楊 莉 謝 倩

楊莉:女，本科，護(hù)師

頸椎融合術(shù)是治療頸椎退行性疾病的常規(guī)方法，但融合所致的相鄰階段退變并由此引發(fā)的臨床癥狀逐漸引起人們的重視，如何在解決病變節(jié)段椎間盤的同時(shí)，重建局部解剖序列及穩(wěn)定性，并盡可能的保留節(jié)段活動(dòng)度，是目前脊柱外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。同種異體椎間盤移植術(shù)是目前臨床解決此問題的一種創(chuàng)新性手術(shù)方法，應(yīng)用于臨床后取得良好的治療效果。我院骨科2000年1月～2014年6月開展同種異體頸椎間盤移植術(shù)29 例，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組頸椎同種異體椎間盤移植患者29 例，男24 例，女5 例。年齡37～58 歲，平均49 歲。全部病例均為頸椎退變性疾病患者，其中脊髓型頸椎病23 例，頸椎間盤突出癥6 例。均表現(xiàn)為不同程度頸脊髓損害錐體束征，JOA頸椎病功能評(píng)分為1～11 分，平均7 分。移植部位:C3－42例，C4－512 例，C5－612 例，C6－73 例。其中2 例同時(shí)伴有脊髓神經(jīng)功能損害，其中7 例為雜交手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況相鄰節(jié)段或相隔節(jié)段病變同時(shí)進(jìn)行了融合。

1．2 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥中立位，頸前入路，于頸部右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜切口入路，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)間隙達(dá)椎體前，放置定位針，術(shù)中X 線定位后切除病變的椎間盤，使用Caspar 椎體撐開器適度撐開椎間隙，小心刮除上下軟骨終板及椎體后緣增生骨質(zhì)。測(cè)量受區(qū)前后徑及左右徑，選擇頸椎間盤庫(kù)中大小適配的椎間盤(供體椎間盤左右徑及前后徑較受體小1～2 mm［1］)。復(fù)溫后剔除周圍軟組織，用高速磨鉆去除軟骨終板下多余骨質(zhì)并保留約1～2 mm厚的薄層椎骨，將修整好的椎間盤嵌壓入受體椎間隙中，移除Caspar 椎體撐開器，利用椎間盤自然上、下凸凹界面相嵌達(dá)到良好穩(wěn)定，不使用任何內(nèi)固定。對(duì)聯(lián)合融合手術(shù)的患者先行同種異體椎間盤移植術(shù)，再對(duì)其他手術(shù)節(jié)段行融合術(shù)。

1．3 護(hù)理

1．3．1 術(shù)前準(zhǔn)備

1．3．1．1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d 到病房訪視患者，閱讀病歷，了解病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果。向患者及家屬介紹同種異體椎間盤移植術(shù)的手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng)。該手術(shù)早期頸椎的功能鍛煉方法有其特殊性，具體體現(xiàn)在椎間盤置換時(shí)植入間盤和宿主骨已經(jīng)有較堅(jiān)強(qiáng)固定，而異體間盤沒有任何內(nèi)固定，如果不加限制進(jìn)行活動(dòng)，則有可能導(dǎo)致醫(yī)源性移植間盤移位，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，護(hù)士在術(shù)前須與患者充分交流，得到患者積極配合，以便嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)指導(dǎo)的方法進(jìn)行訓(xùn)練［2］。幫助患者消除緊張、恐懼和擔(dān)憂心理，增強(qiáng)手術(shù)信心，以便更好地配合手術(shù)。

1．3．1．2 物品準(zhǔn)備 手術(shù)安排在百級(jí)層流手術(shù)間，專用手術(shù)間的墻壁、天花板、門窗設(shè)施、室內(nèi)面積符合國(guó)家醫(yī)用X 線機(jī)防護(hù)要求，骨科專用可透視手術(shù)床、隔板X 線、可移動(dòng)C 型臂X 線機(jī)、頸椎間盤手術(shù)器械、高速磨鉆、頭燈、恒溫水浴箱。

1．3．2 術(shù)中護(hù)理

1．3．2．1 麻醉配合 患者入室后三方核對(duì)無誤，巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師行全麻氣管插管，插管時(shí)注意保護(hù)患者頭部不可往后過伸，使用可視喉鏡插管，暴露的時(shí)間更短，術(shù)野更清晰［3］，同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。

1．3．2．2 手術(shù)體位 由于患者頸椎病變，在擺放體位時(shí)，要由主刀醫(yī)師親自擺放?；颊呷⊙雠P位，頸部不后仰過度，肩下墊薄枕，頭下枕頭圈以緩解枕部壓力，頸下墊軟墊防止頸部懸空，用膠布將患者下頜向前拉伸，使頸椎充分伸展，椎間隙打開，充分暴露術(shù)野。

1．3．2．3 術(shù)中配合 術(shù)中要進(jìn)行C 形臂X 線機(jī)定位，傳遞復(fù)溫后的異體椎間盤，這些操作環(huán)節(jié)均易污染無菌區(qū)，因此要做好術(shù)中無菌操作。C 形臂用無菌保護(hù)套覆蓋，移動(dòng)機(jī)器時(shí)在切口上方加蓋無菌單，器械護(hù)士撤單時(shí)手套不能觸及鋪單外側(cè)，保持切口區(qū)域不被污染。復(fù)溫后的異體椎間盤用未使用的無菌鉗從瓶中夾出，慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗過程中仔細(xì)操作，保證椎間盤不被污染。特殊器械需提前準(zhǔn)備，提前準(zhǔn)備磨鉆，椎體撐開器，游標(biāo)卡尺，寬頭打擊器，頸椎間盤器械使用時(shí)注意檢查椎板咬骨鉗螺絲釘固定在位;減壓時(shí)要提前準(zhǔn)備骨蠟、明膠海綿、腦棉片、尖鑷、椎板咬骨鉗、神經(jīng)根拉鉤、雙極電凝等，以便減壓出血時(shí)及時(shí)遞給手術(shù)醫(yī)師，提高效率［4］。由于術(shù)腔較深，術(shù)野較小，器械護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品，防止遺落于切口內(nèi)。

1．3．2．4 術(shù)中防護(hù) 術(shù)中要進(jìn)行C 形臂X 線機(jī)定位，臺(tái)下醫(yī)師將C 形臂X 線機(jī)推到手術(shù)部位，巡回護(hù)士在操作者對(duì)面協(xié)助定位，并監(jiān)測(cè)無菌技術(shù)操作。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中佩戴個(gè)人射線劑量的監(jiān)測(cè)卡，定期進(jìn)行劑量測(cè)定，檢查是否超標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

1．3．3 術(shù)后處理及隨訪 由于手術(shù)在頸前入路，有可能出現(xiàn)氣管的損傷，局部的水腫也會(huì)壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難，因此在搬運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要注意保護(hù)患者頸部，避免其發(fā)生旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎，制動(dòng)保持中立位，并密切觀察生命體征變化。術(shù)后3 d 至病房征詢患者對(duì)手術(shù)護(hù)理工作的意見和建議，并填寫手術(shù)隨訪本。

1．4 評(píng)價(jià)方法 臨床功能分別采用頸部上肢疼痛視覺模評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，神經(jīng)功能采用頸椎殘障指數(shù)(neck disability index，NDI)及日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)頸椎功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定。評(píng)分時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后1年隨訪時(shí)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，患者手術(shù)前后頸痛VAS 評(píng)分，上肢痛VAS，JOA，NDI 評(píng)分采用一般描述性分析。

2 結(jié) 果

2．1 手術(shù)效果 29 例患者手術(shù)時(shí)間60～135 min，平均90 min，出血量20～180 ml，平均55 ml。術(shù)后隨訪全部患者一般情況良好，切口一期愈合，未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)表現(xiàn)，無移植椎間盤感染、骨化及脫位現(xiàn)象。

2．2 患者手術(shù)前后頸痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 評(píng)分比較(表1)

表1 患者手術(shù)前后頸痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 評(píng)分比較(分，±s)

表1 患者手術(shù)前后頸痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 評(píng)分比較(分，±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年VAS 4．51 ±1．32 3．93 ±0．84 1．41 ±0．97上肢痛VAS 4．42 ±1．43 4．10 ±0．72 1．26 ±0．64 NDI 27．81 ±4．32 23．17 ±3．23 9．21 ±2．95頸痛JOA 9．52 ±1．35 10．66 ±1．61 14．36 ±1．79

3 討 論

3．1 完善的物品準(zhǔn)備是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵 (1)供體的準(zhǔn)備。同種異體頸椎間盤選擇從捐獻(xiàn)的尸體中，挑選合適的標(biāo)本并取出整段頸椎，在無菌技術(shù)下分解成兩端帶終板下骨的椎間盤節(jié)段，置于含有組織保存液的容器，并逐級(jí)冷凍至－196 ℃后保存于液氮中。移植前取出，于37 ℃恒溫箱中復(fù)溫。復(fù)溫后的椎間盤經(jīng)修整后保留終板下約1～2 mm 厚的薄層，植入后不用任何內(nèi)固定。(2)高速磨鉆的使用。該器械可以打磨椎體邊緣的骨贅，使椎體邊緣平整。一般選擇直徑3 mm 的鉆頭，打磨時(shí)用生理鹽水沖洗鉆頭，使鉆頭溫度降低，防止過熱灼傷周圍組織與皮膚。器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)清除球形鉆頭溝內(nèi)的骨泥，保持鉆頭的鋒利和整潔，防止手機(jī)連續(xù)高速運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致手機(jī)過熱。鉆頭多備數(shù)個(gè)，一旦出現(xiàn)故障及時(shí)更換，手術(shù)室有必要配備一些相關(guān)器械才能保證手術(shù)順利進(jìn)行，巡回護(hù)士及時(shí)提供手術(shù)所需物品。

3．2 準(zhǔn)確的術(shù)中配合能有效的縮短手術(shù)時(shí)間 器械護(hù)士提前準(zhǔn)備術(shù)中所需物品，尤其止血所需的明膠海綿和腦棉片，可有效的縮短手術(shù)時(shí)間。移植手術(shù)的無菌管理較其他常規(guī)手術(shù)更為嚴(yán)格，參與手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員必須將嚴(yán)格的無菌觀念貫穿整個(gè)手術(shù)。避免通過空氣、手術(shù)器械、手術(shù)人員的手增加患者感染的可能［5］。器械護(hù)士在透視時(shí)注意保持術(shù)野整潔干燥，加蓋無菌巾。圍手術(shù)期強(qiáng)化無菌隔離原則，術(shù)中、術(shù)后及時(shí)使用抗生素，防止感染的發(fā)生。

［1］阮狄克，何 勍．同種異體椎間盤移植治療頸椎間盤疾患的安全性及療效［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(4):289－295．

［2］吳淑華，丁 宇，王超鋒，等．同種異體頸椎間盤移植的康復(fù)護(hù)理及一年療效評(píng)價(jià)［J］．解放軍護(hù)理雜志，2011，28(9B):41－42．

［3］安 寧，陳 敏，劉 萍，等．HC 可視喉鏡、GlideScope 視頻喉鏡和Macintosh 直接喉鏡在頸椎制動(dòng)患者氣管插管中的比較［J］．華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42(4):405－408．

［4］桂 文，彭華珍．人工頸椎間盤置換術(shù)的手術(shù)配合［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，9(10):142－143．

［5］阮思美，黃 郁．心臟移植規(guī)范化護(hù)理流程的探索［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，9(10):138－140．