魏 梅 劉永升 陳 潔 馬利祥 劉 麗

(秦皇島市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，由于老年化、心血管疾病危險(xiǎn)因素增加，慢性心力衰竭(CHF)已經(jīng)成為心血管等相關(guān)疾病最主要的死亡原因〔1〕。本文旨在研究螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾在CHF患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年11月至2013年11月收治的符合入選要求的60例老年CHF患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡61～81〔平均(67.4±7.21)〕歲;觀察組男20例，女10例，年齡60～79〔平均(66.9±8.44)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①Framingham(美國(guó))診斷標(biāo)準(zhǔn);病史達(dá)6個(gè)月及以上，入選前未使用過(guò)螺內(nèi)酯及美托洛爾;②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);③心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.45〔2〕，且患者無(wú)腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝、腎功能不全以及其他器官的重大疾病。兩組患者年齡、性別、身體營(yíng)養(yǎng)狀況、心功能分級(jí)以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)抗心力衰竭治療及對(duì)應(yīng)的護(hù)理工作，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、阿司匹林、洋地黃、硝酸異山梨醇及利尿劑等，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服螺內(nèi)酯20 mg，2次/d，同時(shí)美托洛爾起始用藥量為12.5 mg，2次/d，逐步增加到50 mg/d。兩組患者的療程均為12 w。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效指標(biāo) 依據(jù)NYHA心功能分級(jí)制定標(biāo)準(zhǔn)，顯效:心力衰竭癥狀以及體征消失或者心功能改善2級(jí)以上;有效:心力衰竭癥狀以及體征有一定程度的減輕，心功能改善1級(jí);無(wú)效:心力衰竭癥狀以及體征未有明顯改善，嚴(yán)重或有惡化至死亡，心功能改善不足1級(jí)〔3〕。總有效率 =(顯效+有效)/患者例數(shù)×100%。

1.3.2 左心室功能指標(biāo) 應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查左心室功能，包括治療前及治療后LVEF、左心室舒張末期容積(LVEDV)及縮末期容積(LVESV)改變情況，以此觀察兩組患者左室重構(gòu)的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 觀察組治療12 w后臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心功能變化情況 兩組治療前心功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);治療后，對(duì)照組LVEF與治療前相比有顯著改善(P＜0.05)，LVEDV及LVESV與治療前相比未有明顯恢復(fù)(P＞0.05);觀察組的心功能與治療前相比均有顯著性改善(P＜0.05)。且觀察組的監(jiān)測(cè)LVEF、LVEDV及LVESV分別明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效結(jié)果比較〔n(%)，n=30〕

表2 兩組患者心功能結(jié)果比較(±s，n=30)

表2 兩組患者心功能結(jié)果比較(±s，n=30)

與同組治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

組別 LVEF(%)LVEDV(ml)LVESV(ml)治療前 治療后對(duì)照組 38.88±7.55 43.52±7.991) 223.1±62.3 211.8±58.2 182.6±76.8 168.5±5.84治療前 治療后 治療前 治療后.001 0.745/0.326 15.92/0.000觀察組 38.11±6.72 61.13±10.921)2) 220.9±55.8 166.3±44.81)2) 189.3±82.1 142.2±6.911)2)t值/P值 0.417/0.678 7.13/0.000 0.886/0.144 3.393/0

3 討論

CHF具有復(fù)雜的生理病理過(guò)程，神經(jīng)內(nèi)分泌的激活與細(xì)胞因子的紊亂共同促進(jìn)了心力衰竭的發(fā)展〔4〕。資料顯示，CHF患病率高、致死率高。目前，CHF已經(jīng)成為65歲以上老年患者住院的主要原因之一〔5〕。

血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療心力衰竭，初期使用對(duì)心力衰竭有改善作用，長(zhǎng)期使用反而增加死亡率的發(fā)生。通過(guò)研究顯示導(dǎo)致心力衰竭的基本機(jī)制是病理性心室重塑、交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，造成心功能惡化，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等的激活，引起心肌凋亡，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步心室重塑、心臟擴(kuò)大，心力衰竭進(jìn)行性加重〔6〕。因此，阻斷心室重塑的根源是治療心力衰竭的關(guān)鍵。

螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，具有保鉀利尿作用，減輕心臟前負(fù)荷。同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)地結(jié)合醛固酮受體部位，對(duì)抗應(yīng)用ACEI產(chǎn)生的醛固酮逃逸現(xiàn)象〔2〕。最近證實(shí)醛固酮是病理性心室重塑啟動(dòng)及惡化的因素之一〔7〕，通過(guò)與血管平滑肌細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞等胞質(zhì)內(nèi)的相對(duì)應(yīng)的受體結(jié)合，形成特異性的醛固酮誘導(dǎo)蛋白，這些蛋白可以促進(jìn)刺激組織膠原蛋白的合成，引起組織修復(fù)和重構(gòu);腎小管、集合管對(duì)鈉的重吸收以及對(duì)鉀的排泄，從而引起水電解質(zhì)紊亂和血容量增加;抑制心肌對(duì)去甲腎上腺素的攝取，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常等，引發(fā)心力衰竭，并加重心力衰竭的發(fā)展。故在治療心力衰竭時(shí)，只有抑制了醛固酮的作用，才能阻斷并逆轉(zhuǎn)心室重塑〔8〕。

美托洛爾為β1受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)導(dǎo)致的血管收縮，降低周圍循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷，β1受體阻滯劑可使心率減慢，減輕心肌張力，降低心肌耗氧量及血液黏度，從而改善心室舒張功能;β1受體阻滯劑可減少去甲腎上腺素的過(guò)度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚和過(guò)度氧化，延緩心肌的凋亡，從而達(dá)到治療CHF的目的〔9〕。

綜上，螺內(nèi)酯與美托洛爾的聯(lián)合應(yīng)用從不同機(jī)制發(fā)揮其抗心力衰竭作用，協(xié)同阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS，阻斷其促心室重塑作用，改善心臟功能。且應(yīng)用時(shí)其副作用小，安全有效，值得臨床推廣與研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(12):1076-95.

2 張力新，衣 欣，胡奉環(huán).螺內(nèi)酯和美托洛爾對(duì)老年慢性心力衰竭左室重構(gòu)的影響〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008;7(5):33-4.

3 李 梅，吳曉秋，李星陽(yáng).小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾對(duì)心衰患者心肌重構(gòu)的影響〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012;7(6):148-9.

4 Konstantino Y，Kusniec J，Reshef T，et al.Inflammatory biomarkers are not predictive of intermediate-term risk of ventricular tachyarrhythmias in stable CHF patients〔J〕.Clin Cardiol，2007;30(8):408-13.

5 丁 旭，林海龍，李雅潔，等.老年慢性心力衰竭患者臨床特點(diǎn)分析〔J〕.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014;6(2):215-7.

6 Hasegawa K，Iwaikanai E，Sasayama S.Neurohormonal regulation of myocardial cell apoptosis during the development of heart failure〔J〕.J Cell Physiol，2001;186(1):11-8.

7 任藝虹，劉英琪，蓋魯粵，等.螺內(nèi)酯聯(lián)合依那普利治療對(duì)高血壓患者膠原更新和血管阻力的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2006;35(6):508-11.

8 張莉芳.醛固酮受體拮抗劑在慢性心力衰竭中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012;6(11):66-7.

9 楊慶全，周煒強(qiáng)，劉 永.小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾對(duì)慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP CRP水平及心功能的影響〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010;10(8):1501-8.