高艾冬 李秀華 趙立芬 (唐山市工人醫(yī)院麻醉一科，河北 唐山 063000)

目前，頸叢阻滯麻醉是臨床上甲狀腺手術最為常用的麻醉方式之一〔1〕，但同時因阻滯后頸動脈竇和迷走神經(jīng)也被阻滯，進而致使交感神經(jīng)相對興奮，最終呈現(xiàn)出血壓升高，心率增快和心肌耗氧量增加等癥狀〔2〕，此外再加之受到手術操作的牽拉刺激，患者的緊張情緒以及局麻不夠充分等相關因素的影響，患者術中極易出現(xiàn)明顯的不適感，這在某種意義上又進一步加重了患者術中的循環(huán)波動，給手術帶來更大的風險性，嚴重干擾了手術的正常進行，故應積極探討全身麻醉在頭頸部及甲狀腺手術中的臨床應用價值，以期通過最佳鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的篩選和應用而最終達到理想的麻醉效果〔3〕。本研究對雷米芬太尼與右美托咪定在頭頸部及甲狀腺手術患者麻醉中的聯(lián)合應用方法和效果予以研究和分析。

1 材料與方法

1.1 一般材料 選取2011年6月至2013年6月在我院行頭頸部及甲狀腺手術患者135例，其中男72例，女63例，年齡28～63歲，平均(45.73±10.61)歲，體質量 45～76 kg，平均(54.28±8.13)kg。入選患者均符合頭頸部及甲狀腺手術適應證，并通過入院檢查和病史調查，全面排除嚴重心肺疾病及肝腎功能不全患者;長期服用鎮(zhèn)靜類藥物，患有神經(jīng)精神類疾病患者;存在本次臨床研究所用藥物過敏史和禁忌證者。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。采用區(qū)組化隨機分組法將135例入選患者隨機分成A組(單純芬太尼麻醉組)、B組(雷米芬太尼麻醉組)、C組(雷米芬太尼與右美托咪定聯(lián)合麻醉組)，每組45例，兩組性別、年齡、體質量等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者術前常規(guī)禁水禁食8 h。入室后建立靜脈通路，密切監(jiān)測患者的心率(HR)、血壓(BP)以及脈氧飽和度(SpO2)等，并將室溫控制在20℃。C組患者麻醉誘導前15 min靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H20110097)，首次靜脈輸注的負荷劑量為 1.0 μg/kg，10 min后再以 0.1～0.2 μg·kg－1·h－1靜脈輸注，A 組和 B 組給予等容量的生理鹽水。負荷量輸注完畢后5 min，A組患者靜脈輸注枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H20113508)0.3 μg/kg，丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H20051842)1.5 mg/kg和注射用順阿曲庫銨(上海桓瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20060869)0.1 mg/kg進行麻醉誘導。B組和C組患者均靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H20030197)0.3 μg/kg，丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H20051842)1.5 mg/kg和注射用維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H19991172)0.1 mg/kg進行麻醉誘導。所有患者均經(jīng)氣管插管后行機械通氣，潮氣量為10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，氧流量為1.0 L/min。麻醉維持:A組患者持續(xù)泵注枸櫞酸芬太尼注射液0.1 μg·kg－1·min－1，B組和C組患者持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼注射液0.1 μg·kg－1·min－1，三組患者均間斷性注射維庫溴銨0.02 mg/kg，維持患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60之間，必要時給予患者追加適量肌松藥。

1.3 評價指標 分別對三組頭頸部及甲狀腺手術患者不同時間HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化情況，Ramsay鎮(zhèn)靜分級改善情況，內臟牽拉反應改善情況療效改善情況和臨床好轉情況比較和分析。分別持續(xù)監(jiān)測麻醉前(T0)、阻滯后30 min(T1)、阻滯后60 min(T2)、阻滯后90 min(T3)、縫合皮膚(T4)等5個時間點心率(HR)、SBP及DBP的變化情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評分改善情況的判定標準:焦慮和(或)煩躁不安為0級;安靜合作，定向準確為Ⅰ級;嗜睡，能聽從指令為Ⅱ級;淺睡眠狀態(tài)，但可喚醒為Ⅲ級;入睡，呼吸反應遲鈍為Ⅳ級;深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒為Ⅴ級。內臟牽拉反應改善情況的判定標準:安靜無反應為0級;輕度不適，無惡心、嘔吐，無牽拉痛為Ⅰ級;輕度牽拉痛，惡心、無嘔吐為Ⅱ級;重度牽拉痛，有惡心嘔吐、鼓腸為Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組頭頸部及甲狀腺手術患者不同時間HR、SBP、DBP變化情況的比較 與A組和B組相比，C組頭頸部及甲狀腺手術患者在 T1、T2、T3、T4時 HR、SBP和 DBP均明顯降低(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組頭頸部及甲狀腺手術患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級改善情況的比較 與A組和B組相比，C組頭頸部及甲狀腺手術患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級為Ⅰ級和Ⅱ級的比率均明顯提高，而為Ⅲ級和Ⅳ級的比率則明顯降低，差別均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三組頭頸部及甲狀腺手術患者不同時間HR、SBP、DBP變化情況的比較(±s，n=45)

表1 三組頭頸部及甲狀腺手術患者不同時間HR、SBP、DBP變化情況的比較(±s，n=45)

與A組患者比較:1)P＜0.05;與B組患者比較:2)P＜0.05;下表同

T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min) A組 77.43±8.80 87.62±8.96 105.13±7.90 101.25±7指標 組別.74 96.01±9.53 B組 76.95±9.13 85.50±9.15 98.89±8.14 94.73±8.06 89.65±9.68 C組 77.86±8.51 82.13±7.421)2) 90.21±8.081)2) 86.57±7.891)2) 81.46±9.321)2)SBP(mmHg) A組 118.70±13.95 126.88±11.57 138.42±9.76 134.65±8.93 130.97±10.05 B組 118.62±13.78 121.57±11.40 133.58±9.80 130.19±9.02 127.61±10.14 C組 118.75±14.27 114.35±10.381)2) 126.47±9.731) 122.85±8.671)2) 118.49±9.771)2)DBP(mmHg) A組 71.63±8.92 76.21±8.30 98.42±9.51 94.72±9.26 91.15±7.82 B組 71.74±9.06 69.48±8.45 92.65±10.20 88.95±9.43 87.54±8.49 C組 71.58±8.75 60.13±8.121)2) 85.31±9.121)2) 81.64±8.311)2) 80.32±7.531)2)

表2 三組頭頸部及甲狀腺手術患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分改善情況的比較〔n(%)，n=45〕

2.3 三組頭頸部及甲狀腺手術患者內臟牽拉反應改善情況的比較 與A組和B組相比，C組頭頸部及甲狀腺手術患者內臟牽拉反應為0級的比率顯著增加，為77.78%，而為Ⅰ級和Ⅱ級的比率則顯著減少，分別為17.78%和4.44%，并且差別均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組頭頸部及甲狀腺手術患者內臟牽拉反應改善情況的比較〔n(%)，n=45〕

3 討論

雷米芬太尼作為一種新型μ受體哌啶衍生物，能夠經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，能夠迅速消除，并不依賴于肝腎功能，不存在延遲性呼吸抑制以及藥物蓄積作用，目前已廣泛在靜脈全身麻醉和短小手術中起到鎮(zhèn)痛作用〔4〕。雷米芬太尼的主要鎮(zhèn)痛機制為:其作為一種親脂性衍生物，與μ受體之間存在較好的親和力，注射入機體后，能夠迅速激動μ1受體，并聚集在神經(jīng)突觸中，對突觸前的興奮性神經(jīng)介質的釋放起到抑制作用，從而阻止了痛覺的傳導，以達到鎮(zhèn)痛的效果〔5〕;另外，由于結構中存在酯鏈，避免了血漿中膽堿酯酶降解的過程，能夠直接與血液中的細胞組織發(fā)生水解反應，從而達到了迅速起效的目的〔6〕;再次，由于該藥在體內作用時間較短，避免了在機體內的蓄積，在停藥后，藥效能夠迅速消除，以達到較快蘇醒的效果〔7〕。

甲狀腺手術麻醉方法分為區(qū)域麻醉和全身麻醉，目前國外甲狀腺手術麻醉方法中全身麻醉已達95%以上，全身麻醉下甲狀腺手術具有鎮(zhèn)痛完全，意識喪失便于消除傷病員的恐懼和緊張情緒，肌肉松弛便于外科醫(yī)生操作，麻醉后不良并發(fā)癥少，發(fā)生意外便于緊急處理等優(yōu)點〔8〕。右美托咪定作為新型的高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、降血壓、降心率及拮抗應激反應等作用。與其他鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物相比，右美托咪定對機體的呼吸功能影響較輕微，且停藥后患者較易被喚醒〔9〕。因而，將右美托咪定混合于全麻藥物中使用，能夠有效平穩(wěn)地進行全身麻醉誘導，增強術中鎮(zhèn)靜效果，減少丙泊酚用量，對于脂代謝異?；颊呔哂蟹e極臨床意義，同時還能改善患者術后鎮(zhèn)痛效果〔10〕，右美托咪定的作用機制:(1)作為α2受體激動劑能夠降低去甲腎上腺素的產(chǎn)生及釋放，同時抑制神經(jīng)纖維動作電位的提高，從而起到鎮(zhèn)痛的作用〔11〕;(2)α2受體激動劑還能夠降低背根神經(jīng)通路中P物質的釋放，從而抑制疼痛程度〔12〕;(3)通過降低血漿中兒茶酚和皮質醇的濃度來減少術中的應激反應，從而達到降低患者血壓的作用〔13〕;(4)通過抑制中樞交感神經(jīng)沖動的釋放達到中樞性降壓的效果，減少術中出血，使得術中視野更加清晰〔14〕。

綜上所述，雷米芬太尼聯(lián)合右美托咪定能夠全面改善頭頸部及甲狀腺手術患者的麻醉效果，對于保障手術的順利進行具有積極的促進作用。

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