游明瑤 劉 琦 何 珊 楚 蘭 江顯萍 歐陽福 (貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科，貴州 貴陽 550000)

急性腦梗死盡快溶栓可有效縮小梗死范圍，改善患者生存預(yù)后，然而很多患者在入院時已錯過了最佳溶栓時機(jī)而導(dǎo)致身體的永久性致殘〔1〕。本文就我院收治的老年腦梗死患者進(jìn)行對照研究，旨在探討超聲激發(fā)聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療老年腦梗死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月我院收治的80例老年腦梗死患者，經(jīng)320CT中的CT灌注成像或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死〔2〕。根據(jù)治療方法分成對照組和觀察組，其中對照組男19例，女21例，年齡60～79〔平均(68.3±4.3)〕歲，病程7 h～7 d，平均(2.4±1.3)d，術(shù)前神經(jīng)功能缺損得分(42.8±3.3)分，Barthel指數(shù)得分(37.8±1.6)分;觀察組男21例，女19例，年齡60～80〔平均(68.8±4.5)〕歲，病程7 h～7 d，平均(2.2±1.4)d，治療前神經(jīng)功能缺損得分(41.4±3.7)分，Barthel指數(shù)得分(36.5±1.9)分。兩組年齡、性別、病程、術(shù)前神經(jīng)功能缺損評分以及Barthel指數(shù)評分等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者在入院后嚴(yán)密觀察病情變化，及時給予降顱壓、改善微循環(huán)、清除自由基、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療手段，同時給予尿激酶溶栓，將20萬U注射用尿激酶加入100 ml 0.9%生理鹽水中，靜脈滴注途徑30 min內(nèi)滴注完，1次/d，連續(xù)治療7 d。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上給予超聲激發(fā)溶栓治療，以800 kHz、1.2 W/cm2、1∶5的脈沖持續(xù)照射病變側(cè)的顳窗部位，用頭架固定，使用耦合劑以保證超聲透入顱內(nèi)20 min。連續(xù)治療7 d，1次/d。同時通過腦血流圖動態(tài)監(jiān)測側(cè)支循環(huán)的開放。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評定 治療結(jié)束后比較兩組患者臨床治療效果、神經(jīng)功能缺損評分、Barthel指數(shù)評分以及術(shù)后并發(fā)癥情況。神經(jīng)功能缺損評分〔3〕:采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評分;本研究將患者的臨床療效分為6個等級:痊愈、基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化以及惡化。痊愈是:治療后神經(jīng)功能改善率為100%;基本痊愈:治療后神經(jīng)功能改善91%～99%;顯著進(jìn)步是:治療后神經(jīng)功能改善46%～90%;進(jìn)步是:治療后神經(jīng)功能改善18%～45%;無變化是:治療后神經(jīng)功能改善在17%以內(nèi);惡化是:治療后神經(jīng)功能改善評分增加。總有效率=(痊愈+基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。Barthel指數(shù)評分評定患者日常生活能力，包括吃飯、穿衣、行走、洗澡、大小便、上下樓梯等10個項目，每項各10分，總分100分，得分越高患者的日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用〔n(%)〕表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n(%)，n=40〕

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 觀察組治療后24 h、10 d的NHISS評分明顯低于對照組，神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評分情況比較 治療前觀察組Barthel指數(shù)評分(36.5±1.9)分，對照組(37.8±1.6)分，觀察組治療后〔(68.7±5.4)分〕明顯高于對照組〔(59.1±4.2)分〕(P＜0.05)。

2.4 兩組治療后并發(fā)癥情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)輕微的出血癥狀。其中觀察組出現(xiàn)皮膚黏膜出血3例，消化道小量出血2例;對照組出現(xiàn)皮膚黏膜出血3例，消化道小量出血1例，均未給予特殊處理而自行消退。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s，n=40)

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s，n=40)

10 d觀察組 41.4±4.8 31.7±3.41) 19.6±2.41)組別 治療前 治療后48 h 治療后對照組42.8±4.2 37.4±3.9 24.9±3.4

3 討論

治療急性腦梗死的最主要原則是盡快使閉塞的腦血管再通，在相應(yīng)腦組織不可逆性損害出現(xiàn)之前及時恢復(fù)組織血供〔4〕。尿激酶是從新鮮人尿中分離的一種蛋白質(zhì)酶，為高效血栓溶解酶，可直接激活體內(nèi)無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使血栓纖維蛋白水解，使血栓溶解〔5〕。然而在神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，半暗帶是一個動態(tài)過程，它存在于發(fā)病后12 h內(nèi)，也可長達(dá)16 h，甚至48 h。因此，尿激酶可以用于治療6 h后腦梗死，但溶栓藥物包括r-tPA均存在半衰期短，選擇性不強(qiáng)、對富血小板溶栓效果不佳等缺點〔6〕。

靜脈尿激酶溶栓是治療急性腦梗死的手段之一，但是由于治療時間窗短、出血風(fēng)險高等特點，導(dǎo)致無法廣泛應(yīng)用于臨床。超聲助溶血栓對健康組織細(xì)胞無明顯損失，也不增加溶栓酶對血漿中可溶性纖維蛋白原及其他肽類物質(zhì)的降解。相關(guān)研究表明，低頻超聲熱作用低，對組織的刺激相對較小，且更容易穿過顱骨，經(jīng)顳骨傳播可達(dá)40%，是高頻超聲波的4倍〔7〕。小劑量尿激酶對纖維蛋白原和纖維蛋白有雙重的溶解作用，有降纖和溶栓作用，又避免了大劑量出血的副作用因而不增加出血危險性，預(yù)示著體外治療性超聲可作為臨床安全有效的輔助藥物溶栓方法。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲溶栓應(yīng)用于人體實驗的相關(guān)報道越來越多，研究結(jié)果表明超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶治療腦梗死能夠明顯改善患者的臨床癥狀，改善神經(jīng)功能，提高急性腦梗死患者的血管再通率〔8〕。

相關(guān)的動物實驗顯示低頻超聲波具有顯著的協(xié)助尿激酶溶栓作用，且基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)基因的表達(dá)可能與低頻超聲作用機(jī)制有密切關(guān)聯(lián)，MMP-9可能在腦梗死后溶栓的出血轉(zhuǎn)化中起著重要作用〔8〕。本研究并未涉及相關(guān)機(jī)制的研究，尚存不足之處，還有待于在未來的研究中加強(qiáng)探尋一些臨床能夠監(jiān)測的一些影響機(jī)制分析的重要生化指標(biāo)的研究。

綜上所述，超聲激發(fā)聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療能夠明顯提高老年腦梗死患者的臨床療效，改善神經(jīng)功能損傷，提高日常生活能力，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Liu W，Hendren J，Qin XJ，et al.Normobaric hyperoxia attenuates early blood-brain barrier disruption by inhibiting MMP-9-mediated occludin degradation in focal cerebral ischemia〔J〕.J Neurochem，2009;108(3):811-20.

2 饒明俐.中國腦血管病防治指南(試行版)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:134-5.

3 趙永軍.小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦卒中患者的臨床療效分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012;18(31):118.

4 張文勇.尿激酶溶栓治療腦血栓臨床效果評價〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2010;31(17):2617-8.

5 羅秋云，劉涓涓.重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶溶栓治療超早期腦梗死的療效觀察〔J〕.實用臨床醫(yī)學(xué)，2010;11(11):11-2，17.

6 Wang SH，Li Q，Deng ZH，et al.Neanthes japonica(Iznka)fibrinolytic enzyme reduced cerebral infarction，cerebral edema and increased antioxidation in rat models of focal cerebral ischemia〔J〕.Neurosci Lett，2011;489(1):16-9.

7 宋玉強(qiáng)，畢建忠.低頻超聲輔助尿激酶溶栓對大鼠腦梗死基質(zhì)金屬蛋白酶-9的影響〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009;47(12):50-3，57.

8 宋玉強(qiáng)，鄒宏麗，姜振潑.低頻超聲聯(lián)合尿激酶溶栓治療大鼠腦梗死的療效觀察〔J〕.中國卒中雜志，2013;8(11):887-92.