、信息感知和智能應(yīng)用新技術(shù)相同步[20]，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管數(shù)據(jù)分中心建設(shè)，做到新技術(shù)延伸到哪兒，監(jiān)管工作跟到哪兒，確保事關(guān)公眾健康的醫(yī)療服務(wù)無監(jiān)管盲區(qū)，在智慧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上實現(xiàn)智慧監(jiān)管。三是大力推行以信息化平臺為基礎(chǔ)的間接監(jiān)管，即通過網(wǎng)絡(luò)直報醫(yī)療機構(gòu)病案信息、工作規(guī)程等內(nèi)容，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)間接監(jiān)管，以降低監(jiān)管行政成本，減少人為誤差，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的過程監(jiān)管。

3.6 建立監(jiān)督職能部門與行業(yè)組織分工協(xié)同機制

從新公共管理理論來講，完整的現(xiàn)代監(jiān)管體制包括政府部門監(jiān)管、行業(yè)自律組織和消費者保護(hù)組織參與以及公眾輿論監(jiān)督。鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織和個人對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進(jìn)行獨立評價和監(jiān)督，建立健全群眾滿意度測評機制，推動形成醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)機制。將部分側(cè)重于承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管的質(zhì)量控制中心從醫(yī)院中調(diào)整到具有相對獨立地位的行業(yè)協(xié)會，并賦予行業(yè)協(xié)會一定監(jiān)管權(quán)。進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)組織的對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的職業(yè)教育、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)審查方面的管理作用，引導(dǎo)行業(yè)組織從不同角度、不同程度上參與我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

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（收稿日期：2015-03-07 本文編輯：蘇 暢）