郭 薇 劉啟貴 張 娜 (大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部呼吸科，遼寧 大連 6000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺外效應(yīng)包括營養(yǎng)不良、體重下降、骨骼肌損耗、骨質(zhì)疏松以及對心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等全身影響，對患者的軀體、情感和社會活動均會產(chǎn)生巨大影響〔1～4〕。COPD患者肺功能呈進行性下降，為不可根治的疾病，只能預(yù)防和控制，急性加重和并發(fā)癥影響患者整體疾病的嚴重程度。對COPD患者生活質(zhì)量(SQ)的評價，是對患者生理、心理以及社會情況進行全面評估的方法，也是對患者是否處于健康狀態(tài)而進行的檢測。本研究旨在對COPD患者SQ的現(xiàn)狀進行掌握，分析與其SQ有關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調(diào)查的方法，選取2013年3月至2014年3月在我科住院的COPD穩(wěn)定期患者88例。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者進行病史詢問、體格檢查、胸部X線全部符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2011年發(fā)布的COPD全球倡議(GOLD)修訂指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰和(或)有危險因素暴露史。同時自愿參加并完成測試。剔除標(biāo)準(zhǔn):伴有心血管疾病、糖尿病、肝腎功能損害的患者;需要機械通氣的患者;鼻腔、胃部疾患及手術(shù)的患者;需長期服用激素的患者;妊娠及哺乳期婦女;依從性差的患者;住院時間＜7 d的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、體重、身高、月收入、營養(yǎng)狀況等情況。

1.2.2 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)〔5〕1991年由Jones提出，是目前呼吸疾病應(yīng)用最廣泛的呼吸問卷，是COPD患者QOL評估的特異性量表。自我評定是本問卷所采用的方式。有50道題的問卷，是目前普遍應(yīng)用的。問卷分為三個部分:①癥狀部分-對咳嗽、咳痰、喘息等的發(fā)作次數(shù)和是否危重進行測試，②活動部分-對爬坡、穿衣、游戲、家務(wù)等是否有影響、是否引起喘息進行測試，③影響部分-對氣流受限導(dǎo)致的社會能力危害和心理問題進行測試。加權(quán)平均的方法，是SGRQ的計算方法。最后的分值是經(jīng)過處理的。分值0～100分。所得分數(shù)越高，對生活的影響越大。

1.2.3 疾病家庭負擔(dān)量表(FBS) 由印度學(xué)者Pai S編制，分別從疾病對家庭經(jīng)濟負擔(dān)(6個問題)、家庭日常活動(5個問題)、家庭娛樂活動(4個問題)、家庭關(guān)系(5個問題)、家庭成員軀體健康(2個問題)、家庭成員心理健康(2個問題)6個維度測量家庭負擔(dān)。評定方法采用會談形式，量表采用0～2分3級評分，0分代表沒有負擔(dān)，1分代表中等負擔(dān)，2分代表嚴重負擔(dān)?？偡衷礁?，表明家庭負擔(dān)越重。

1.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS) 用于測試社會支持程度。統(tǒng)計各項計分，選1得1分，選7得7分?？偡衷礁撸f明個體的社會支持越高。

1.2.5 焦慮量表(SAS)、抑郁量表(SDS) 用于自我評定焦慮、抑郁情況。主要統(tǒng)計指標(biāo)為總分，但要經(jīng)過轉(zhuǎn)換。自評結(jié)束后，將各項目分數(shù)相加，即得到總粗分，然后通過公式轉(zhuǎn)換:Y=INT+(1.25X)。即用總粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分?？偡衷礁撸砻鹘箲]、抑郁的程度越重。

1.3 調(diào)查方法 問卷采用訪談的方式，對年齡大、受教育程度低的COPD患者采取面對面訪談的形式，其余患者采用自填形式。問卷所有問題結(jié)束后由專業(yè)人員統(tǒng)一回收并進行核查，以保證問卷的回收質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行分析。運用±s對計量資料進行描述，運用t檢驗與方差分析比較不同狀態(tài)生活質(zhì)量的差異，運用多重線性回歸分析影響SQ的主要因素。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者SQ的分析 88例患者SQ總分及各部分分別是:總分(65.03±15.22)分，最小32.47分;癥狀部分得分(68.47±17.63)分，最小35.71分;活動部分得分(71.77±18.62)分，最小26.32分;影響部分得分(58.02±16.86)分，最小23.33分。不同性別COPD患者SQ無差異。在生活質(zhì)量各單項得分中可見不同年齡COPD患者的活動部分得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而癥狀部分、影響部分及總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，且年齡越大，生活質(zhì)量越差。家庭的經(jīng)濟收入對COPD患者生活質(zhì)量也有影響，經(jīng)濟收入越低，對影響部分單項得分和總分影響越大;但經(jīng)濟收入與癥狀、活動這兩個單項得分影響不大。見表1。

2.2 心理、社會支持、疾病負擔(dān)與COPD患者生活質(zhì)量的相關(guān)分析 患者心理狀況與生活質(zhì)量有很強的關(guān)聯(lián)，抑郁、焦慮的情況越重，SQ越差。社會支持對COPD患者SQ的影響不大(均P＞0.05)。疾病負擔(dān)與COPD患者SQ有很強的關(guān)聯(lián)，疾病負擔(dān)越重，患者的SQ越差。見表2。

表1 不同性別、年齡及經(jīng)濟收入COPD患者SQ的分析(±s)

表1 不同性別、年齡及經(jīng)濟收入COPD患者SQ的分析(±s)

與不同年齡組比較:1)P＜0.05;與不同月經(jīng)濟收入組比較:2)P＜0.05

癥狀 活動 影響 總分性別 男 52 67.58±17.69 71.96±17.55 57.97±16.95 64.7一般特征 n 6±14.70女26 69.74±17.71 71.49±20.30 58.10±16.98 65.42±16.17年齡 ＜65歲 24 60.86±19.461)70.18±17.40 55.28±16.411)60.98±15.291)65～74歲 28 68.11±17.331)66.17±21.64 52.84±18.821)61.32±16.461)75歲及以上 36 73.81±14.931)77.19±15.61 63.90±13.971)70.64±12.611)月收入 ＜1 000元 16 77.23±13.48 77.63±14.70 70.21±13.962)74.59±11.372)1 000～ 33 67.75±13.87 74.48±19.07 67.07±16.542)65.25±14.162)2 000～ 22 65.58±20.04 65.55±19.74 53.17±18.182)60.24±16.472)≥3 000元 17 65.34±22.54 69.04±18.22 54.17±13.532)61.28±15.822)

表2 心理、社會支持、疾病負擔(dān)與COPD患者SQ的相關(guān)分析(r，P)

2.3 影響COPD患者SQ的多因素分析 以性別、年齡、經(jīng)濟收入、社會支持及抑郁、焦慮、疾病家庭負擔(dān)及各部分得分為自變量，SQ的各部分得分分別為因變量進行多重線性逐步(Stepwise)回歸分析。影響COPD患者SQ總分的因素主要有年齡、經(jīng)濟負擔(dān)、日?；顒右约耙钟舻男睦頎顟B(tài)。年齡越大，經(jīng)濟負擔(dān)越重，自我日常活動能力越小，抑郁程度越高，總分越高，SQ越差。影響COPD患者SQ癥狀單項分的因素包括年齡、經(jīng)濟負擔(dān)、抑郁狀態(tài)。年齡越大、經(jīng)濟負擔(dān)越重、抑郁程度越高，癥狀單項得分越高，SQ越差。影響COPD患者SQ活動單項分的因素有日常活動、家庭關(guān)系、抑郁狀態(tài)。自我日?；顒幽芰υ叫?、由于疾病導(dǎo)致家庭成員間的關(guān)系越不和諧、共同參與的活動越少、家庭成員間的交往越少、抑郁程度越高，其活動單項得分越高，SQ越差。影響COPD患者SQ影響力單項分的因素有經(jīng)濟收入、活動、軀體健康、焦慮的狀態(tài)。經(jīng)濟收入越低、經(jīng)濟負擔(dān)越重、自我活動能力越小，焦慮程度越重，家庭成員軀體健康越差，影響單項得分越高，SQ越差。見表3。

表3 COPD患者SQ多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)COPD對患者的SQ影響很大，SGRQ各部分得分均＞50。影響最大的就是對患者活動能力的損害，第二位的是疾病的發(fā)作次數(shù)和危重情況，影響最小的是氣流受限導(dǎo)致的社交能力的缺失以及因此而產(chǎn)生的心理問題。與此同時，研究結(jié)果還顯示，SGRQ里面的三個部分，也就是呼吸癥狀、活動受限和疾病影響，它們所得的結(jié)果，很明顯的同SGRQ總分結(jié)果相關(guān)聯(lián)在一起，顯示了使用SGRQ來對COPD患者癥狀、活動、心理狀態(tài)的檢測，其結(jié)果同COPD患者整體的SQ是相互一致的。既往資料顯示〔6〕，雖然COPD患者疾病嚴重程度、患病時間和生活的社會環(huán)境不完全一致，心理情況也不盡相同，但大部分患者都很明顯地表露出抑郁的情緒，情緒反應(yīng)多數(shù)以負面情緒更為多見。COPD患者被迫減少社交活動，對家庭的依賴感就會越來越強。再加上經(jīng)常反復(fù)看病住院，使患者經(jīng)濟壓力越來越大，久而久之就產(chǎn)生了心情沉重、自卑、自責(zé)的情況，從而出現(xiàn)了不想活、討厭社會、妄想綜合征〔7〕。又由于COPD患者大量時間都不能外出，漸漸地和社會隔離開，更進一步地就出現(xiàn)了害怕參加社會活動等心理問題，更加對患者的SQ產(chǎn)生負面作用。

對于COPD患者SQ受到影響的程度，男性也較女性要低〔8〕。而社會支持對COPD患者SQ的影響主要通過情感和癥狀的改變〔9〕。在本研究中，由于選擇了 FBS、SAS與 SDS，且社會支持與它們之間有相關(guān)關(guān)系，因經(jīng)濟負擔(dān)得分與抑郁得分進入方程，導(dǎo)致社會支持沒有進入，呈現(xiàn)對SQ無影響。年齡對COPD患者的SQ有影響。本研究也顯示，隨著年齡的增長，COPD患者的SQ也隨之下降。因為年齡越大，癥狀越重，總分越高，機體的修復(fù)功能也就越差。

社會經(jīng)濟地位和很多疾病緊密聯(lián)系在一起。它與COPD之間的關(guān)系在英國被第一個研究發(fā)現(xiàn)，之后，很多的國家也進行了很大范圍的流行病學(xué)研究〔10〕。這次研究進而表明社會經(jīng)濟地位與COPD患者的SQ是呈現(xiàn)正態(tài)關(guān)聯(lián)的。因此，在臨床護理上，應(yīng)注重對經(jīng)濟困難的患者的健康教育，強化他們對疾病預(yù)防、控制疾病進展等知識的了解和掌握。

研究發(fā)現(xiàn)，過高的藥費是導(dǎo)致高醫(yī)療費用的重要原因〔11〕，而加強合理用藥、合理治療、合理檢查的規(guī)范、縮短平均住院日可以減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)〔12〕。其次，適當(dāng)?shù)剡M行一些活動的患者SQ高于日常活動受限的患者。有研究表明〔13〕，進行行為干預(yù)能夠?qū)颊叩那榫w起到積極的作用，能夠使肺功能的情況得以提高，能夠使患者的免疫力得到增加。因此，在臨床護理中，要鼓勵患者參加社會的娛樂活動，從而提高患者的SQ。

有研究〔14〕發(fā)現(xiàn)SQ評分與FEV1%有顯著相關(guān)性。蔡映云等〔15〕使用自行設(shè)計的COPD患者SQ量表也得到相似結(jié)果。陳自力等〔16〕發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重，是在長期患病的前提下，在短時間里產(chǎn)生炎性反應(yīng)的急性變化。每一次的急性加重，通常都會使氣道和肺組織受到病理性的侵害，加重了氣流受限的程度，引起患者咳嗽、喘息等臨床癥狀越來越嚴重，從而對肺功能的惡化起了加速作用。假使急性加重反復(fù)出現(xiàn)，就會對氣道和肺血管進行重塑，導(dǎo)致不可恢復(fù)的病理生理危害。隨之而來的就是不斷加重的臨床癥狀和FEV1%的下降，表明COPD急性加重對疾病的發(fā)展有加速作用，并降低患者的SQ。

COPD患者經(jīng)常發(fā)生營養(yǎng)不良的情況。國外相關(guān)研究表示，24%～71%COPD患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良在住院患者中比例已經(jīng)超過了50%〔17〕。在我國，COPD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況還要明顯。營養(yǎng)狀況主要通過體格測量和生化檢查評價〔18〕，Sehols等〔19〕發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致 COPD 患者死亡的獨立危險因素是體重和體重指數(shù)(BMI)。死亡率在 BMI不超過25 kg/m2時增長更快。COPD患者長時間營養(yǎng)不良使其免疫力隨之降低。肺內(nèi)感染的不斷出現(xiàn)，降低了SQ。同時不斷降低的SQ又使?fàn)I養(yǎng)不良的程度加深，從而相互影響，互為因果。再有，COPD患者的SQ與受教育程度也有關(guān)系。李曉南〔20〕發(fā)現(xiàn)COPD患者的受教育程度影響心理情緒和生活質(zhì)量。

由于本研究樣本有限，樣本中未出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者，受教育程度普遍偏低，未行肺功能檢測，所以研究結(jié)果無法統(tǒng)計出COPD患者SQ與以上幾方面的關(guān)系，還需在以后的研究中繼續(xù)努力。綜上，COPD患者的生活質(zhì)量普遍較低。影響COPD患者生活質(zhì)量的主要因素是年齡、經(jīng)濟收入、心理因素、疾病負擔(dān)等。

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