黎冬梅 李麗君 王建鳳

黎冬梅:女，大專，主管護(hù)師

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)手術(shù)具有療效好、近視回退率低、效果穩(wěn)定、無明顯不適等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療近視最常用的手術(shù)方法，但手術(shù)具有明顯的選擇性，術(shù)前需完善各項(xiàng)眼科檢查，排除禁忌證，以保證患者的安全和手術(shù)成功?，F(xiàn)將我院擬行LASIK 手術(shù)的621 例1223 眼經(jīng)檢查后由于各種原因未行LASIK 手術(shù)的143 例280 眼進(jìn)行原因分析制定護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我科2010年5月～2012年10月 擬行LASIK 手術(shù)者621 例1223 眼，經(jīng)眼科檢查后未進(jìn)行手術(shù)的有143 例280 眼。其中男68 例(134 眼)，女75 例(146 眼)。年齡17 ～45 歲。球鏡度數(shù)-0．50 ～-12．25 D，散光度數(shù)-0．25～-3．25 D。

1．2 檢查方法

1．2．1 詢問病史 包括屈光手術(shù)史，藥物過敏史，有無糖尿病，甲亢等全身性疾病，是否瘢痕體質(zhì)，有無家族性近視、近視時(shí)間、近視穩(wěn)定情況，配戴隱形眼鏡和脫鏡時(shí)間，手術(shù)目的和期望值等。

1．2．2 眼科檢查 裸眼遠(yuǎn)近視力、矯正視力、主視眼，小瞳、散瞳電腦驗(yàn)光，綜合驗(yàn)光儀主覺驗(yàn)光，測(cè)量眼壓，角膜地形圖和角膜厚度，三面鏡檢查眼底，裂隙燈檢查眼前節(jié)及淚膜破裂時(shí)間，檢查眼位、眼軸、暗室瞳孔和角膜直徑等，對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于檢查結(jié)果異常或因其他原因未能如期進(jìn)行LASIK 手術(shù)的近視患者分析原因，將病歷重新歸檔，建立隨訪登記本，詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、未行LASIK 手術(shù)的原因、聯(lián)系方式等，對(duì)他們進(jìn)行心理疏導(dǎo)和有效的交流溝通護(hù)理，督促患者接受下一步的檢查和治療。

2 未行LASIK 手術(shù)原因

本組經(jīng)眼科檢查621 例1223 眼近視患者中有143 例280眼未行LASIK 手術(shù)。經(jīng)回顧性分析總結(jié)，其原因見表1。

表1 280 眼未行LASIK 手術(shù)原因分析

3 討 論

3．1 醫(yī)源(客觀)性選擇因素

3．1．1 角膜厚度不足 本組143 例280 眼因角膜厚度不足50 例100 眼(35．71%)，占未行LASIK 手術(shù)原因的首位，與史芳榮等［1］報(bào)道的36．52%相近。角膜位于眼睛的前面，具有一定的彈性和韌性，對(duì)眼內(nèi)壓力和外界的力量具有抵抗力，這種抵抗力取決于角膜的厚度、膠原纖維排列的整齊程度，角膜厚度降低必將降低角膜對(duì)內(nèi)外壓力的抵抗力，增加了角膜的擴(kuò)張力［2］。LASIK 手術(shù)后要求角膜基質(zhì)床厚度要＞250 μm，且切削深度+瓣厚≤1/2 角膜厚度，因?yàn)榻悄ぬ?huì)在正常眼壓下產(chǎn)生圓錐角膜［3］。所選的手術(shù)患者其剩余的瓣下角膜厚度均大于300 μm，在測(cè)量角膜厚度時(shí)反復(fù)測(cè)量多次，取其最低值。LASIK 手術(shù)是在完全健康的角膜上進(jìn)行手術(shù)，不可避免地對(duì)角膜的結(jié)構(gòu)和生理產(chǎn)生影響。LASIK 術(shù)后保留的瓣下角膜厚度對(duì)維持正常角膜強(qiáng)度起著重要的作用。部分患者因?yàn)榻悄て』蚪悄ず穸入m正常，但近視度數(shù)較高，近視度數(shù)與角膜厚度不匹配，難以保證術(shù)后角膜瓣下的厚度，不能做LASIK 手術(shù)，但脫鏡愿望又特別強(qiáng)烈，當(dāng)愿望落空后容易情緒激動(dòng)或者失望，護(hù)士應(yīng)理解患者，給予心理疏導(dǎo)和安慰，用模型眼耐心解釋角膜厚度不足行LASIK 手術(shù)的危害，戴鏡是最安全的治療方法，經(jīng)過解釋，患者比較容易接受，所以50 例患者放棄手術(shù)。

3．1．2 擔(dān)心看近困難 擔(dān)心看近困難13 例26 眼(9．29%)，近視患者看近不需要或很少動(dòng)用調(diào)節(jié)，而LASIK 術(shù)后處于正視眼狀態(tài)，尤其是手術(shù)的早期，處于輕度過矯狀態(tài)，近點(diǎn)遠(yuǎn)移，對(duì)于從事近距離工作如電腦、會(huì)計(jì)、繪圖或年齡較大處于老視前期的患者，易產(chǎn)生視疲勞。張亞娟等［4］在LASIK 術(shù)后視覺質(zhì)量調(diào)查中，有視物疲勞感占到首位，約39．1%，還有23．4%視近模糊者，這可能與過量矯正及近視患者LASIK 術(shù)后早期調(diào)節(jié)能力尚較低有關(guān)。對(duì)于45 歲以后由于生理性調(diào)節(jié)減弱即老視的出現(xiàn)，可能出現(xiàn)剛摘下近視鏡又要戴上老視鏡的情況，所以對(duì)這部分近視患者要用通俗易懂的語言解釋清楚視遠(yuǎn)視近轉(zhuǎn)變的關(guān)系，幫助患者作出正確的選擇，經(jīng)解釋后這13 例從事近距離工作的年齡較大且近視度數(shù)較低的患者放棄了手術(shù)。

3．1．3 眼底病變 眼底病變10 例15 眼(5．36%)，3 眼視網(wǎng)膜嚴(yán)重變性，12 眼干性裂孔，其中5 眼干性裂孔發(fā)生在低中度近視的患者。考慮到LASIK 手術(shù)過程中負(fù)壓吸引可使眼內(nèi)壓暫時(shí)升高至60 mmHg 以上，有可能引起玻璃體后脫離，進(jìn)而引發(fā)視網(wǎng)膜脫離［4］。目前多數(shù)人認(rèn)為視網(wǎng)膜裂孔和脫離只是近視自然病程的一部分，和近視眼本身固有的眼底改變有關(guān)。故這些患者應(yīng)先行激光光凝治療，3 ～4 周穩(wěn)定后視情況再行LASIK 手術(shù)。視網(wǎng)膜變性和干性裂孔者，患者沒有癥狀，如不進(jìn)行術(shù)前檢查就不會(huì)發(fā)現(xiàn)病變，這些患者就醫(yī)的依從性較低，針對(duì)視網(wǎng)膜干性裂孔及有較大危險(xiǎn)發(fā)生裂孔的視網(wǎng)膜嚴(yán)重變性者，讓患者了解疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療的目的、意義和不及時(shí)治療的危害，避免近視眼患者因眼底病變發(fā)展成為視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響視力。經(jīng)4 次電話溝通督促后10例患者進(jìn)行了治療。

3．1．4 角膜屈光力過高 本組角膜屈光力過高6 例12 眼(4．28%)，角膜屈光力均大于47．0 D。角膜屈光力過高是診斷圓錐角膜的重要指標(biāo)之一，而圓錐角膜是LASIK 手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。圓錐角膜是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的先天性發(fā)育異常［5］。典型的圓錐角膜易于診斷，早期圓錐角膜由于矯正視力正常，臨床表現(xiàn)不典型，確診較為困難。對(duì)于角膜屈光力過高者，耐心細(xì)致講解不能手術(shù)的原因，給患者發(fā)放長(zhǎng)期隨訪觀察卡，每半年做一次角膜地形圖檢查并記錄，防止外傷，注意用眼衛(wèi)生，必要時(shí)用RGP 矯正視力，如有不適隨診。

3．1．5 高眼壓 高眼壓5 例10 眼(3．57%)，本組5 例10 眼眼壓大于21 mmHg，其中1 例2 眼經(jīng)檢查確診為開角型青光眼，其余4 例視野及眼底無明顯青光眼改變，由于眼壓偏高且波動(dòng)大，建議定期隨診觀察，不予手術(shù)。眼壓高會(huì)影響術(shù)后激素的應(yīng)用，還可能加重術(shù)前的高眼壓甚至誘發(fā)青光眼。在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前眼壓檢查時(shí)，我們還考慮到角膜中央厚度與眼壓之間的關(guān)系，并進(jìn)行眼壓矯正，減少眼壓測(cè)量的誤差。對(duì)于不能手術(shù)的這些患者，一方面要做好解釋安慰工作;另一方面要幫助患者了解青光眼的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)青光眼的危害。患者因?yàn)槟壳盁o不適而不愿就診進(jìn)行檢查和治療，如果發(fā)展到視野缺損甚至管狀視野就為時(shí)已晚。因此給患者發(fā)放青光眼健康教育處方，定期電話督促，強(qiáng)調(diào)青光眼及時(shí)檢查和治療的重要性。及時(shí)與醫(yī)師溝通聯(lián)系做排青試驗(yàn)、視野、OCT 等檢查或聯(lián)系到?？崎T診就診，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，5 例患者已轉(zhuǎn)到門診或住院檢查治療。

3．1．6 屈光狀態(tài)不穩(wěn)定 屈光狀態(tài)不穩(wěn)定者5 例10 眼(3．57%)，這5 例患者年齡17 ～19 歲，年齡偏小，正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，每年屈光度增加均超過-1．00 D，不適合馬上手術(shù)，囑注意用眼衛(wèi)生，發(fā)放用眼衛(wèi)生教育處方，半年檢查1 次屈光度，連續(xù)穩(wěn)定兩年可考慮手術(shù)。

3．1．7 角膜病變 角膜病變2 例3 眼(1．07%)，LASIK 術(shù)后常規(guī)使用激素類眼液可加重角膜炎癥或引起病毒性角膜炎的復(fù)發(fā)，不宜手術(shù)。目前認(rèn)為結(jié)締組織疾病是LASIK 的禁忌癥，曾有過這些患者在術(shù)后發(fā)生角膜自溶、穿孔、遲發(fā)性DLK、遲發(fā)性Haze 等報(bào)告［6］。雖然這些患者手術(shù)意愿很強(qiáng)，為避免不良后果，經(jīng)仔細(xì)勸說后放棄手術(shù)。角膜病變的患者要注意防止眼外傷，加強(qiáng)身體鍛煉，預(yù)防感冒，減少病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)，如有不適隨診。

3．2 主觀心理選擇因素

3．2．1 對(duì)LASIK 手術(shù)有顧慮 本組思想顧慮大者34 例68眼(24．29%)，與史芳榮［1］等報(bào)道的30．82%略有下降，說明LASIK 手術(shù)經(jīng)過多年的實(shí)踐逐漸被近視患者接受和認(rèn)可。據(jù)報(bào)道，患者的顧慮多集中在手術(shù)的效果和安全兩個(gè)方面［4］。在術(shù)前，張亞娟等報(bào)道只有3．9%的患者明了該手術(shù)的原理及風(fēng)險(xiǎn)［4］。我們用模型眼耐心細(xì)致地向患者講解手術(shù)的原理和方法，讓患者充分了解手術(shù)的過程、注意事項(xiàng)、手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及目前有待完善的地方，并準(zhǔn)確耐心回答患者提出的各種疑問;完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除禁忌癥，將醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)減少到最低;請(qǐng)術(shù)后患者講解手術(shù)體會(huì)，介紹醫(yī)師的熟練技術(shù)，讓患者在了解手術(shù)的基礎(chǔ)上增強(qiáng)信心，消除顧慮，以積極的心態(tài)接受手術(shù)。對(duì)手術(shù)有明顯顧慮的患者，一方面要讓患者了解手術(shù)的局限性;另一方面，要了解患者對(duì)手術(shù)的期望值，根據(jù)個(gè)人的文化背景、不同需求、心理狀態(tài)耐心溝通，通過心理干預(yù)使患者獲得足夠的心理、社會(huì)支持，建立對(duì)LASIK 手術(shù)的信心。護(hù)理到位，可以把對(duì)手術(shù)有顧慮而未行LASIK 手術(shù)的比例降低。對(duì)部分不認(rèn)同手術(shù)同意書條款、期望值過高的患者，暫不考慮手術(shù)，以免增加手術(shù)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

3．2．2 其他原因 其他原因未行手術(shù)者18 例36 眼(12．86%)，因升學(xué)、招工、參軍志愿落空后放棄手術(shù)。

總之，LASIK 手術(shù)治療近視是一種選擇性較高的手術(shù)，既要高度重視術(shù)前檢查，掌握適應(yīng)證和禁忌證，又要對(duì)因各種原因未能進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行有效的溝通和護(hù)理，讓患者了解眼底病變、圓錐角膜、青光眼等疾病的防治知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到這些疾病的嚴(yán)重性和危害性，提高患者的遵醫(yī)行為，便于得到及時(shí)的治療和護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，最終使患者獲得滿意的結(jié)果。

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［5］趙堪興，楊培增．眼科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:138．

［6］陳躍國(guó)．準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)專家釋疑［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:16-42．