楊碧芳 黃素風(fēng) 胡春華 陳裕芳

楊碧芳:女，本科，主管護(hù)師

臨床實(shí)踐中，絕大多數(shù)冠脈介入術(shù)(TRD)都是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺方法進(jìn)行的，這種方式血腫、動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少，術(shù)后即刻就可以拔除鞘管，壓迫止血，患者術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)，縮短了患者的住院時(shí)間，給患者及醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)很大便利，住院費(fèi)用明顯降低;術(shù)后不需要臥床，減輕患者痛苦和家屬的照顧壓力，患者耐受性高。因而深受醫(yī)務(wù)人員及患者的歡迎。但同時(shí)也出現(xiàn)了一些新的并發(fā)癥，其中上肢動(dòng)脈損傷后果較嚴(yán)重，可并發(fā)前臂血腫，如果處理不及時(shí)，血腫持續(xù)惡化可誘發(fā)骨筋膜室綜合征等重大并發(fā)癥的發(fā)生。骨筋膜室綜合征是由于各種原因所致骨筋膜室內(nèi)壓力增高，使組織的微循環(huán)灌注不良，以肌肉和神經(jīng)急性嚴(yán)重缺血為特征的一種疾病。對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良后果，嚴(yán)重者可致上肢或手部相關(guān)功能障礙。鑒于此，本研究對(duì)我院經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)并發(fā)前臂血腫患者，實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，幫助患者及時(shí)有效的止血減壓，有效預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2010年2月～2014年6月經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)并發(fā)前臂血腫患者42 例為研究對(duì)象。男29例，女13 例。年齡50～78 歲，平均(63．64 ±7．24)歲。血腫發(fā)生時(shí)間為術(shù)后10 min～6 h，平均時(shí)間(1．03 ±0．68)h;手術(shù)臂圍比非術(shù)側(cè)增粗25～70 mm，平均增粗(45．34 ±12．65)mm。將患者隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀(guān)察組，兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、治療方法、血腫發(fā)生時(shí)間、臂圍增粗范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影(TRA)或冠脈介入術(shù)(TRD)［1］。(2)并發(fā)前臂血腫，呈前臂或上臂進(jìn)行性腫脹。(3)因穿刺點(diǎn)壓迫不良而引起的前臂血腫者。(4)患者意識(shí)清楚，積極配合。(5)自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。(2)精神異常者。(3)惡性腫瘤者。(4)妊娠及哺乳者。(5)因穿刺點(diǎn)壓迫不良而引起的前臂血腫者。(6)不同意接受研究者。

1．3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，即心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、壓迫止血指導(dǎo)。觀(guān)察組患者采用有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下:

1．3．1 局部穿刺點(diǎn)及前臂血腫的觀(guān)察 患者術(shù)后回房，護(hù)士向手術(shù)醫(yī)師或送患者護(hù)士了解穿刺過(guò)程、介入過(guò)程是否順利。協(xié)助過(guò)床，局部加壓止血，注意橈動(dòng)脈穿刺處氣囊壓迫松緊度，術(shù)后4 h 內(nèi)每15～30 min 嚴(yán)密巡視觀(guān)察穿刺術(shù)口及其周?chē)袩o(wú)疼痛、出血、血腫，指端末梢血液循環(huán)、溫度、顏色的變化。指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)天禁術(shù)腕抓握、撐床、使用勺筷、刷牙等用力動(dòng)作，手腕部制動(dòng)，3 d 內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測(cè)血壓、提重物。術(shù)后前4 h 每2 h 放氣2 ml，后酌情可以每小時(shí)放氣2 ml，直至放氣完畢，次日晨取下加壓帶術(shù)口換藥。如患者手指發(fā)紺，訴手部腫脹發(fā)麻，提示壓迫過(guò)緊，影響靜脈血液循環(huán)，需提前適當(dāng)放氣3～5 ml;如局部滲血，提示壓迫過(guò)松，需充氣3～5 ml 加壓止血，并減慢放氣速度。如患者術(shù)肢進(jìn)行性腫脹明顯，感覺(jué)障礙，張力增高，手指發(fā)白，訴手部麻木刺痛，即需警惕前臂血腫的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)一步處理，避免骨筋膜室綜合征及腕管綜合征的發(fā)生。

1．3．2 前臂血腫的護(hù)理 發(fā)現(xiàn)前臂血腫后，(1)立即標(biāo)記測(cè)量張力最高處臂圍并與對(duì)側(cè)比較，界定腫脹范圍，用筆做好標(biāo)記。(2)注意血腫與穿刺處的關(guān)系，馬上徒手加壓張力最高處并通知醫(yī)師。(3)準(zhǔn)備血壓計(jì)或彈力繃帶加壓包扎張力最高處或整個(gè)前臂，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。(4)冰敷局部可以使前臂血管收縮，減少出血。用一裝有500 ml 注射液的軟袋凍冰，外用包布包裹冰敷前臂內(nèi)側(cè)、外側(cè)及墊于前臂下3 個(gè)方向交替，患者訴太冰時(shí)適當(dāng)停止5～10 min。(5)囑患者患肢制動(dòng)并抬高10～15 cm，以促進(jìn)靜脈回流減輕水腫。(6)腫脹、前臂周徑持續(xù)增大，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即給予重新加壓包扎。(7)每5～10 min 觀(guān)察1 次前臂和手的顏色、腫脹程度、觸摸前臂質(zhì)地軟硬度、活動(dòng)度、皮溫、有無(wú)感覺(jué)異常及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，以判斷血腫出血是否停止，并做好護(hù)理記錄。(8)暫停低分子肝素等加強(qiáng)抗凝的藥物，加強(qiáng)降壓藥，降低血壓。(9)如果血腫逐漸增大，患者感覺(jué)疼痛加重或皮溫由高逐漸變低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)由強(qiáng)變?nèi)趸蛴|不到搏動(dòng)，應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

1．3．3 心理支持 前臂血腫可使患者前臂高度腫脹和疼痛難忍，患者易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，擔(dān)心病情的發(fā)展和住院日的延長(zhǎng)。護(hù)理人員應(yīng)向患者講述造成前臂血腫的原因，告知患者只要配合治療和護(hù)理，會(huì)很快痊愈，以增加其信心;勤巡視，勤觀(guān)察血腫的進(jìn)展情況，有好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)告知患者及家屬，說(shuō)明前臂血腫不影響介入手術(shù)的治療效果，只要配合治療和護(hù)理，會(huì)很快痊愈的，安心配合治療護(hù)理，血腫很快能得到控制。使其能夠以穩(wěn)定的情緒配合后續(xù)治療的進(jìn)行。

1．3．4 健康教育 專(zhuān)業(yè)醫(yī)師應(yīng)給予患者疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育，讓患者能夠正視疾病。同時(shí)，告知患者及家屬手腕部位制動(dòng)的重要性，避免患者手腕部位過(guò)度活動(dòng)，可試用夾板將患者手腕部位固定，減少因手腕制動(dòng)不良而造成的出血癥狀。

1．4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．4．1 腫脹程度 比較兩組患者干預(yù)前后前臂腫脹程度［2，3］，以腫脹百分比表示。測(cè)量方法:腫脹程度=(術(shù)肢臂圍-非術(shù)側(cè)術(shù)肢臂圍)/非術(shù)側(cè)術(shù)肢臂圍×100%。

1．4．2 臨床療效 比較兩組患者出血停止時(shí)間和疼痛、骨筋膜室綜合征發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(QR)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者干預(yù)前后前臂腫脹程度比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后前臂腫脹程度比較(%，±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后前臂腫脹程度比較(%，±s)

注:兩組患者干預(yù)前后前臂腫脹程度比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3 d后21 36．24 ±8．36 24．33 ±5．37觀(guān)察組對(duì)照組21 37．39 ±7．84 15．46 ±6．16

2．2 兩組患者出血停止時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者出血停止時(shí)間比較［h，M(QR)］

2．3 兩組患者疼痛、骨筋膜室綜合征發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者疼痛、骨筋膜室綜合征發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

股動(dòng)脈相對(duì)粗大，穿刺容易成功，術(shù)中不易發(fā)生痙攣，但不易壓迫止血，血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等血管并發(fā)癥相對(duì)較高［4］。長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，增加患者痛苦，甚至有發(fā)生肺栓塞導(dǎo)致猝死的危險(xiǎn)。因此，近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。由于橈動(dòng)脈表淺，易壓迫止血，無(wú)需強(qiáng)制性臥床，減輕了患者痛苦，避免了血栓、栓塞等并發(fā)癥;其局部無(wú)靜脈和神經(jīng)，減少了穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥［5，6］。但經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)前臂血腫卻仍不可避免，因此，加強(qiáng)精心護(hù)理干預(yù)，可有效緩解患者腫脹程度，防止前臂血腫持續(xù)惡化，從而有效預(yù)防骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。李梅玲等［7］報(bào)道嚴(yán)密觀(guān)察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前臂的腫脹、快速判斷、及時(shí)對(duì)癥處理，可有效減輕患者疼痛，及時(shí)消退腫脹前臂，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。這與本研究結(jié)論一致。本研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療患者，一旦并發(fā)前臂血腫，就要及時(shí)予以有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，盡早消除患者前臂腫脹癥狀，減輕患者痛苦，避免前臂血腫持續(xù)惡化，最終誘發(fā)骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者造成不良后果。

總之，加強(qiáng)經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)并發(fā)前臂血腫患者臨床護(hù)理服務(wù)，可及時(shí)緩解患者前臂腫脹、疼痛程度，有效預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生，利于患者預(yù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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