鄭慧芳，蘇素花，汪 清，沈小英，陳紅波

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

血液透析是腎衰竭患者主要的治療方法，隨著透析事業(yè)及中心靜脈置管技術(shù)的不斷發(fā)展，中心靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用日益普及。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是中心靜脈置管主要的并發(fā)癥之一，不僅增加透析患者的死亡率，同時(shí)帶來高額的醫(yī)療費(fèi)用［1］。集束化管理是一組管理干預(yù)措施，其每一個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者的結(jié)局［2］。2013年1月以來，本院血液透析中心對(duì)中心靜脈置管患者參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》［3］進(jìn)行集束化管理，有效降低了血液透析靜脈導(dǎo)管CRBSI的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 集束化管理方案

1.1.1 組建集束化管理團(tuán)隊(duì) 組建由科主任、護(hù)士長為負(fù)責(zé)人，血液透析中心及腎內(nèi)科病房醫(yī)生、護(hù)士為成員的集束化管理團(tuán)隊(duì)。其職責(zé)為設(shè)計(jì)規(guī)范化的操作、管理流程等預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，并對(duì)各成員的操作行為進(jìn)行督查。

1.1.2 人員培訓(xùn)及教育 對(duì)新入科人員進(jìn)行血液透析靜脈導(dǎo)管的使用指征、深靜脈導(dǎo)管置管及護(hù)理的規(guī)范操作、防止CRBSI的預(yù)防措施等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可取得深靜脈置管及護(hù)理的資質(zhì)?？剖颐磕陜纱闻c院感科聯(lián)合舉辦CRBSI理論講座，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合；每年一次對(duì)科室全體人員進(jìn)行置管及護(hù)理操作考核，考核不合格者取消深靜脈置管及護(hù)理的資質(zhì)，進(jìn)行再次培訓(xùn)，直到考核通過。

1.1.3 制定管理方案

1.1.3.1 嚴(yán)格手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行穿刺、血液透析上下機(jī)操作、導(dǎo)管維護(hù)及更換敷貼等操作前嚴(yán)格按六步洗手法洗手。

1.1.3.2 嚴(yán)格皮膚消毒 在進(jìn)行中心靜脈置管、導(dǎo)管護(hù)理、更換敷貼時(shí)應(yīng)用含氯已定濃度＞0.5%乙醇溶液消毒皮膚。若患者禁用氯已定，則選用聚維酮碘消毒皮膚，消毒半徑＞15cm［3］。

1.1.3.3 規(guī)范執(zhí)行置管操作流程 操作者：由經(jīng)過培訓(xùn)并取得置管資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行置管，無置管資質(zhì)的醫(yī)生應(yīng)在其指導(dǎo)下進(jìn)行操作，減少反復(fù)穿刺引起局部組織損傷；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及設(shè)置最大的無菌防護(hù)屏障，置管時(shí)操作者戴無菌口罩、帽子及手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無菌治療巾，只露出穿刺部位。輔助設(shè)備：在超聲定位或引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管，以減少反復(fù)插管試探次數(shù)以及機(jī)械損傷。操作環(huán)境：在專用的手術(shù)間進(jìn)行置管操作，手術(shù)間環(huán)境每日進(jìn)行空氣消毒1h，物體表面每日用消毒毛巾擦拭。置管位置：首選頸內(nèi)靜脈，因頸內(nèi)靜脈位置較恒定，容易穿刺，感染發(fā)生率低，加之頸內(nèi)靜脈具有較低的血液再循環(huán)，可使血液達(dá)到充分透析［4］；如果患者體位限制或頸內(nèi)靜脈置管失敗，可選股靜脈，股靜脈置管感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈置管［5］；避免選擇鎖骨下靜脈，鎖骨下靜脈狹窄的發(fā)生率較高［3］。置管操作中的監(jiān)督：責(zé)任護(hù)士在每次置管前監(jiān)督操作者手衛(wèi)生、有效皮膚消毒、最大無菌屏障等，使用操作檢查清單確保每一項(xiàng)感染預(yù)防措施的執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違反操作規(guī)范時(shí)及時(shí)制止并補(bǔ)救。

1.1.3.4 透析室環(huán)境要求 保持透析室內(nèi)環(huán)境的潔凈，每日對(duì)透析治療間的空氣、地面及透析機(jī)等進(jìn)行嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格控制人員進(jìn)出，血液透析上下機(jī)治療期間，避免不必要的人員走動(dòng)。

1.1.3.5 加強(qiáng)中心靜脈留置導(dǎo)管的局部護(hù)理 每次透析前后仔細(xì)檢查導(dǎo)管周圍皮膚情況，檢查有無局部感染癥狀及全身癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理導(dǎo)管出口感染及隧道感染，局部使用百多邦抗生素軟膏，無菌敷貼覆蓋；病房護(hù)士隨時(shí)關(guān)注患者中心靜脈導(dǎo)管固定情況，如發(fā)現(xiàn)敷料松動(dòng)、滲血、潮濕等異常情況及時(shí)更換；透析間隔時(shí)間超過3d以上者，每3d換藥、更換封管液1次。建立中心靜脈導(dǎo)管管理檔案。

1.1.3.6 加強(qiáng)健康教育 對(duì)留置導(dǎo)管的患者及家屬進(jìn)行維護(hù)血管通路的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，提高對(duì)導(dǎo)管感染危害性的認(rèn)識(shí)，糾正不良衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)患者及家屬自我護(hù)理的方法。

1.1.3.7 拔管 臨時(shí)中心靜脈置管留置時(shí)間不超過1個(gè)月，及時(shí)拔除中心靜脈置管，縮短留置導(dǎo)管的時(shí)間。

1.2 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)CRBSI發(fā)生情況，CRBSI感染率用發(fā)生感染的例數(shù)與導(dǎo)管使用時(shí)間（日）的比來表示，表達(dá)為例次／1 000 導(dǎo)管日。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011年版本》［3］：具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者；具有明顯的臨床感染表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；沒有其他的明確感染灶；外周細(xì)菌或真菌培養(yǎng)至少1次陽性；從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一種病原微生物，且包括導(dǎo)管遠(yuǎn)端定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落或定量培養(yǎng)≥102菌落之一者；中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本的5倍；中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2h以上。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)2013年1月至12月行中心靜脈置管實(shí)施集束化管理108例患者的CRBSI發(fā)生情況，并與2012年1月至12月行中心靜脈置管未實(shí)施集束化管理患者88例進(jìn)行比較，集束化管理實(shí)施前后患者CRBSI發(fā)生情況見表1。

表1 集束化管理實(shí)施前后患者CRBSI發(fā)生情況

3 體 會(huì)

血管通路是血液透析患者的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是長期血液透析患者首選的血管通路。但臨床上由于部分患者血管條件差無法建立AVF，透析時(shí)機(jī)過晚來不及建立AVF，內(nèi)瘺成熟期，內(nèi)瘺失敗等原因，使中心靜脈導(dǎo)管的使用不可避免，因而也增加了CRBSI的感染概率。為降低CRBSI的發(fā)生率，2011年美國感染病協(xié)會(huì)和疾病控制中心發(fā)布了新的《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防控指南》，為預(yù)防CRBSI提供了具有循證支持的各項(xiàng)建議。本研究將這些建議與本科室的實(shí)際情況進(jìn)行整合，形成集束化干預(yù)措施，比傳統(tǒng)的方法更具有針對(duì)性，其中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)是落實(shí)集束化管理的基礎(chǔ)［6］，預(yù)防CRBSI管理團(tuán)隊(duì)的建立、完善制度流程及質(zhì)量控制是集束化管理實(shí)施的保障。集束化管理強(qiáng)調(diào)在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地嚴(yán)格執(zhí)行集束化措施中的每一項(xiàng)，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中的幾項(xiàng)來執(zhí)行［7］。本文資料顯示，集束化管理實(shí)施1年來，有效地降低了血液透析靜脈導(dǎo)管CRBSI的發(fā)生率。

［1］黃英，付群春，過小蘭，等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與護(hù)理干預(yù)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（5）：102－103.

［2］余旻，胡世輝.人工氣道的集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.全科護(hù)理，2012，10（10B）：2718－2719.

［3］馬堅(jiān)，胡必杰.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011年版本［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2648－2650.

［4］崔李文，徐金升，張駿霞.半永久頸內(nèi)靜脈置管通路再循環(huán)對(duì)血液透析充分性的影響［J］.疑難病雜志，2011，10（12）：904－906.

［5］呂忠民.血液透析患者中心靜脈置管的感染因素分析及對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（11）：2293－2295.

［6］蔣燕，湯儉芳，吳海峰，等.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束干預(yù)管理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（10）：981－982.

［7］陳燕春，王璽，陳倪，等.集束化護(hù)理預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的探討［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：448－449.