胡司淦 陳 耀 盧冬雨 邵 杉 劉進(jìn)軍 陳天平 吳士禮 李妙男 蔡 鑫

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

冠心病的發(fā)生與遺傳環(huán)境及心血管病危險(xiǎn)因素有關(guān)。女性冠心病患者由于雌激素絕經(jīng)前后水平的不同而使女性冠心病患者不同年齡層有著不同的發(fā)病特點(diǎn)，而對(duì)于男性冠心病患者，不同的年齡層其發(fā)病特點(diǎn)也存在一定的差異，有研究〔1〕分別從定性、定量的角度研究了冠心病患者的心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示男性在冠心病人群中表現(xiàn)更加突出。本研究比較中青年與老年男性冠心病患者的臨床特征，分析兩者之間冠脈病變差異，為不同年齡階段的男性冠心病患者的防治提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2013年5月在我院心內(nèi)科住院，行冠狀動(dòng)脈造影檢查和因心肌梗死住院治療的男性患者。按照年齡分為中青年組(年齡＜60歲)及老年組(年齡＞60歲)。診斷標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)主要冠狀動(dòng)脈分支直徑狹窄至少50%以上診斷為冠心病，同時(shí)包括急性心肌梗死。急性心肌梗死診斷根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》:①有典型的缺血性胸痛的臨床癥狀;②心電圖有典型的急性心肌梗死動(dòng)態(tài)演變圖形;③心肌梗死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。至少具備上述三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 ①一般資料主要包括年齡、性別、職業(yè)、體重指數(shù)等;②病史收集主要包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病家族史。

1.2.2 生化指標(biāo) 包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)，C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)等指標(biāo)。采用Judkins法，每支血管選擇多體位造影，造影結(jié)果由心臟介入醫(yī)師閱讀分析。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)所規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像記分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini積分系統(tǒng)，對(duì)每支冠脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定根據(jù)不同冠脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)，左主干病變:得分×5;左前降支病變:近端×2.5，中段×1.5;對(duì)角支病變:D1×1，D2×0.5;左回旋支病變:近端 ×2.5，遠(yuǎn)端 ×1;后降支 ×1;后側(cè)支×0.5;右冠狀動(dòng)脈病變:近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分。受累血管病變按血管受累的部位為左前降支(LAD)，左回旋支(LCX)，右冠脈(RCA)病變。根據(jù)受累病變支數(shù)分為①單支病變;②雙支病變;③多支病變(2支以上為多支病變)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 中青年組患者心肌梗死、吸煙、陽(yáng)性冠心病家族史比例明顯高于老年組患者(P＜0.01)。老年組患者心絞痛、糖尿病、腦卒中比例明顯高于中青年組患者(P＜0.05)。在高血壓、脂代謝紊亂、體重指數(shù)(BMI)比例兩組無(wú)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組血液生化指標(biāo)比較 中青年組患者中TG水平高于老年組患者(P＜0.05)。老年組患者尿酸水平高于中青年組患者(P ＜0.01)。兩組在 TC、HDL－C、LDL－C 等方面比較無(wú)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較 中青年組脈病變主要為單支、局限性病變，老年組主要為多支、彌漫性、鈣化性、長(zhǎng)病變，兩組比較差異顯著(P＜0.01)。老年組側(cè)支循環(huán)建立比例高于中青年組(P＜0.01)。按Gensini積分系統(tǒng)，老年組高積分比例明顯高于中青年組(P＜0.01)。兩組中前降支受累比例均明顯高于回旋支及右冠，兩組間無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。2.4 多因素Logistic回歸分析 以老年男性冠心病組作為參照，進(jìn)行多因素Logistic多元回歸分析，結(jié)果表明吸煙是中青年患者冠心病發(fā)生的獨(dú)立險(xiǎn)因素(P=0.012，回歸系數(shù) β=1.379，OR=3.958，95%CI=1.35～11.42)。

表1 兩組患者一般情況比較〔%(n)〕

表2 兩組患者血液生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血液生化指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目 中青年組 老年組t值 P值(n=91)(n=293) TC(mmol/L)5.12±1.23 4.98±1.56 0.78 ＞0.05 TG(mmol/L) 2.43±1.59 1.98±1.34 2.67 ＜0.05 HDL－C(mmol/L) 1.26±0.98 1.29±1.02 0.25 ＞0.05 LDL－C(mmol/L) 3.16±1.23 3.02±1.12 1.02 ＞0.05 CRP(mg/L) 8.35±2.45 7.80±3.23 1.50 ＞0.05 Fg(g/L) 3.62±1.35 3.24±1.68 1.97 ＞0.05 UA(μmol/L) 312.36±89.56 356.23±98.57 3.79 ＜0.01 Cr(μmol/L)112.36±32.56 118.12±39.24 1.27 ＞0.05

表3 兩組患者冠脈病變特點(diǎn)比較〔%(n)〕

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化致明顯的臨床癥狀多發(fā)生于老年人，但在青少年時(shí)亦有粥樣硬化病變的發(fā)展。在年齡＜45歲人群中，心肌梗死是冠心病導(dǎo)致心源性死亡的主要的原因〔2〕。在歐盟國(guó)家每年因心血管疾病死亡的約有200萬(wàn)人，主要病因是冠狀動(dòng)脈心臟疾病，在男性占16%，女性占15%，因此需采取個(gè)體化治療策略，為每一個(gè)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，制定個(gè)性化的診斷和治療方案〔3〕，中青年冠心病患者與老年冠心病患者表現(xiàn)為不同的臨床特點(diǎn)〔4〕。

本研究中發(fā)現(xiàn)中青年組吸煙、陽(yáng)性冠心病家族史比例高于老年組，而在老年組腦卒中、糖尿病等慢性疾病的比例高于中青年組。Bachmann等〔5〕通過(guò)對(duì)研究中的49 225名男性冠心病患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性家族史在中青年冠心病患者中可導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高。本研究亦發(fā)現(xiàn)中青年冠心病患者TG水平高于老年組男性冠心病患者，血UA水平低于老年組男性冠心病患者。血液中UA水平可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性〔6〕，高水平的脂蛋白〔LP(a)〕和同型半胱氨酸(Hcy)導(dǎo)致男性冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)增高〔7〕。本研究通過(guò)多元回歸分析表明吸煙是中青年冠心病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Katsiki等〔8〕認(rèn)為無(wú)論是主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸煙，各種煙草形式如大麻、雪茄、香煙均可增加患心血管疾病及外周血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中青年組冠脈病變主要以單支病變、局限性、偏心性病變?yōu)橹鳎饕奂白笄敖抵?，其次為右冠狀?dòng)脈、回旋支、左主干，彌漫性及向心性病變少見(jiàn)，而老年組則多為多支病變，彌漫性病變，中青年Gesini低積分比例高于老年組。無(wú)論中青年組還是老年組，前降支都是最多受累血管。研究也顯示老年組冠脈鈣化比例高于中青年組。Tehrani等〔9〕提出部分冠心病患者沒(méi)有糖代謝、脂代謝紊亂這些常規(guī)傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈鈣化篩查可以用于冠心病危險(xiǎn)程度的分層，冠脈的鈣化檢測(cè)應(yīng)作為冠心病早期預(yù)防指標(biāo)〔10〕。本研究也發(fā)現(xiàn)老年組側(cè)支循環(huán)建立的比例較中青年組高，并且中青年組冠心病的類型主要為心肌梗死，老年組冠心病主要以心絞痛為主，考慮這與老年冠心病患者長(zhǎng)期慢性冠脈缺血側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)。Winchester等〔11〕研究顯示對(duì)于伴有高血壓的冠心病患者，如合并持續(xù)性心絞痛，其死亡率反而降低，其機(jī)制可能是慢性缺血促使側(cè)支循環(huán)建立。

因此，中青年組應(yīng)根據(jù)其自身特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)吸煙、脂質(zhì)代謝紊亂等危險(xiǎn)因素的干預(yù)，而對(duì)于老年冠心病患者則應(yīng)加強(qiáng)高血壓、糖代謝、脂代謝等危險(xiǎn)因素的控制。

1 高閱春，何繼強(qiáng)，姜騰勇，等.冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志，2012;27(3):178－81.

2 Chua SK，Hung HF，Shyu KG，et al.Acute ST－elevation myocardial infarction in young patients:15 years of experience in a single center〔J〕.Clin Cardiol，2010;33(3):140－8.

3 Ginghina C，Bejan I，Ceck CD.Modern risk stratification in coronary heart disease〔J〕.J Med Life，2011;4(4):377－86.

4 Cooney MT，Kotseva K，Dudina A，et al.Determinants of risk factor control in subjects with coronary heart disease:a report from the EUROASPIRE Ⅲ investigators〔J〕.Eur J Prev Cardiol，2013;20(4):686－91.

5 Bachmann JM，Willis BL，Ayers CR，et al.Association between familyhistory and coronary heart disease death across long－term follow－up in men:the Cooper Center Longitudinal Study〔J〕.Circulation，2012;125(25):3092－8.

6 徐麗華，郭華濤，王力豐.血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的研究〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;30(2):263－4.

7 Ba?os－González MA，Anglés－Cano E，Cardoso－Salda?a G，et al.Lipoprotein(a)，and homocysteine potentiate the risk of coronary artery disease in male subjects〔J〕.Circ J，2012;76(8):1953－7.

8 Katsiki N，Papadopoulou SK，F(xiàn)achantidou AI，et al.Smoking and vascular risk:are all forms of smoking harmful to all types of vascular disease〔J〕.Public Health，2013;127(5):435－41.

9 Tehrani DM，Malik S，Wong ND.Coronary artery calcium screening in persons with metabolic syndrome and diabetes:implications for prevention〔J〕.Metab Syndr Relat Disord，2013;11(3):143－8.

10 Nasir K，Shaw LJ，Budoff MJ，et al.Coronary artery calcium scanning should be used for primary prevention:pros and cons〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2012;5(1):111－8.

11 Winchester DE，Cooper－Dehoff RM，Gong Y，et al.Mortality implications of angina and blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease:New Data From Extended Follow－up of the International Verapamil/Trandolapril Study(INVEST)〔J〕.Clin Cardiol，2013;36(8):442－7.