遲玉友 梅延輝燕東亮 王景田 劉少青

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 （山東濱州 256603）

隱睪扭轉(zhuǎn)2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

遲玉友 梅延輝**燕東亮 王景田 劉少青

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 （山東濱州 256603）

隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)臨床少見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診治帶來(lái)一定困難[1]。2011年1月至2014年6月我院收治2例隱睪扭轉(zhuǎn)患者，為探討該病的臨床特點(diǎn)及診治方法，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

病例報(bào)告

例1 男，40歲，已婚育，出生后左側(cè)陰囊空虛，未曾診治，因勞累后左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛不適伴惡心嘔吐16h于2011年1月10日入院。查體：痛苦面容，左側(cè)陰囊空虛，左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及約cm×4cm大小包塊，界限欠清，表面皮膚紅腫，右側(cè)陰囊睪丸及腹股溝無(wú)異常。彩超檢查提示：左側(cè)陰囊內(nèi)未探及正常睪丸回聲，左側(cè)腹股溝區(qū)可探及一小睪丸圖像約28mm×36mm，無(wú)明顯血流信號(hào)，考慮左側(cè)隱睪扭轉(zhuǎn)。入院后急癥在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)處理，左側(cè)腹股溝切口切開探查見左側(cè)睪丸位于腹股溝管內(nèi)，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)720度，睪丸已壞死發(fā)黑（圖1A1A），行左側(cè)隱睪切除+右側(cè)睪丸固定術(shù)。術(shù)后病理提示：睪丸組織壞死伴出血，結(jié)構(gòu)模糊（圖1B1B）。術(shù)后7d痊愈出院。隨訪3年無(wú)異常。

圖1 隱睪扭轉(zhuǎn)的大體及鏡下表現(xiàn)

例2 男，7歲，自幼雙側(cè)陰囊空虛，未行診治?；颊哂谝归g睡眠中突發(fā)左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛并可捫及雙側(cè)腹股溝區(qū)腫塊，伴惡心嘔吐10h于2014年6月20日入院。查體：痛苦面容，雙側(cè)陰囊空虛，右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及約2cm×2cm大小腫物無(wú)觸痛，左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及約2cm×2cm大小腫物，觸痛明顯。彩超提示；雙側(cè)陰囊未探及正常睪丸回聲，右側(cè)外環(huán)口位置可探及睪丸樣回聲約20mm×22mm大小，血運(yùn)正常，左側(cè)外環(huán)口位置可探及約18mm×22mm大小睪丸樣腫物，未見明顯血流信號(hào)，考慮雙側(cè)隱睪伴左側(cè)隱睪扭轉(zhuǎn)。入院后急癥手術(shù)探查，見左側(cè)睪丸位于左腹股溝外環(huán)口下方約2cm×2cm大小，睪丸呈暗紫色，鞘膜腔內(nèi)有少許血性積液，精索逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)360度，將睪丸復(fù)位后切開睪丸深達(dá)髓質(zhì)，觀察10min無(wú)新鮮血液滲出，行左側(cè)隱睪切除，然后右側(cè)腹股溝切口切開探查見右側(cè)睪丸位于外環(huán)口以外，形態(tài)血運(yùn)正常，行右側(cè)隱睪下降固定術(shù)。術(shù)后病理提示：左側(cè)隱睪壞死伴出血。術(shù)后7d拆線出院，目前仍在隨訪過(guò)程中。

討 論

隱睪癥是臨床較常見的先天性畸形。睪丸下降過(guò)程是一個(gè)多階段多因素參與的復(fù)雜生理過(guò)程。它是基因調(diào)控下神經(jīng)內(nèi)分泌因素和機(jī)械性解剖學(xué)因素共同作用的結(jié)果。如果睪丸下降過(guò)程中其中某一因素發(fā)生異常則可能會(huì)發(fā)生隱睪。隱睪導(dǎo)致不育，同時(shí)，隱睪發(fā)生惡性腫瘤的幾率明顯升高[2]。對(duì)于隱睪患者，一般主張盡早手術(shù)治療。部分患兒家長(zhǎng)對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致延誤診治。臨床工作中能夠見到各個(gè)年齡階段的隱睪患者。

隱睪扭轉(zhuǎn)是一種特殊類型的睪丸扭轉(zhuǎn)，在兒童隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率高于陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，較陰囊內(nèi)睪丸高21～53倍[3]，成人多見陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。隱睪扭轉(zhuǎn)分為腹內(nèi)型和腹外型2種，后者多見。隱睪扭轉(zhuǎn)發(fā)生多與以下解剖學(xué)異常有關(guān)：（1）正常時(shí)鞘膜僅包裹睪丸的前面，隱睪患者睪丸及精索完全為鞘膜所包繞，睪丸失去固定而游離度增大；（2）睪丸及附件游離于鞘膜腔中，猶如鐘中之錘，有學(xué)者認(rèn)為“鐘-錘畸形”是導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖基礎(chǔ)[4]；（3）提睪肌以螺旋狀附著于精索及睪丸上，在強(qiáng)力收縮時(shí)有明顯旋轉(zhuǎn)作用；（4）在對(duì)陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)左側(cè)扭轉(zhuǎn)多見，考慮與左側(cè)精索略長(zhǎng)有關(guān)。隱睪患者其精索較正常位置睪丸的精索相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，更導(dǎo)致高發(fā)；（5）隱睪發(fā)生惡變以后，由于睪丸重量、形態(tài)發(fā)生異常，易造成扭轉(zhuǎn)。本研究中2例患者1例為40歲、1例為7歲，因樣本量小，無(wú)法反映隱睪扭轉(zhuǎn)患者好發(fā)年齡。文獻(xiàn)報(bào)道隱睪扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)病年齡為1歲左右[2]。

隱睪扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)為：（1）首先表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛性腫塊或下腹痛伴腹股溝區(qū)疼痛性腫塊或單獨(dú)腹痛（腹內(nèi)型）。本研究中2例腹外型隱睪扭轉(zhuǎn)腹股溝區(qū)疼痛性腫塊表現(xiàn)典型。（2）患側(cè)陰囊空虛。（3）伴或不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀[5]。（4）兒童患者可表現(xiàn)為難以安撫的哭鬧、拒絕吃奶。查體時(shí)腹外型表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊、壓痛明顯，患側(cè)陰囊空虛。部分患者可有表面皮膚紅腫，腹內(nèi)型可有病變側(cè)腹部壓痛表現(xiàn)。隱睪扭轉(zhuǎn)患者行血常規(guī)檢查可有白細(xì)胞升高。彩超檢查既可明確隱睪大小、位置，又能顯示隱睪血流情況，是目前隱睪扭轉(zhuǎn)的首選檢查。彩超檢查提示：隱睪相對(duì)腫大，急性期睪丸內(nèi)部回聲常正?；蜉p度減低，回聲分布尚均勻，一旦內(nèi)部回聲減低時(shí)伴有明顯的非均質(zhì)性改變?nèi)缂?xì)網(wǎng)狀或小蜂窩狀密度，提示睪丸組織壞死。CDFI：睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)血流或較健側(cè)明顯減少[6]。在行彩超檢查時(shí)需注意：中央血流灌注是睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別診斷的可靠參數(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)其中央血流消失，但是由于側(cè)支循環(huán)的存在，外周血流仍可存在。也有文獻(xiàn)[7]報(bào)道彩色多普勒超聲對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)及隱睪扭轉(zhuǎn)也可能造成誤診，且多為假陰性，原因與睪丸（隱睪）不完全扭轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)的早期睪丸（隱睪）體積小等有關(guān)。因此，隱睪扭轉(zhuǎn)的診斷不應(yīng)完全依賴彩超檢查，對(duì)于高度懷疑扭轉(zhuǎn)者應(yīng)及早手術(shù)探查[8]。另外，放射性核素顯像與核磁共振檢查也可用于隱睪扭轉(zhuǎn)的診斷，但是它們價(jià)格昂貴、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在廣泛應(yīng)用中存在一定的局限性。隱睪扭轉(zhuǎn)臨床上需與腹股溝斜疝嵌頓、腹股溝淋巴結(jié)炎、闌尾炎相鑒別。詳細(xì)全面的病史、查體及彩超檢查多能排除。

對(duì)于彩超診斷為隱睪或臨床高度懷疑隱睪扭轉(zhuǎn)的病例，需盡早手術(shù)探查。睪丸（隱睪）扭轉(zhuǎn)發(fā)生后5h內(nèi)復(fù)位者睪丸挽救率為83%，超過(guò)10h睪丸挽救率只有20%。手術(shù)中的關(guān)鍵問(wèn)題是對(duì)于睪丸生機(jī)的判斷，以決定睪丸的切除或保留。以往通過(guò)觀察復(fù)位后或復(fù)位加溫鹽水濕敷后睪丸的顏色判斷睪丸生機(jī)，隨意性較大，缺乏客觀性。Arda等[9]2001年報(bào)道了采用切開睪丸深達(dá)髓質(zhì)觀察創(chuàng)面動(dòng)脈血滲出時(shí)間的判斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：立即出現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：10min內(nèi)出現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：10min內(nèi)不出現(xiàn)滲血。對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)予以保留，對(duì)于Ⅲ級(jí)予以切除。此標(biāo)準(zhǔn)為睪丸活力的判斷提供了更加明確可靠的依據(jù)。術(shù)中如果確定隱睪已經(jīng)壞死，則應(yīng)果斷行隱睪切除術(shù)，以免因自身免疫或缺血再灌注損傷導(dǎo)致健側(cè)生精功能受損。如證實(shí)隱睪活力正常，則行隱睪下降固定術(shù)。本研究中例2即采用這種方式判斷睪丸活力，我們認(rèn)為此種方式實(shí)用性強(qiáng)，值得推廣。對(duì)于健側(cè)睪丸是否行預(yù)防性固定觀點(diǎn)不一[10]。一般認(rèn)為，睪丸解剖異常多為雙側(cè)性，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性固定健側(cè)睪丸[11]，部分學(xué)者認(rèn)為健側(cè)睪丸預(yù)防性固定對(duì)健側(cè)睪丸有一定損害，不主張對(duì)健側(cè)睪丸預(yù)防性固定。查閱以前資料，有一側(cè)隱睪切除術(shù)后，健側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)報(bào)道，因此我們主張健側(cè)睪丸預(yù)防性固定（如對(duì)側(cè)隱睪則行隱睪下降固定術(shù)）?；紓?cè)睪丸切除術(shù)后的處理，有外文文獻(xiàn)[2]報(bào)道睪丸切除后應(yīng)用硅膠假體填充患側(cè)陰囊以減少患者社會(huì)心理壓力，國(guó)內(nèi)這方面報(bào)道較少。有關(guān)假體填充的利弊有待進(jìn)一步研究論證。隱睪扭轉(zhuǎn)后發(fā)生的損傷，一方面是缺血本身造成的非特異性損傷，這主要是對(duì)患側(cè)睪丸的損傷；二是睪丸再灌注損傷，扭轉(zhuǎn)側(cè)和對(duì)側(cè)睪丸均發(fā)生損傷。Akcora等[12]報(bào)道：在大鼠睪丸扭轉(zhuǎn)模型中逐漸復(fù)位恢復(fù)睪丸血流較快速恢復(fù)睪丸血流者的再灌注損傷顯著減少。這提示急診手術(shù)中保留睪丸患者逐步復(fù)位較快速?gòu)?fù)位更有利于減少睪丸損傷，但最佳血流恢復(fù)時(shí)間和長(zhǎng)期效果尚未見報(bào)道。

臨床上導(dǎo)致隱睪扭轉(zhuǎn)復(fù)位成功率低的主要原因一方面為患兒家長(zhǎng)對(duì)隱睪認(rèn)識(shí)不足或出于羞澀，未及時(shí)治療隱睪；另一方面為醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足或查體

不全面。為減少臨床誤診誤治，盡量提高扭轉(zhuǎn)睪丸的存活率。我們建議如下：（1）普及醫(yī)學(xué)常識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)和治療隱睪是預(yù)防隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)的最有效措施；（2）對(duì)于腹股溝區(qū)包塊疼痛或下腹痛的男性患者以及無(wú)明確誘因哭鬧不止的男性嬰幼兒要注意全面查體，了解有無(wú)隱睪或隱睪扭轉(zhuǎn)；（3）隱睪側(cè)局部或腹痛要及時(shí)行彩超檢查；（4）懷疑或確診隱睪扭轉(zhuǎn)應(yīng)盡早手術(shù)探查。

關(guān)鍵詞隱睪; 精索扭轉(zhuǎn)/外科學(xué)

參 考 文 獻(xiàn)

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（2014-12-08收稿）

·研究簡(jiǎn)報(bào)·

**通訊作者, E-mail: meiyanhui1981@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.013中圖分類號(hào) R 697.24

*基金項(xiàng)目資助: 濱州醫(yī)學(xué)院科技計(jì)劃項(xiàng)目（BY2014KJ38）