林劍靖，王惠琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

近年來冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┗疾÷始安∷缆什粩嗌仙瑖?yán)重威脅人類的健康，已成為生命的“第一殺手”［1－2］。冠心病是一種與不健康生活方式所產(chǎn)生的多種危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖）相關(guān)的疾病，幫助患者掌握疾病的相關(guān)知識(shí)、采取正確的生活方式，可有效防止病情發(fā)展。照顧者是指為慢性病或急性病患者提供生活、情感和經(jīng)濟(jì)照顧的人，可以是配偶、子女、其他家庭成員、朋友，也可以是保姆，其所從事的是非社會(huì)的、非專業(yè)的行為，而主要照顧者則是承擔(dān)了大部分照顧任務(wù)的人［3］。目前國內(nèi)外大多數(shù)的研究均集中于冠心病患者本人，對(duì)其主要照顧者的研究較少涉及。而主要照顧者的督促、提醒和支持對(duì)冠心病患者堅(jiān)持正確的生活方式有著重要的影響［4］。主要照顧者的行為又受到知識(shí)、態(tài)度的影響［5］。為了解冠心病患者主要照顧者對(duì)冠心病知識(shí)尤其是急救處理知識(shí)的掌握水平、提供照顧的信念和行為現(xiàn)狀及其影響因素，為護(hù)理人員對(duì)冠心病患者主要照顧者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育提供依據(jù)，以期更好地為患者服務(wù)，提高其生活質(zhì)量，本院對(duì)冠心病患者主要照顧者進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：照顧患者3個(gè)月以上的家庭成員；具有正常智力水平，能進(jìn)行口頭或書面交流；其照顧的患者冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后3 個(gè)月以上；愿意參與本調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)工作者；意識(shí)障礙；無法言語溝通；不愿簽署知情同意書者。采用方便抽樣法調(diào)查2012年11月至2013年1月在本院門診就診的冠心病患者的主要照顧者107人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 調(diào)查問卷的形成 通過文獻(xiàn)回顧，參考在歐美運(yùn)用信效度較高的心臟預(yù)防調(diào)查問卷（MaugerI Cardiac preventiOn Questionnaire，MICRO－Q）［6］，并根據(jù)歐洲心臟學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）關(guān)于心血管疾病預(yù)防的指南，進(jìn)行條目設(shè)置，初步確立冠心病患者主要照顧者知識(shí)、信念及行為的調(diào)查問卷。問卷?xiàng)l目的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容能基本涵蓋文獻(xiàn)回顧中相關(guān)研究所涉及的內(nèi)容；能充分體現(xiàn)冠心病患者主要照顧者知識(shí)掌握、給患者提供幫助的信念及行為；問卷內(nèi)容符合中國國情。為了解調(diào)查問卷的內(nèi)容效度，邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)條目進(jìn)行逐條討論，刪改語義不清、不易理解和不適合我國國情的條目。根據(jù)收集的意見對(duì)條目進(jìn)行修改形成條目池，形成調(diào)查問卷初稿。在本院門診以方便抽樣的方法抽取了20位冠心病患者主要照顧者，用調(diào)查問卷初稿進(jìn)行初步測試，48h后進(jìn)行重測，調(diào)查結(jié)束對(duì)每位調(diào)查對(duì)象進(jìn)行了訪談，收集他們對(duì)每個(gè)條目的意見和看法。根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)條目進(jìn)行修訂。該調(diào)查問卷重測信度0.78，內(nèi)容效度0.82。

1.2.2 調(diào)查問卷的表現(xiàn)形式 問卷包括3部分。第一部分為知情同意書，告知患者主要照顧者研究的目的、方法，預(yù)期效果及信息保密承諾等。第二部分為照顧者一般信息，內(nèi)容包括性別、年齡與患者的關(guān)系、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況（家庭人均月收入）、疾病知識(shí)來源等。第三部分知信行問卷，包括3個(gè)維度，均為選擇題，其中知識(shí)問卷包括冠心病危險(xiǎn)因素和生活習(xí)慣9條目，飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥及復(fù)診10條目，急救知識(shí)及處理4條目，23條目中3、4、7、12、13、15、16、19、20、21、22條目為反向計(jì)分，條目選項(xiàng)為“正確”“不清楚”“不正確”，回答“正確”得1分，回答“錯(cuò)誤”和“不清楚”均不得分，滿分23分；信念問卷共9條目，條目選項(xiàng)為“完全沒有必要”“幾乎沒有必要”“一般”“有必要”“非常有必要”，分別賦0～4分，滿分36分；行為問卷共12條目，條目選項(xiàng)為“沒有”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”，分別賦0～4分，滿分48分，對(duì)于問卷中的假設(shè)“若患者吸煙”“若患者飲酒”，如冠心病患者無此不良嗜好，直接記為4分。

1.3 資料收集方式 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，由專人實(shí)施，與門診隨訪的冠心病患者主要照顧者交談，介紹調(diào)查目的，了解符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的要求，簽署知情同意書后，講解填表要求，待其充分理解后填寫，填好經(jīng)檢查無漏項(xiàng)當(dāng)場收回。對(duì)于文盲的主要照顧者由其法定代理人簽字，調(diào)查專員口頭講訴，由主要照顧者口頭做出選擇，調(diào)查專員復(fù)述確認(rèn)無誤后記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料由兩人輸入核對(duì)，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，分析方法包括統(tǒng)計(jì)描述、非參數(shù)分析，兩組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間采用Kruskal－Wallis檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本次共調(diào)查107位冠心病患者主要照顧者，男49人，女58人；年齡24～80歲，平均（51.65±2.86）歲；與患者的關(guān)系：配偶63人，子女33人，兒媳或女婿11人；與患者同住72 人，不與患者同住35人；文化程度：小學(xué)及文盲35人，初中和高中53人，大專及以上19人；家庭人均月收入：＜1 500元31人，1 500～3 000元41人，＞3 000元35人。知識(shí)來源（知識(shí)來源為多選題）：65人次來源于醫(yī)護(hù)人員講解，21人次來源于醫(yī)院宣傳手冊(cè)，5人次來源于疾病專題講座，13 人次來源于社區(qū)宣傳欄，32人次來自家人或朋友，29 人次來自電視網(wǎng)絡(luò)，17人次來自報(bào)紙，12人次自購書籍獲得，7人次來自其他途徑。

2.2 冠心病患者主要照顧者知信行得分情況 知識(shí)問卷得分6～17分，中位分14.0分；其中急救知識(shí)得分0～3分，中位分1.0分。信念問卷得分10～36 分，中位分25.0 分。行為問卷得分6～41分，中位分23.0分。

2.2.1 主要照顧者知識(shí)問卷各條目回答正確情況 見表1。

表1 主要照顧者知識(shí)問卷各條目回答正確情況（n＝107）

2.2.2 主要照顧者對(duì)冠心病的信念情況 見表2。

表2 主要照顧者對(duì)冠心病的信念情況（n＝107）

2.2.3 主要照顧者幫助冠心病患者的行為情況 見表3。

表3 主要照顧者幫助患者的行為情況（n＝107）

2.3 不同特征主要照顧者知識(shí)水平間差異性 見表4。

表4 不同特征主要照顧者知識(shí)水平間差異性［中位數(shù)（四分位間距）］

3 討 論

3.1 主要照顧者對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知及知識(shí)來源

3.1.1 主要照顧者疾病知識(shí)認(rèn)知分析 本文資料顯示，主要照顧者疾病知識(shí)得分6～17分，中位數(shù)14.0分，總體水平一般。從表1看主要照顧者對(duì)危險(xiǎn)因素及生活習(xí)慣方面知識(shí)掌握相對(duì)較好，正確率除“冠心病應(yīng)當(dāng)從兒童少年起就進(jìn)行預(yù)防”為39.25%以外，其余均超過60%，分析原因可能為多數(shù)人認(rèn)為兒童少年還年輕，無需防范，其實(shí)動(dòng)脈硬化性損害始于生命早期，預(yù)防也要從兒童少年就開始。飲食問題上雖然80%以上的主要照顧者知道清淡飲食、多食蔬菜水果，但具體的如食雞蛋、吃甜食、飲酒、飽餐問題知曉率僅為38.32%、53.27%、47.66%、56.07%，水平較差，說明主要照顧者只知道飲食的大原則，具體飲食中的注意事項(xiàng)、細(xì)節(jié)知之甚少，也提示健康教育中存在漏洞和不足。另外不足50%的主要照顧者認(rèn)為患者需要運(yùn)動(dòng)及終身服藥，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)主要照顧者這兩方面的宣教，讓其真正認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)及終身服藥的重要性。對(duì)“患者胸痛發(fā)作次數(shù)比以前多，說明病情加重”這一點(diǎn)81.31%主要照顧者回答正確，而“當(dāng)患者感到胸痛或不舒服時(shí)可以含服硝酸甘油”71.03%照顧者回答“不清楚”或“不正確”，說明主要照顧者雖然知道患者病情加重，有癥狀發(fā)作，但對(duì)于冠心病急癥的處理缺乏正確認(rèn)識(shí)，需要加強(qiáng)這方面的宣教。“如果含服硝酸甘油后胸痛沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)該在家休息”條目只有28.04%主要照顧者回答正確，大多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該在家休息，等待癥狀自行緩解或消除，而不是去醫(yī)院就診，也是目前就醫(yī)延遲［7］現(xiàn)象嚴(yán)重的原因。而在“如果含服硝酸甘油后胸痛沒有好轉(zhuǎn)，可以自己開車或坐車去醫(yī)院”85.98%選擇正確或不清楚，大多數(shù)主要照顧者認(rèn)為自己開車或叫出租車方便、快捷，忽視使用120急救系統(tǒng)，提示需加強(qiáng)對(duì)冠心病主要照顧者的健康教育，強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死前兆癥狀、急救處理、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等方面的知識(shí)。

3.1.2 不同特征的主要照顧者知識(shí)水平間存在差異 由表4可見，不同性別及住院次數(shù)與照顧者的知識(shí)水平差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、文化程度、家庭人均月收入及是否與患者同住，這些分類變量不同的主要照顧者知識(shí)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在年齡變量中，年齡＞60 歲和＜40歲主要照顧者知識(shí)水平相對(duì)較差，其原因可能為，年輕者由于身體好，健康意識(shí)淡薄，較少關(guān)注冠心病疾病知識(shí)，年齡大者記憶力下降，學(xué)習(xí)能力相對(duì)較低，獲取的知識(shí)相對(duì)較少，而年齡40～60歲者，自身健康狀況開始走下坡路，學(xué)習(xí)欲望增高，知識(shí)水平也較高。而文化程度制約了人們對(duì)信息的獲取和領(lǐng)悟，文化程度高的主要照顧者能主動(dòng)尋求有關(guān)冠心病的保健知識(shí)，并且接受信息的能力強(qiáng)。家庭收入高的主要照顧者會(huì)更多關(guān)注健康問題，通過不同途徑了解健康知識(shí)，而收入低者，更多的時(shí)間尋求經(jīng)濟(jì)上的提高，較少關(guān)注健康問題，知識(shí)水平相對(duì)較低。對(duì)于不與患者同住的主要照顧者，可能由于擔(dān)心患者，平時(shí)較多關(guān)注冠心病相關(guān)知識(shí)，以便與患者相處時(shí)能有更多的溝通，給予更多的幫助指導(dǎo)，以防其疾病進(jìn)展。

3.1.3 主要照顧者的知識(shí)來源 疾病知識(shí)來源較豐富，多數(shù)主要照顧者選擇為多個(gè)來源，獲取知識(shí)途徑較多，說明目前大眾媒體的宣傳力度和覆蓋面較大，對(duì)于充分調(diào)動(dòng)公眾對(duì)冠心病預(yù)防控制的意識(shí)具有積極的作用，但選擇最多的是來自醫(yī)護(hù)人員的講解，這和李霞等［8］對(duì)冠心病患者本人的研究類似，說明大家還是比較相信醫(yī)護(hù)人員，希望醫(yī)護(hù)人員可以給予更多的指導(dǎo)。

3.2 主要照顧者對(duì)冠心病的信念分析 認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，信念是個(gè)體對(duì)某一事件的看法、解釋及評(píng)價(jià)，信念促成行為的形成，而某一信念形成的前提是需要促進(jìn)該信念形成的相關(guān)知識(shí)。本次調(diào)查顯示，主要照顧者對(duì)冠心病的信念為10～36分，中位分25.0分，說明總體不夠積極，可能由于疾病知識(shí)掌握的欠缺。由表2可見，主要照顧者對(duì)戒煙、限制飲食、與患者交流、定期復(fù)查、患者及自己學(xué)習(xí)冠心病知識(shí)方面認(rèn)為非常有必要／有必要的百分率超過80%，總體較積極，說明主要照顧者對(duì)這幾方面有較高的認(rèn)識(shí)。但對(duì)患者需終身用藥、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)及自身學(xué)習(xí)急救知識(shí)技術(shù)這些方面存在盲點(diǎn)和誤區(qū)。在用藥問題上，近50%的主要照顧者認(rèn)為沒有必要終身用藥，說明缺乏用藥治療的完整認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為“是藥三分毒”，強(qiáng)化藥物對(duì)人體的不利影響，導(dǎo)致終身用藥上態(tài)度不積極，提示應(yīng)強(qiáng)調(diào)冠心病患者堅(jiān)持用藥的重要性，藥物治療益處的信念強(qiáng)于害處，使主要照顧者真正起到督促患者堅(jiān)持服藥的作用。冠脈支架術(shù)后，有患者及照顧者過分擔(dān)憂，擔(dān)心出現(xiàn)脫落現(xiàn)象而不敢出去運(yùn)動(dòng)，本調(diào)查中僅有55.14%主要照顧者認(rèn)為患者非常有必要／有必要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要告知患者及主要照顧者，介入支架一般采用的是不銹鋼合金材料，具有很強(qiáng)的支撐力，不會(huì)塌陷，不會(huì)移位，積極進(jìn)行適度規(guī)律的鍛煉，不僅能增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，對(duì)血脂水平的調(diào)節(jié)效果顯著［9－10］，而且能提高心功能，同時(shí)改善冠脈循環(huán)，有益于保持冠脈的通暢［9］，因此，要使主要照顧者形成運(yùn)動(dòng)有益的信念。調(diào)查還顯示主要照顧者認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)急救知識(shí)及技術(shù)的僅有29.91%，與劉瓊文等［11］調(diào)查研究對(duì)象中愿意參加培訓(xùn)和不愿意參加培訓(xùn)分別為61.60%和38.40%基本一致。因此對(duì)主要照顧者開展心肺復(fù)蘇知識(shí)與技術(shù)的普及教育，強(qiáng)調(diào)第一目擊者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)對(duì)冠心病患者突發(fā)心搏驟停搶救的重要意義。

3.3 主要照顧者對(duì)冠心病患者的行為分析 知信行理論認(rèn)為，知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為，是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，有很多因素可能影響知識(shí)到行為的順利轉(zhuǎn)化［12］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，主要照顧者對(duì)患者的督促行為6～41分，中位分23.0分，總體水平不高，可能一方面受到知識(shí)水平的制約，另一方面受到知識(shí)能否真正轉(zhuǎn)化為行為水平的制約。由表3可見，主要照顧者對(duì)冠心病患者戒煙、合理飲食、按時(shí)服用藥物及定期陪同患者復(fù)查等方面的督促提醒行為達(dá)到60%～70%，說明這幾方面已經(jīng)深入主要照顧者的觀念中，已將知識(shí)轉(zhuǎn)換成了對(duì)患者的督促行為，但總體水平還有待提高。本調(diào)查中主要照顧者有幫助患者控制體重、幫助患者運(yùn)動(dòng)、采取方法緩解患者壓力、提醒患者隨身攜帶識(shí)別卡和硝酸甘油及從各種途徑了解冠心病健康保健知識(shí)方面總體較差，提示主要照顧者可能缺乏相關(guān)知識(shí)，如主要照顧者不清楚運(yùn)動(dòng)帶給患者的好處，不清楚哪些方法能緩解患者壓力，不知道硝酸甘油在心絞痛發(fā)作時(shí)的作用，導(dǎo)致無法給予患者幫助，因此需要提高主要照顧者這些方面的知識(shí)和對(duì)這些方面的積極態(tài)度，并將其轉(zhuǎn)化成對(duì)患者的提醒督促行為。調(diào)查還顯示經(jīng)常／總是學(xué)習(xí)急救技術(shù)的主要照顧者為0，說明主要照顧者沒有意識(shí)到急救知識(shí)及技術(shù)可能帶給患者不可估量的意義，導(dǎo)致沒有學(xué)習(xí)主動(dòng)性。因此，需要通過系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的健康教育，消除或減弱不利因素，在健康教育的同時(shí)重視效果評(píng)價(jià)，不僅評(píng)價(jià)知識(shí)的掌握情況，更要注重是否幫助患者建立健康的生活方式，使主要照顧者真正做到知、信、行的統(tǒng)一。

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