劉 丹，徐鑫芬，李秋芳，沈 晶，王 華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

近幾年來，早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，國際衛(wèi)生機構(gòu)包括世界衛(wèi)生組織、美國兒科學(xué)會、美國母乳喂養(yǎng)委員會和歐洲兒科胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會等，都積極倡導(dǎo)在新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）進行母乳喂養(yǎng)，以降低早產(chǎn)兒相關(guān)疾病的發(fā)生率［1］。據(jù)2006～2007年我國10家三級甲等醫(yī)院NICU 的調(diào)查顯示［2］，早產(chǎn)兒住院期間母乳與配方奶混合喂養(yǎng)僅占13%。國內(nèi)大多數(shù)NICU 沒有母乳庫，醫(yī)務(wù)人員對母乳安全衛(wèi)生的擔心及缺乏母乳強化劑等都是早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的障礙［3］。本院新生兒科早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)主要存在母乳喂養(yǎng)健康教育和相關(guān)流程知識缺乏、部分早產(chǎn)兒家庭因路遠不方便每日運送母乳、早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)過程中缺乏監(jiān)督導(dǎo)致早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率低。2012年開始，本院NICU 實施母乳喂養(yǎng)的規(guī)范化管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院屬三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，新生兒科床位105張，其中NICU 床位60張，年收治極低體重兒250例，超低體重兒110例。

1.2 方法

1.2.1 建立母乳喂養(yǎng)質(zhì)控管理小組 科室成立護士長—質(zhì)控組長—責任護士三級質(zhì)控小組。母乳喂養(yǎng)質(zhì)控小組職責包括健康教育、母乳喂養(yǎng)監(jiān)督管理和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)管理。健康教育：產(chǎn)前對孕婦進行母乳喂養(yǎng)益處的教育和實踐指導(dǎo)，早產(chǎn)兒入科后向家屬宣傳早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的益處和初乳對早產(chǎn)兒的重要性，對實際遇到的哺乳問題如乳頭凹陷、乳房腫脹等，指導(dǎo)產(chǎn)婦乳房護理和正確的擠奶方法。母乳喂養(yǎng)監(jiān)督管理：質(zhì)控小組每周行政查房，檢查母乳喂養(yǎng)現(xiàn)場實施過程，落實一對一喂養(yǎng)；每月科務(wù)會議對存在的問題進行反饋整改。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)管理：科室有專職人員進行直接母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，充分評估產(chǎn)婦乳頭、泌乳量和早產(chǎn)兒吸吮、吞咽、銜接能力，并解決存在的問題。

1.2.2 建立母乳庫 規(guī)范建立母乳庫工作制度，包括用奶工具、母乳庫消毒隔離制度、母乳收集使用制度等，每月對母乳中細菌、母乳收集容器、母乳庫環(huán)境的物表采樣，一旦發(fā)現(xiàn)微生物指標異常，調(diào)查分析原因并進行整改。

1.2.3 母乳收集流程及喂養(yǎng)宣教

1.2.3.1 新鮮母乳收集流程 初乳喂養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)的第一個關(guān)鍵時期，產(chǎn)后指導(dǎo)母親在生后6h進行擠奶，每天堅持8～10次，每次20～30 min。在院產(chǎn)婦可以將初乳收集后儲存在產(chǎn)科專用母乳收集瓶內(nèi)，4～6℃冷鏈保存，母乳收集袋上注明嬰兒在NICU 的床號及母親姓名、采集日期。母乳庫管理人員每天兩次收集新鮮初乳集中放置在母乳庫進行消毒處理。出院產(chǎn)婦建議運送母乳時使用絕緣性好，有冰袋的冷藏箱或絕緣袋［4］，母乳收集瓶采用母乳庫提供的專用母乳收集瓶，收集新鮮母乳后使用干冰保存，運送途中不能打開容器，保持密閉狀態(tài)。

1.2.3.2 冰凍母乳收集流程 早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒出院周期長。母親出院辦理嬰兒寄養(yǎng)手續(xù)后，為方便杭州地區(qū)以外的早產(chǎn)兒家屬運送母乳，NICU 制定具體操作流程實施早產(chǎn)兒冰凍母乳收集。家屬可以使用專用母乳收集袋，當日將奶液收集至母乳收集袋后立即冰凍保存，1 周運送2～3次冰凍母乳，母乳庫專職人員接收母乳時確認容器是否密閉，核對嬰兒床號及母親姓名、采集日期。深低溫冰箱（－20℃或更低）中母乳可儲存6個月［5］，母乳庫根據(jù)早產(chǎn)兒奶量需要每日溶解冰凍母乳量。

1.2.3.3 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教 制定母乳喂養(yǎng)宣教手冊，內(nèi)容主要包括：早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)好處，正確的母乳喂養(yǎng)方法（姿勢、手法），母嬰分離下如何保持泌乳，住院期間如何收集、運送母乳，出院后如何收集、儲存、運送母乳，冰凍母乳收集方法、運送時間，母乳喂養(yǎng)支持機構(gòu)和咨詢電話等。在早產(chǎn)兒入科、辦理寄養(yǎng)手續(xù)的父母親探視嬰兒、早產(chǎn)兒出院時強調(diào)母乳喂養(yǎng)重要性并發(fā)放早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教手冊。

1.2.4 母乳喂養(yǎng)實施過程

1.2.4.1 母乳分裝準備 科室安排專職人員每日根據(jù)醫(yī)生開出的奶方醫(yī)囑（奶量、喂養(yǎng)方式）在早產(chǎn)兒奶量登記表上進行更新，在喂養(yǎng)前20～30min將消毒后的冷藏母乳根據(jù)早產(chǎn)兒奶量登記表適量倒入奶杯，在熱奶架上標識床號、姓名，放入恒溫箱預(yù)熱。

1.2.4.2 母乳喂養(yǎng)評估 極低體重兒缺乏經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的吸吮力、協(xié)調(diào)的吞咽功能及食管運動的同步功能，因而一般需要經(jīng)胃腸管飼喂養(yǎng)［6］。在喂養(yǎng)前對早產(chǎn)兒進行胃腸道評估，觀察有無腹脹、潴留等腹部體征，若出現(xiàn)腹脹明顯，潴留量超過喂養(yǎng)量的1／2以上，或回抽有血性、膽汁樣液體，及時報告醫(yī)生，暫時停喂。

1.2.4.3 非營養(yǎng)性吸吮實施 羅曉萍等［7］研究顯示非營養(yǎng)性吸吮有助于患兒恢復(fù)至出生體重時間、完全達胃腸喂養(yǎng)時間較對照組明顯縮短，促進腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡。在早產(chǎn)兒胃管喂養(yǎng)前5min用蘸有奶液的棉簽對早產(chǎn)兒進行非營養(yǎng)性吸吮，鍛煉早產(chǎn)兒吸吮吞咽能力；對早產(chǎn)兒矯正胎齡達到32周，有吸吮吞咽能力的患兒實施非營養(yǎng)性吸吮。

1.2.4.4 母乳喂養(yǎng)的記錄 有母乳喂養(yǎng)患兒的病歷上注明“M”，便于醫(yī)生進行營養(yǎng)評估和追溯。

1.2.5 評價方法 對2012年4月 至2013年5月入住本院60例NICU 早產(chǎn)兒的母親進行母乳喂養(yǎng)的問卷調(diào)查和60名醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識調(diào)查，評估產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識、技能掌握情況；早上9點至9點30分在NICU 母乳庫調(diào)查每日家屬運送和儲存母乳正確率，上午11 點至11點30分抽查護士喂養(yǎng)前母乳準備情況，床頭母乳喂養(yǎng)標識是否張貼，實施過程中的母乳一對一喂養(yǎng)落實情況。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)務(wù)人員及產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識和技能掌握情況 見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員及產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識和技能掌握情況

2.2 母乳收集及喂養(yǎng)情況 見表2。

表2 母乳收集及喂養(yǎng)情況

3 體 會

3.1 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理注重全程健康教育 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)在實施過程中會有許多困難和各方面的影響因素。對產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后、早產(chǎn)兒住院期間進行積極的健康教育，建立育兒信心，促進NICU 母乳喂養(yǎng)至關(guān)重要。產(chǎn)前門診每周一次設(shè)置孕婦學(xué)校母乳喂養(yǎng)課程，每周兩次開設(shè)母乳喂養(yǎng)咨詢門診，對孕婦進行母乳喂養(yǎng)好處及有關(guān)實踐的教育和指導(dǎo)；剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦身體虛弱，加之麻醉藥物、術(shù)后禁食、切口疼痛的刺激、導(dǎo)尿管及輸液影響、活動不便等，使早接觸、早吸吮時間延長，進而導(dǎo)致泌初乳時間推遲［8］，加上母嬰分離時間長，從而影響母乳喂養(yǎng)。因此，在產(chǎn)后病房指導(dǎo)哺乳問題，指導(dǎo)乳房護理，正確收集奶液和保持泌乳；NICU 在早產(chǎn)兒入室和辦理寄養(yǎng)手續(xù)家屬探視時做好早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)益處教育，指導(dǎo)正確母乳收集、儲存、運送流程；在接近早產(chǎn)兒出院計劃前指導(dǎo)產(chǎn)婦直接母乳喂養(yǎng)，了解早產(chǎn)兒口腔吸吮、銜接、吞咽協(xié)調(diào)能力。自實施母乳喂養(yǎng)規(guī)范化健康教育以來，家屬對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)重要性的知曉率由65.5%上升到95.6%。

3.2 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理落實實施過程監(jiān)督 母乳庫收集的母乳經(jīng)巴氏消毒后下送至NICU 奶液冰箱，每天專職人員根據(jù)醫(yī)囑對早產(chǎn)兒母乳量（床頭卡、奶量登記單）更新和統(tǒng)計；喂養(yǎng)前30min將母乳倒入奶杯，放入熱奶架并貼上姓名及床號，預(yù)熱至38℃；因早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒采用早期微量喂養(yǎng)，奶量從開始的0.5ml開始慢慢增加，需要使用注射器精確抽吸所需要的奶液，避免浪費；護士對有母乳的早產(chǎn)兒在床頭卡左下方貼上圓形橙色的“M”標識，提醒護士該患兒有母乳，避免在喂養(yǎng)時遺漏；早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒病情較重，容易出現(xiàn)奶量不耐受，甚至需要禁食，長時間早產(chǎn)兒禁食容易使產(chǎn)婦回奶，因此早產(chǎn)兒禁食期間通知產(chǎn)婦堅持泌乳，將奶液儲存在冰箱內(nèi)低溫冷凍。通過持續(xù)質(zhì)量改進護士對母乳準備正確率由75.6%提高到99.5%，床頭母乳喂養(yǎng)標識張貼率由85.6%提高到100%。

3.3 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理解決實際存在的問題 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理實施全程母乳健康教育、發(fā)放多樣化母乳喂養(yǎng)宣傳手冊和開展冰凍母乳庫，均為提高母乳喂養(yǎng)率的關(guān)鍵措施。護士每日評估分管區(qū)域早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，持續(xù)追蹤母乳喂養(yǎng)動態(tài)變化，及時與產(chǎn)婦進行溝通，了解情況；采用科學(xué)的輔助設(shè)備解決早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題。NICU 住院早產(chǎn)兒的母親存在缺乏嬰兒吸吮，只能采用擠奶或吸奶器保持泌乳，開奶時間延遲或泌乳不足。因此，采用有效、快速的吸奶器是保證母乳量的關(guān)鍵；直接母乳喂養(yǎng)患兒采用高精準度的電子磅秤監(jiān)測喂養(yǎng)前后的體重是測量早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量的標準方法；封閉式的NICU 管理模式與護理指導(dǎo)不足是早產(chǎn)兒母親育兒困難的重要原因［9］，允許早產(chǎn)兒母親在做好消毒隔離的基礎(chǔ)上進入NICU 適當陪伴，以培養(yǎng)母嬰感情［10］，在出院前掌握母乳喂養(yǎng)的技巧和實際應(yīng)對措施。通過持續(xù)質(zhì)量改進家屬母乳儲存正確率由65.3%提高到92.5%，冰凍母乳運送由未開展到15%，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技能由53.5%提高到87.5%。

3.4 目前存在的問題與展望 在NICU 開展母乳喂養(yǎng)與否是與發(fā)達國家最大的差距所在，也是我國NICU 工作的薄弱環(huán)節(jié)之一。本科室積極開展早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)管理策略，提高早產(chǎn)兒尤其是極低、超低體重兒的生存質(zhì)量。但在實施過程中仍存在以下問題：科內(nèi)新鮮母乳和冰凍母乳日益增多無法滿足現(xiàn)存條件，母乳庫的擴建和規(guī)范化管理是迫切需要解決的問題。早產(chǎn)兒一對一母乳喂養(yǎng)的實施需要花費大量的人力資源，要將母乳喂養(yǎng)做細、做實，護理人力資源配置有待改善。母乳強化劑在發(fā)達國家住院早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中廣泛使用［11］，本科室自2012年開始使用，但目前產(chǎn)品來源不足。科室已制定捐贈母乳知情同意書，對母親高危因素無法提供母乳的早產(chǎn)兒在嚴格知情同意下提供合適的人乳，降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率［12］，但捐贈母乳受儲存場地條件的影響，無法接受院外捐贈母乳的存放，只限制院內(nèi)捐贈母乳，因此捐贈母乳有待廣泛開展。NICU 團隊有待加強，形成新生兒科醫(yī)生、護士、產(chǎn)科醫(yī)生、母乳咨詢師、營養(yǎng)師為主的多學(xué)科醫(yī)療小組，讓家屬自始自終參與全過程，真正體現(xiàn)個性化服務(wù)。

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