楊 莉 謝 倩
楊莉:女,本科,護(hù)師
頸椎融合術(shù)是治療頸椎退行性疾病的常規(guī)方法,但融合所致的相鄰階段退變并由此引發(fā)的臨床癥狀逐漸引起人們的重視,如何在解決病變節(jié)段椎間盤的同時,重建局部解剖序列及穩(wěn)定性,并盡可能的保留節(jié)段活動度,是目前脊柱外科領(lǐng)域研究的熱點和難點。同種異體椎間盤移植術(shù)是目前臨床解決此問題的一種創(chuàng)新性手術(shù)方法,應(yīng)用于臨床后取得良好的治療效果。我院骨科2000年1月~2014年6月開展同種異體頸椎間盤移植術(shù)29 例,經(jīng)精心護(hù)理,取得滿意效果?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本組頸椎同種異體椎間盤移植患者29 例,男24 例,女5 例。年齡37~58 歲,平均49 歲。全部病例均為頸椎退變性疾病患者,其中脊髓型頸椎病23 例,頸椎間盤突出癥6 例。均表現(xiàn)為不同程度頸脊髓損害錐體束征,JOA頸椎病功能評分為1~11 分,平均7 分。移植部位:C3-42例,C4-512 例,C5-612 例,C6-73 例。其中2 例同時伴有脊髓神經(jīng)功能損害,其中7 例為雜交手術(shù),根據(jù)術(shù)中情況相鄰節(jié)段或相隔節(jié)段病變同時進(jìn)行了融合。
1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥中立位,頸前入路,于頸部右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜切口入路,經(jīng)頸動脈鞘內(nèi)側(cè)間隙達(dá)椎體前,放置定位針,術(shù)中X 線定位后切除病變的椎間盤,使用Caspar 椎體撐開器適度撐開椎間隙,小心刮除上下軟骨終板及椎體后緣增生骨質(zhì)。測量受區(qū)前后徑及左右徑,選擇頸椎間盤庫中大小適配的椎間盤(供體椎間盤左右徑及前后徑較受體小1~2 mm[1])。復(fù)溫后剔除周圍軟組織,用高速磨鉆去除軟骨終板下多余骨質(zhì)并保留約1~2 mm厚的薄層椎骨,將修整好的椎間盤嵌壓入受體椎間隙中,移除Caspar 椎體撐開器,利用椎間盤自然上、下凸凹界面相嵌達(dá)到良好穩(wěn)定,不使用任何內(nèi)固定。對聯(lián)合融合手術(shù)的患者先行同種異體椎間盤移植術(shù),再對其他手術(shù)節(jié)段行融合術(shù)。
1.3 護(hù)理
1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備
1.3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d 到病房訪視患者,閱讀病歷,了解病情及各項檢查結(jié)果。向患者及家屬介紹同種異體椎間盤移植術(shù)的手術(shù)方法及術(shù)后注意事項。該手術(shù)早期頸椎的功能鍛煉方法有其特殊性,具體體現(xiàn)在椎間盤置換時植入間盤和宿主骨已經(jīng)有較堅強(qiáng)固定,而異體間盤沒有任何內(nèi)固定,如果不加限制進(jìn)行活動,則有可能導(dǎo)致醫(yī)源性移植間盤移位,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此,護(hù)士在術(shù)前須與患者充分交流,得到患者積極配合,以便嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)指導(dǎo)的方法進(jìn)行訓(xùn)練[2]。幫助患者消除緊張、恐懼和擔(dān)憂心理,增強(qiáng)手術(shù)信心,以便更好地配合手術(shù)。
1.3.1.2 物品準(zhǔn)備 手術(shù)安排在百級層流手術(shù)間,專用手術(shù)間的墻壁、天花板、門窗設(shè)施、室內(nèi)面積符合國家醫(yī)用X 線機(jī)防護(hù)要求,骨科專用可透視手術(shù)床、隔板X 線、可移動C 型臂X 線機(jī)、頸椎間盤手術(shù)器械、高速磨鉆、頭燈、恒溫水浴箱。
1.3.2 術(shù)中護(hù)理
1.3.2.1 麻醉配合 患者入室后三方核對無誤,巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師行全麻氣管插管,插管時注意保護(hù)患者頭部不可往后過伸,使用可視喉鏡插管,暴露的時間更短,術(shù)野更清晰[3],同時嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征的變化。
1.3.2.2 手術(shù)體位 由于患者頸椎病變,在擺放體位時,要由主刀醫(yī)師親自擺放。患者取仰臥位,頸部不后仰過度,肩下墊薄枕,頭下枕頭圈以緩解枕部壓力,頸下墊軟墊防止頸部懸空,用膠布將患者下頜向前拉伸,使頸椎充分伸展,椎間隙打開,充分暴露術(shù)野。
1.3.2.3 術(shù)中配合 術(shù)中要進(jìn)行C 形臂X 線機(jī)定位,傳遞復(fù)溫后的異體椎間盤,這些操作環(huán)節(jié)均易污染無菌區(qū),因此要做好術(shù)中無菌操作。C 形臂用無菌保護(hù)套覆蓋,移動機(jī)器時在切口上方加蓋無菌單,器械護(hù)士撤單時手套不能觸及鋪單外側(cè),保持切口區(qū)域不被污染。復(fù)溫后的異體椎間盤用未使用的無菌鉗從瓶中夾出,慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗,沖洗過程中仔細(xì)操作,保證椎間盤不被污染。特殊器械需提前準(zhǔn)備,提前準(zhǔn)備磨鉆,椎體撐開器,游標(biāo)卡尺,寬頭打擊器,頸椎間盤器械使用時注意檢查椎板咬骨鉗螺絲釘固定在位;減壓時要提前準(zhǔn)備骨蠟、明膠海綿、腦棉片、尖鑷、椎板咬骨鉗、神經(jīng)根拉鉤、雙極電凝等,以便減壓出血時及時遞給手術(shù)醫(yī)師,提高效率[4]。由于術(shù)腔較深,術(shù)野較小,器械護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士認(rèn)真清點物品,防止遺落于切口內(nèi)。
1.3.2.4 術(shù)中防護(hù) 術(shù)中要進(jìn)行C 形臂X 線機(jī)定位,臺下醫(yī)師將C 形臂X 線機(jī)推到手術(shù)部位,巡回護(hù)士在操作者對面協(xié)助定位,并監(jiān)測無菌技術(shù)操作。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中佩戴個人射線劑量的監(jiān)測卡,定期進(jìn)行劑量測定,檢查是否超標(biāo),及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
1.3.3 術(shù)后處理及隨訪 由于手術(shù)在頸前入路,有可能出現(xiàn)氣管的損傷,局部的水腫也會壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難,因此在搬運及轉(zhuǎn)運過程中要注意保護(hù)患者頸部,避免其發(fā)生旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎,制動保持中立位,并密切觀察生命體征變化。術(shù)后3 d 至病房征詢患者對手術(shù)護(hù)理工作的意見和建議,并填寫手術(shù)隨訪本。
1.4 評價方法 臨床功能分別采用頸部上肢疼痛視覺模評分法(visual analogue scale,VAS),神經(jīng)功能采用頸椎殘障指數(shù)(neck disability index,NDI)及日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)頸椎功能評分系統(tǒng)評定。評分時間為術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后1年隨訪時。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件,患者手術(shù)前后頸痛VAS 評分,上肢痛VAS,JOA,NDI 評分采用一般描述性分析。
2.1 手術(shù)效果 29 例患者手術(shù)時間60~135 min,平均90 min,出血量20~180 ml,平均55 ml。術(shù)后隨訪全部患者一般情況良好,切口一期愈合,未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)表現(xiàn),無移植椎間盤感染、骨化及脫位現(xiàn)象。
2.2 患者手術(shù)前后頸痛VAS,上肢痛VAS,JOA,NDI 評分比較(表1)
表1 患者手術(shù)前后頸痛VAS,上肢痛VAS,JOA,NDI 評分比較(分,±s)
表1 患者手術(shù)前后頸痛VAS,上肢痛VAS,JOA,NDI 評分比較(分,±s)
項目 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年VAS 4.51 ±1.32 3.93 ±0.84 1.41 ±0.97上肢痛VAS 4.42 ±1.43 4.10 ±0.72 1.26 ±0.64 NDI 27.81 ±4.32 23.17 ±3.23 9.21 ±2.95頸痛JOA 9.52 ±1.35 10.66 ±1.61 14.36 ±1.79
3.1 完善的物品準(zhǔn)備是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵 (1)供體的準(zhǔn)備。同種異體頸椎間盤選擇從捐獻(xiàn)的尸體中,挑選合適的標(biāo)本并取出整段頸椎,在無菌技術(shù)下分解成兩端帶終板下骨的椎間盤節(jié)段,置于含有組織保存液的容器,并逐級冷凍至-196 ℃后保存于液氮中。移植前取出,于37 ℃恒溫箱中復(fù)溫。復(fù)溫后的椎間盤經(jīng)修整后保留終板下約1~2 mm 厚的薄層,植入后不用任何內(nèi)固定。(2)高速磨鉆的使用。該器械可以打磨椎體邊緣的骨贅,使椎體邊緣平整。一般選擇直徑3 mm 的鉆頭,打磨時用生理鹽水沖洗鉆頭,使鉆頭溫度降低,防止過熱灼傷周圍組織與皮膚。器械護(hù)士應(yīng)及時清除球形鉆頭溝內(nèi)的骨泥,保持鉆頭的鋒利和整潔,防止手機(jī)連續(xù)高速運轉(zhuǎn)導(dǎo)致手機(jī)過熱。鉆頭多備數(shù)個,一旦出現(xiàn)故障及時更換,手術(shù)室有必要配備一些相關(guān)器械才能保證手術(shù)順利進(jìn)行,巡回護(hù)士及時提供手術(shù)所需物品。
3.2 準(zhǔn)確的術(shù)中配合能有效的縮短手術(shù)時間 器械護(hù)士提前準(zhǔn)備術(shù)中所需物品,尤其止血所需的明膠海綿和腦棉片,可有效的縮短手術(shù)時間。移植手術(shù)的無菌管理較其他常規(guī)手術(shù)更為嚴(yán)格,參與手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員必須將嚴(yán)格的無菌觀念貫穿整個手術(shù)。避免通過空氣、手術(shù)器械、手術(shù)人員的手增加患者感染的可能[5]。器械護(hù)士在透視時注意保持術(shù)野整潔干燥,加蓋無菌巾。圍手術(shù)期強(qiáng)化無菌隔離原則,術(shù)中、術(shù)后及時使用抗生素,防止感染的發(fā)生。
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