郭麗麗 曹學(xué)照 (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110001)

舒芬太尼是全麻手術(shù)中的常用鎮(zhèn)痛藥，也常用于術(shù)后疼痛治療，但其呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)也越來越受到醫(yī)生和患者的關(guān)注，其中惡心嘔吐最為常見。地佐辛是新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用較強，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，近年來已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文就兩者的臨床應(yīng)用效果進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2013年1月本院收治的行婦科腹腔鏡手術(shù)的老年患者80例納入研究，所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，包括肝腎功、心電圖、胸片、凝血等檢查均在正常范圍，排除嚴重精神疾患、阿片類藥物濫用史，且自愿接受術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，并能正確理解鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，向患者及家屬交待后簽知情同意書。將患者隨機分為地佐辛組和舒芬太尼組，各40例。地佐辛組年齡66～75歲，平均(68.7±3.7)歲，體重45～68 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.4±1.4)kg/m2，麻醉時間(2.4±0.4)h，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;舒芬太尼組年齡65～71歲，平均(69.2±2.8)歲，體重52～71 kg，BMI(21.5±1.4)kg/m2，麻醉時間(2.3±0.3)h，ASA Ⅰ～ Ⅱ級。兩組病例的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、麻醉時間無顯著性差異(P＞0.05) 見表1。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min靜脈給予長托寧注射液0.5 mg，麻醉誘導(dǎo)靜脈給予咪達唑侖2 mg，異丙酚1～2 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中麻醉靜脈持續(xù)泵入異丙酚及吸入七氟烷，同時按手術(shù)需要給予順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓，氣道壓。氣管拔管后即開始行FCIA。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 地佐辛組予地佐辛0.8 mg/kg+鹽酸托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋至100 ml;舒芬太尼組予舒芬太尼2.5 μg/kg+鹽酸托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋至100 ml。泵速2 ml/h，PCIA 1 ml，鎖定時間 15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 疼痛程度評分:采用視覺模擬評分法(VAS)評估〔1〕:共計10分，其中0分為無痛，10分為劇痛，依據(jù)其疼痛程度進行評定，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，＞5分為差。鎮(zhèn)靜程度評分(Ramesy)〔2〕:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜、合作;3分為嗜睡，能聽從指揮;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒;2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。不良反應(yīng):術(shù)后48 h內(nèi)對患者進行不良反應(yīng)記錄，包括惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、皮膚瘙癢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，數(shù)據(jù)資料以±s表示，經(jīng)獨立樣本t檢驗及方差分析處理，設(shè)95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

術(shù)后各觀察時間點的VAS、Ramesy評分兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05) 術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼組惡心嘔吐的發(fā)生率高于地佐辛組(P＜0.05);舒芬太尼組過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率高于地佐辛組(P＜0.05)，舒芬太尼組患者主要表現(xiàn)為呼吸遺忘、嗜睡，通過喚醒可以緩解，兩組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢及呼吸抑制，術(shù)后均留置導(dǎo)尿管。見表1，表2。

表1 兩組患者VAS、Ramesy評分(n=40，±s)

表1 兩組患者VAS、Ramesy評分(n=40，±s)

.2±0.5 1.1±0.4 Ramesy 2.6±0.9 2.7±1.1 2.8±1.2 2.6±1.0 2.8±0.8 2.6±1.1 2.8±1.2舒芬太尼組 VAS 2.5±1.4 2.3±1.3 2.1±1.4 1.5±0.6 1.4±0.7 1.2±0.6 1.1±0.3 Ramesy 2.5±1.1 2.6±0.8 2.7±1.1 2.6±1.0 2.5±1 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h地佐辛組 VAS 2.6±1.1 2.5±1.6 2.0±1.2 1.9±1.1 1.4±0.3 1組別 指標(biāo).2 2.4±1.3 2.7±0.9

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較(n=40，n)

3 討論

術(shù)后患者受損傷的組織向細胞外釋放如5-羥色胺(5-HT)等炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)可使人體產(chǎn)生一系列疼痛反應(yīng)。近年來，麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生對疼痛危害的認識不斷提高，而且患者對術(shù)后舒適度的要求也越來越高，減輕外科患者手術(shù)后的痛苦越來越受到重視，術(shù)后鎮(zhèn)痛的地位也越來越重要。老年患者的心血管代償功能較年輕人差，并且常合并多系統(tǒng)疾病，對手術(shù)和全麻藥物的耐受力也較差〔3～5〕，但對于疼痛更為敏感，疼痛刺激對老年人的影響更大，易導(dǎo)致更加嚴重的并發(fā)癥。舒芬太尼是傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物已廣泛應(yīng)用于臨床，鎮(zhèn)痛效果強，適用于大部分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其不良反應(yīng)如惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等的發(fā)生率也不容忽視。

地佐辛可完全激動κ受體，部分激動μ受體，是阿片受體激動-拮抗劑，既可以達到鎮(zhèn)痛的作用，又很少出現(xiàn)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。有研究〔6〕證明，地佐辛在鎮(zhèn)痛和呼吸抑制方面的作用具有封頂效應(yīng)，由于地佐辛在呼吸抑制方面的封頂效應(yīng)使得其在臨床應(yīng)用安全性方面優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類藥物，也就是說，地佐辛極少導(dǎo)致呼吸抑制，并且不會導(dǎo)致支氣管痙攣。有研究〔7〕證明，地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可以顯著地減輕患者血清中前列腺素等炎性介質(zhì)水平，從而減輕疼痛。本研究中的老年患者均行婦科腹腔鏡手術(shù)，此類手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，但其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著高于同病種的開腹手術(shù)〔8〕。惡心嘔吐對患者的傷口愈合和生活質(zhì)量可能造成不良影響，甚至?xí)?dǎo)致嚴重并發(fā)癥如吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓升高等〔9〕。惡心嘔吐也是術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)，如何避免產(chǎn)生術(shù)后惡心嘔吐是術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該重視的問題。本研究結(jié)果表明，地佐辛的鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼相當(dāng)，但其不良反應(yīng)更少、安全性更高，更適合應(yīng)用于腹腔鏡老年婦科術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。

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