劉長(zhǎng)生 (河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院胃腸外科，河南南陽(yáng)473000)

0 引言

腹股溝疝為普外科常見(jiàn)疾病，臨床上幾乎所有的腹股溝疝均可通過(guò)外科手術(shù)獲得痊愈.在我院胃腸外科，對(duì)成人腹股溝疝擇期行Lichtenstein法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為常用的治療方法.因術(shù)中需要植入人工補(bǔ)片，既往我們?cè)趪g(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染.根據(jù)衛(wèi)生部要求，我院從2013年初開(kāi)始進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治，抗菌藥物使用率逐漸下降.截至2013年底，在對(duì)無(wú)高危感染因素的患者行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)時(shí)，圍術(shù)期已完全不再預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.為評(píng)價(jià)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期不使用抗菌藥對(duì)切口感染發(fā)生率的影響，現(xiàn)選取2012年和2014年在我院擇期行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年和2014年因腹股溝疝在我科行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者病歷資料，將嵌頓疝、糖尿病、過(guò)度肥胖、多次復(fù)發(fā)性疝、放化療后和免疫功能低下的患者排除.將2012年符合條件的117例患者(均預(yù)防性使用抗菌藥物)作為對(duì)照組，其中男98例、女19例，年齡20～87歲.將2014年符合條件的103例患者(未預(yù)防性使用抗菌藥物)作為觀察組，其中男88例、女15例，年齡22～91歲.兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性.

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后康復(fù)情況，兩組患者均在層流無(wú)菌手術(shù)室完成手術(shù).手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)的Lichtenstein法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，使用的是國(guó)產(chǎn)善釋7.5 cm×15 cm聚丙烯網(wǎng)片.觀察組圍術(shù)期全部未預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)照組術(shù)前30 min及術(shù)后3～5 d內(nèi)連續(xù)使用頭孢類(lèi)或半合成青霉素類(lèi)(皮試陽(yáng)性者使用喹諾酮類(lèi))抗菌藥物.記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第3天晨溫、切口愈合等級(jí)、住院時(shí)間等指標(biāo)，并進(jìn)行比較分析.查詢(xún)患者隨訪(fǎng)情況.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn).P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第3天晨溫、切口愈合情況、住院天數(shù)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1).

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較

3 討論

成人腹股溝疝首選治療方法為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，其中Lichtenstein法疝修補(bǔ)術(shù)被奉為經(jīng)典，因其技術(shù)難度較低，并發(fā)癥發(fā)生率低，已被全世界的疝外醫(yī)生所接受.歐洲疝指南中已將其列為治療成人腹股溝疝的首選術(shù)式［1］.因可以使用國(guó)產(chǎn)聚丙烯平片，治療成本也相對(duì)較低，近年在我院幾乎成為治療成人腹股溝疝唯一方法.目前對(duì)于有人工材料植入的無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)，是否需要使用抗菌藥，仍有爭(zhēng)議［2］.歐洲成人腹股溝疝指南(2014)1A證據(jù)水平提示:在有較高創(chuàng)口感染率(＞5%)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受開(kāi)放植入補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝時(shí)，預(yù)防性使用抗菌藥物，可以顯著地降低創(chuàng)口感染率［3］.我國(guó)成人腹股溝疝診療指南(2014)推薦對(duì)有高危因素的患者預(yù)防性使用抗菌藥物［4］.因腹股溝疝性無(wú)張力疝修補(bǔ)時(shí)需要植入不可吸收的補(bǔ)片，術(shù)后發(fā)生感染的后果相當(dāng)嚴(yán)重，甚至需要再次手術(shù)取出補(bǔ)片，不但會(huì)導(dǎo)致手術(shù)治療失敗，也給患者和家屬帶來(lái)極大的創(chuàng)傷，常常由此導(dǎo)致醫(yī)患糾紛.預(yù)防切口感染的關(guān)鍵是避免細(xì)菌污染，消除易感的危險(xiǎn)因素，如:組織嚴(yán)重?fù)p傷、血運(yùn)不佳、切口積液、血腫形成等.針對(duì)這些問(wèn)題，為降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，我們采取的相關(guān)預(yù)防措施是:①術(shù)前盡量糾正影響傷口愈合的因素，臨術(shù)前再備皮;②術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)密止血，合理使用電刀;選用聚丙烯材料補(bǔ)片，采用單股縫線(xiàn);縫合切口前用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，減少染污物及壞死組織殘留，必要時(shí)留置密閉式引流器;③術(shù)后6 h內(nèi)局部適當(dāng)加壓，預(yù)防術(shù)區(qū)積血積液，24 h后局部理療促進(jìn)愈合.腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)特別關(guān)注切口愈合情況，對(duì)于切口發(fā)紅(乙級(jí)愈合)的患者，我們常規(guī)采用局部理療+酒精紗布濕敷的方法處理.觀察組的兩例患者均采用這種方法處理，未使用抗菌藥物，效果良好，未額外增加住院天數(shù).對(duì)于已經(jīng)發(fā)生切口感染(丙級(jí)愈合)的患者，應(yīng)及時(shí)拆除部分縫線(xiàn)，敞開(kāi)引流，分泌物送細(xì)菌培養(yǎng).增加換藥頻率，換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌原則，避免造成交叉感染.同時(shí)配合局部理療，加快組織修復(fù).若伴有發(fā)熱及血象升高現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，給予敏感抗菌藥物治療，但要盡量縮短用藥療程.本研究中的2例感染患者，采用上述方法處理，3～4周后切口均二期愈合，未形成竇道，術(shù)后分別隨訪(fǎng)1年及3年，未再發(fā)生遲發(fā)感染及疝復(fù)發(fā).在衛(wèi)生部開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治以前，我院圍術(shù)期常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染.在醫(yī)院強(qiáng)力政策整治下，仍有不少醫(yī)生未改變觀念，因懼怕切口感染造成嚴(yán)重后果，對(duì)相關(guān)政策有很強(qiáng)的抵觸情緒，甚至采用“私下”使用抗菌藥物的方法，以期能預(yù)防感染.針對(duì)這種不合理現(xiàn)象，必須拿出事實(shí)證據(jù)，才能從根本上改變臨床醫(yī)生的觀念.本次研究采用回顧性的方法，以統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果證明了對(duì)于沒(méi)有高危感染因素的腹股溝疝修補(bǔ)患者，不預(yù)防性使用抗菌藥物并沒(méi)有增加切口感染發(fā)生率.這與近年國(guó)內(nèi)大多文獻(xiàn)［5-8］報(bào)道結(jié)果相符，有力地支持了我院繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)工作.而針對(duì)有高危感染因素的患者是否需要常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，呂波等［9］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為在擇期腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，并且達(dá)到預(yù)防性使用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)的患者中，不使用抗菌藥物不會(huì)增加傷口感染的發(fā)生率.包文中等［10］認(rèn)為嵌頓性腹股溝疝腸管無(wú)壞死時(shí)行一期無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)使用抗菌藥物并無(wú)必要，這些也將是我們下一步研究工作的方向.

［1］邱紅根，楊振華，楊家英，等.Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝247例回顧性分析［J］.臨床外科雜志，2013，21(2):134-135.

［2］Sanchez-Manuel FJ，Lozano-Garcia J，Seco-Gil JL.Antibiotic prophylaxis for hernia repair［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012(2):CD003769.

［3］馬頌章.歐洲新版成人腹股溝疝指南解讀［J］.臨床外科雜志，2014，22(9):631-633.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì).成人腹股溝疝診療指南(2014 年版)［J］.中華實(shí)用外科雜志，2014，34(6):484-486.

［5］黃毅捷，彭 林，石臻睿，等.腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用抗生素與否隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(6):473-475.

［6］宋 林.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝圍術(shù)期不使用抗生素的可行性分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36(6):1190-1191.

［7］楊 杰，何 彪，張俠均.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染效果的薈萃分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(19):4753-4756.

［8］黃子團(tuán)，李常明，江澤宇，等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的對(duì)比分析［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2013，7(4):369-370.

［9］呂 波，袁家天，李叔強(qiáng)，等.腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用與否的對(duì)比研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(9):1318-1319.

［10］包文中，周高潮，湯大緯，等.腹股溝嵌頓疝一期無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中不使用抗生素的臨床觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(4):293-295.